Myocardite : l'attitude reste pragmatique !
Résumé
Présentation de cas
Un jeune patient de 35 ans d'origine africaine, suivi pour une obésité morbide et une hypercholestérolémie, consulte son médecin de famille au troisième jour d'un état fébrile associé à une asthénie marquée et à des myalgies diffuses. La consultation est motivée par l'apparition depuis 24 heures de douleurs rétrosternales intermittentes, accompagnées d'une dyspnée de stade II (NYHA) et de palpitations. A l'examen clinique, le patient, dont l'état général est conservé, est subfébrile à 37,8°C. La TA est mesurée à 110/80 mmHg et le pouls est à 105/min, régulier. L'auscultation cardiaque est décrite comme normale. Il est tachypnéique à 25/min et l'auscultation pulmonaire révèle des râles crépitants aux tiers inférieurs des deux plages pulmonaires. Le reste de l'examen est non contributif. L'ECG révèle des sus-décalages de 2 mm du segment ST dans toutes les dérivations. Sur le plan paraclinique, les examens de laboratoire révèlent une leucocytose à 15 000 G/l avec une déviation gauche et une élévation de CPK à 1000 UI/l et des CK-MB à 110 UI/l. Le patient est hospitalisé après avoir reçu 250 mg d'aspirine per os et 0,8 mg de nitroglycérine sublinguale. Face à ce tableau clinique évocateur d'un syndrome coronarien aigu, une coronarographie pratiquée en urgence montre que les artères coronaires sont sans lésion significative, mais qu'il existe une hypokinésie diffuse à la ventriculographie. La fraction d'éjection du ventricule gauche est estimée à 40% par une échocardiographie (fig. 1). L'examen clinique confirme des râles crépitants aux deux plages pulmonaires mais révèle l'apparition d'un frottement péricardique intermittent. Sur le plan paraclinique, la troponine I est à 0,8 mg/l. Le diagnostic de myo-péricardite est alors retenu et le patient est transféré en milieu de soins intensifs pour une surveillance rythmique et hémodynamique. Hormis un bref passage en fibrillation auriculaire spontanément résolutif, l'évolution est rapidement favorable sous un traitement combinant un inhibiteur de l'enzyme de conversion, des doses modérées de diurétiques de l'anse, et 1000 mg d'acide acétylsalicylique 3 x/j, permettant son transfert à 48 heures dans une unité équipée d'une télémétrie. Une échographie cardiaque pratiquée au 5e jour, soit une semaine après le début des symptômes, montre la disparition des troubles diffus de contractilité préalablement décrits et une normalisation de la fonction ventriculaire gauche. Le patient rentre à domicile au 10e jour, asymptomatique. Dans les recherches étiologiques, les sérologies virales (Coxsackie, Echovirus, EBV, CMV, VIH 1 et 2), les hémocultures et le bilan immunologique de base (facteur antinucléaire, facteur rhumatoïde et immunoélectrophorèse) sont restés négatifs. L'évolution ultérieure contrôlée par le médecin traitant est favorable après trois mois, et le patient a retrouvé son mode de vie antérieur.
Epidémiologie
Du fait de l'extraordinaire hétérogénéité de ses manifestations cliniques, l'épidémiologie de la myocardite reste mal définie.1,2 Des données anciennes suggèrent qu'une atteinte myocardique pourrait compliquer près de 5% des cas d'infection à Coxsackie virus.3 Une telle atteinte peut être mise en évidence chez 5% à 8% des patients souffrant d'une infection à VIH.4,5 Une myocardite est retrouvée dans 1-9% des autopsies de routine, mais jusqu'à 20% des cas dans une série de sujets de moins de 40 ans décédés de mort subite.6-8 Dans un collectif de plus de 600 000 conscrits âgés en moyenne de 20 ans sur une période de deux décennies, il a été rapporté que l'incidence de myocardites diagnostiquées sur la base de douleurs thoraciques associées à un syndrome inflammatoire était de 0,17 pour 1000 hommes/
années.9
Il existe par ailleurs une relation entre la survenue d'une myocardite et le développement ultérieur d'une cardiomyopathie dilatée. L'épisode initial de myocardite est souvent méconnu et il ne ressort habituellement pas de l'anamnèse lors de la survenue de signes d'insuffisance cardiaque, des semaines ou des mois plus tard. Des biopsies systématiques ont montré qu'une myocardite était présente chez près de 10% des patients présentant une cardiomyopathie dilatée d'origine indéterminée. L'utilisation de techniques d'hybridation in situ ou de la PCR a permis de démontrer la présence de génome viral dans 25% à 50% des cas.9-11
Présentation clinique
L'expression clinique d'une myocardite aiguë s'étend de l'absence complète de symptômes en cas d'atteinte myocardique focale, à une décompensation cardiaque globale pouvant rapidement évoluer vers un choc cardiogénique réfractaire lors de myocardite fulminante. Elle peut mimer un syndrome coronarien aigu et une mort subite peut survenir à n'importe quel stade de la maladie.12,13 Un état grippal, une infection des voies respiratoires supérieures, ou une gastro-entérite, sont toutefois retrouvées anamnestiquement au cours du mois précédant les manifestations cardiaques dans 40% à 90% des cas (tableau 1).14
Les plaintes du patient associent habituellement un état fébrile, une asthénie, des myalgies diffuses et des douleurs précordiales. Une dyspnée progressive et des palpitations sont parfois signalées.15 La douleur précordiale peut évoquer un syndrome coronarien aigu ou une péricardite. Il existe souvent une tachycardie exagérée par rapport à l'importance de l'état fébrile, mais il n'y a toutefois pas de corrélation entre son importance et le degré de dysfonction cardiaque.16
Un examen clinique soigneux doit permettre de mettre en évidence d'éventuels signes d'insuffisance cardiaque et la recherche d'éléments évocateurs d'une affection sous-jacente infectieuse ou non. L'atteinte myocardique, qui est habituellement diffuse, explique que les signes de dysfonction gauche puissent être en partie masqués par l'existence d'une dysfonction droite associée. A l'auscultation, le premier bruit cardiaque est souvent faiblement audible, un galop protodiastolique et un souffle systolique apical d'intensité moyenne traduisent la présence d'une dysfonction ventriculaire gauche.
Les anomalies de l'électrocardiogramme sont souvent transitoires et atypiques. Elles peuvent évoquer une ischémie transmurale ou une péricardite, mais ce sont le plus souvent des modifications non spécifiques du segment ST ou de l'onde T. Des ondes Q pathologiques ont également été observées. Les tachyarythmies (tachycardie sinusale, fibrillation auriculaire, tachycardie ventriculaire) sont fréquentes.17 Des troubles de conduction, notamment un bloc de branche gauche, ont été décrits chez plus de 20% des patients.18 Des épisodes de bloc atrio-ventriculaire souvent transitoires ont également été rapportés.2
La radiographie du thorax peut révéler une cardiomégalie ou des épanchement pleuraux, mais elle est souvent rigoureusement normale.
Sur le plan paraclinique, il existe souvent une leucocytose associée à une élévation de la VS et de la CRP, traduisant l'existence d'une inflammation systémique. Une éventuelle éosinophilie permet de suspecter une composante allergique dans la pathogenèse de la myocardite.19 L'élévation des enzymes d'origine myocardique (CK-MB et troponines T et I) permettent de diagnostiquer une éventuelle nécrose, qui est généralement limitée, mais dont la cinétique montre volontiers la persistance du phénomène durant la première semaine de la maladie.20,21
Le rendement des examens microbiologiques est généralement décevant. L'identification de virus dans les cultures de selles, de frottis de la gorge, du sang, du myocarde ou du liquide péricardique, permet parfois de confirmer le diagnostic de myocardite virale, qui en reste l'étiologie principale. L'apparition d'IgM spécifiques ou l'augmentation au moins de 4 fois des titres d'IgG ne surviennent souvent qu'après la régression des manifestations cliniques et leur utilité est limitée dans l'évaluation initiale d'un épisode clinique.22,23 Le dépistage d'une infection à VIH devrait toutefois être systématiquement effectué chez les patients, car un traitement antirétroviral précoce peut permettre de préserver la fonction cardiaque.24
Un bilan immunologique complet à la recherche d'une collagénose doit être réservé au cas où une telle étiologie est suspectée sur la base de l'anamnèse et de l'examen clinique, ou dans le cadre du bilan d'une cardiomyopathie dilatée qui reste d'origine indéterminée, après avoir exclu une cardiopathie ischémique, hypertensive, toxique ou valvulaire.1 Les auto-anticorps contre divers éléments myocardiques (antimitochondrie, antiprotéines contractiles, antirécepteurs bêta-adrénergiques) n'apparaissent que tardivement et restent peu spécifiques.25
Parmi les techniques d'imagerie, l'échocardiographie s'est imposée comme l'examen de choix dans la détection des dysfonctions cardiaques associées aux myocardites. L'examen transthoracique est souvent suffisant pour démontrer les troubles de contractilité, qui sont habituellement diffus. L'analyse digitale, qui est encore peu répandue, pourrait être utile pour la détermination du degré d'inflammation myocardique.26,27 Lorsqu'elle est réalisable, la scintigraphie isotopique après administration de gallium-67 ou d'anticorps antimyosine marqués à l'indium-111, qui ont la capacité de se lier aux cellules inflammatoires qui infiltrent le myocarde, est un examen sensible et spécifique qui permet de distinguer un infarctus d'une myocardite.28,29 L'IRM cardiaque est en cours d'évaluation.30
Diagnostic
Le diagnostic présomptif de myocardite repose sur la base d'une combinaison d'éléments cliniques et du résultat des examens paracliniques qui ont été discutés ci-dessus.
Le diagnostic définitif de myocardite ne peut être posé que par la démonstration d'une atteinte histologique du muscle cardiaque.9 La grande variabilité des résultats a conduit à une standardisation de ces critères (critères de Dallas) à la fin des années quatre-vingt (tableau 2).31 Par rapport aux données d'autopsie, leur sensibilité et leur spécificité ne sont cependant que de 63% et 79% respectivement, et une large série a révélé que moins de 10% de patients présentant une myocardite clinique en présentaient les critères histologiques.32,33 Habituellement réalisée sous radioscopie par voie transjugulaire au niveau du ventricule droit, la biopsie myocardique est un geste grevé de peu de complications lorsqu'elle est réalisée par des équipes expérimentées. Cet examen, qui peut permettre de poser un diagnostic spécifique tel qu'une toxoplasmose, une maladie de Lyme, une trichinose, ou même une maladie systémique telle qu'une collagénose, fait partie de la démarche diagnostique dans les cas d'atteinte sévère ou chronique.34
Etiologie
L'étiologie des myocardites est extrêmement variée, mais il est admis que la plupart sont d'origine infectieuse (tableau 3). Dans les pays occidentaux, les entérovirus et, notamment, les virus Coxsackie de type B sont les micro-organismes les plus fréquents.35-37 En Amérique du Sud, les myocardites sont souvent dues à la maladie de Chagas dont l'agent est Trypanosoma cruzi.38
Pathogénie
Plusieurs mécanismes distincts ont été impliqués dans la pathogénie des myocardites.1,2 Dans la plupart des cas, toutefois, l'inflammation est induite par la présence d'un agent infectieux ou toxique. Les modèles expérimentaux ont permis de démontrer que l'effet cytotoxique sur les myocytes pouvait être soit directement dû à l'agent viral lui-même, soit à l'action de radicaux libres et aux changements de la microvascularisation induits par la libération locale de grandes quantités de cytokines (TNF-alpha, interleukine 1) par les cellules effectrices de la réaction inflammatoire. L'induction d'une apoptose anormale a également été évoquée.
Passé la phase aiguë, le processus inflammatoire et la nécrose qui l'accompagne peuvent se prolonger plusieurs mois au-delà de la fin de la phase de réplication virale, qui ne dure que quelques semaines. L'inflammation est alors caractérisée par une prédominance de lymphocytes T et de macrophages activés ainsi que par une expression augmentée des molécules d'adhésion et du complexe majeur d'histocompatibilité.33 Ces éléments indiquent qu'un processus immunologique ou auto-immun joue un rôle central dans la pathogenèse de la myocardite subaiguë et chronique. Ils expliquent également la présence d'autoanticorps, déjà évoquée ci-dessus, dans 10% à 25% des cardiomyopathies dilatées.39
Une réponse immunitaire initiale adéquate permet de diminuer et d'éliminer plus rapidement la charge virale, dont le pic se situe habituellement autour du 4e jour, et explique qu'une rémission complète soit observée dans la plus grande partie des cas.9
Lorsque la myocardite devient chronique, le «remodeling» cardiaque est caractérisé par une réaction fibreuse, qui favorise l'installation d'une insuffisance cardiaque consécutive à la dilatation des cavités.40
Stratégie thérapeutique
Le traitement standard de la myocardite combine des mesures symptomatiques, visant le soutien de la fonction myocardique et le traitement des complications, éventuellement celui d'une étiologie spécifique (tableau 4).
Face à une myocardite, une hospitalisation initiale dans une unité disposant de possibilités de surveillance rythmique et hémodynamique, ou de télémétrie en fonction de la gravité du tableau clinique du patient, est indiquée.
Traitement symptomatique
Parmi les mesures non spécifiques, le repos et la limitation des activités physiques pendant la période aiguë (deux semaines) font partie intégrante du traitement.12,22 Une convalescence peut être conseillée aux patients, et l'activité sportive ou les efforts physiques intenses doivent être limités jusqu'à la normalisation de la fonction cardiaque et la démonstration de l'absence d'arythmies significatives au cours du monitoring ambulatoire.41 Les substances qui peuvent potentiellement aggraver la fonction cardiaque (alcool, cocaïne, amphétamines) doivent être évitées.42
L'oxygénothérapie est indiquée chez les patients hypoxémiques et chez ceux dont la fonction ventriculaire gauche est altérée. La correction d'une éventuelle anémie permet également d'améliorer l'oxygénation tissulaire. Le nombre de médicaments doit être réduit au strict minimum, afin de diminuer les risques de survenue d'une myocardite allergique.
Les principes du traitement conventionnel de l'insuffisance cardiaque s'appliquent aux patients souffrant d'une myocardite. Ils reposent d'abord sur une diminution de la postcharge par administration d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC). Ce traitement vasodilatateur doit être précoce pour influencer le remodeling du myocarde. Les diurétiques de l'anse, qui agissent par diminution des pressions de remplissage ventriculaires, doivent cependant être utilisés avec prudence, car une diminution trop importante de la volémie peut conduire à une aggravation du bas débit secondaire à la dysfonction ventriculaire gauche.43 L'usage de digitale doit être parcimonieux, car en dépit de son effet favorable sur les symptômes cliniques d'insuffisance cardiaque, son effet pro-arythmogène augmente la mortalité dans un modèle animal.44 L'administration de vasodilatateurs nitrés (nitroglycérine, nitroprussiate de sodium) peut également améliorer les pressions de remplissage élevées. Contrairement aux IEC, leur utilisation est toutefois sans effet sur les mécanismes neuro-humoraux. L'augmentation importante de la capacitance veineuse sous nitroglycérine peut aggraver la réduction de la précharge du ventricule droit consécutive aux diurétiques et peut précipiter l'installation parfois brutale d'un bas débit. Face à une dysfonction systolique sévère, et malgré l'augmentation de la consommation d'oxygène qu'ils induisent au niveau myocardique, l'administration de catécholamines (dobutamine) est parfois impérative.
La présence d'arythmies ventriculaires peut imposer la nécessité d'un traitement antiarythmique. L'amiodarone est alors un médicament de choix. Parallèlement aux effets cliniques bénéfiques bien démontrés sur les troubles du rythme ventriculaire dans le cadre de cardiopathie ischémique, une étude récente a démontré un effet bénéfique potentiel supplémentaire par inhibition du TNF-alpha et de l'IL-6.45 Chez les patients cliniquement stables, de petites doses de bêta-bloquants peuvent être introduites. Les risques thromboemboliques liés à la présence d'une fibrillation auriculaire ou de thrombi intracardiaques imposent une anticoagulation thérapeutique, qui comporte toutefois le risque d'épanchement péricardique hémorragique en cas de péricardite associée.
La transplantation reste la solution ultime en cas d'évolution défavorable, mais elle doit être évitée dans la mesure du possible en phase aiguë, en raison d'une mortalité plus importante que chez les autres types de patients et du fait qu'un certain nombre de myocardites auto-immunes (notamment la myocardite à cellules géantes) peuvent récidiver sur le greffon.46,47 Au vu du potentiel de récupération généralement bon des dysfonctions ventriculaires associées aux myocardites virales aiguës, des données récentes suggèrent que l'installation rapide d'un support mécanique du ventricule gauche, combiné ou non à une oxygénation extracorporelle, pourrait être une alternative à la transplantation chez les patients atteints d'une myocardite fulminante.1
Traitements spécifiques
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui sont bénéfiques sur le plan symptomatique, se sont révélés délétères dans les modèles expérimentaux. En l'absence d'études contrôlées, ils ne sont pas recommandés dans le traitement des myocardites.48
Malgré de nombreuses tentatives au cours d'essais randomisés, l'immunomodulation par administration d'immunoglobulines, ou de doses modérées de prednisone seule, ou associé à la ciclosporine ou à l'azathioprine, ne s'est globalement pas avérée efficace.49-51 L'immunosuppression est par contre utile chez les patients souffrant d'une myocardite auto-immune. Elle est globalement efficace chez les patients souffrant d'une myocardite à cellules géantes et probablement aussi chez ceux souffrant d'une myocardite péripartum.52 Plusieurs auteurs ont récemment rapporté des cas de myocardites virales évoluant favorablement sous traitement antiviral spécifique.53,54 L'étude ESETCID (The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease), actuellement en cours, randomise les patients souffrant d'une myocardite virale à recevoir un traitement antiviral (immunoglobuline, interféron-alpha ou placebo) et ceux présentant une myocardite auto-immune à recevoir un traitement immunosuppresseur (prednisone et azathioprine ou placebo).55 Les résultats de cette étude apporteront certainement des éléments de réponse utiles pour le développement de nouvelles recommandations thérapeutiques.
Conclusions
Reconnue depuis presque deux cents ans, la myocardite reste une affection hétérogène au cours clinique imprévisible. Les recherches étiologiques sont souvent décevantes et le diagnostic d'une grande partie d'entre elles reste clinique et présomptif. L'évolution est spontanément favorable dans la majorité des cas. Le développement de méthodes diagnostiques plus précises permettant la distinction précoce entre une étiologie virale, qui reste prédominante, ou auto-immune, permettra probablement de définir des sous-groupes de patients pour lesquels un traitement étiologique spécifique pourrait être utile. Le traitement des autres formes repose actuellement essentiellement sur le traitement symptomatique de la dysfonction cardiaque et des complications rythmiques associées. En l'absence de recommandations précises fondées sur des faits démontrés dans la littérature, leur prise en charge demeure essentiellement pragmatique. Les études actuellement en cours devraient permettre d'apporter des éléments de réponse au cours des prochaines années.
W
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