«Philosophie de la médecine» de Ph. Meyer. 458 pages, Grasset, octobre 2000.ISBN 2-246-58621-6.Physiologiste de renom (sa Physiologie Humaine fit référence dans le monde francophone), Philippe Meyer a consacré depuis une dizaine d'années plusieurs ouvrages à la philosophie et à l'histoire de la médecine dont il est chargé de l'enseignement à la Faculté de médecine Necker (Paris V). Son dernier livre, Philosophie de la médecine, est articulé en trois parties qui étudient successivement l'avènement du matérialisme dans les sciences du vivant («Une histoire philosophique du vivant»), le problème de la conscience à la lumière des neurosciences qui dérivent de ce matérialisme («Un cerveau sans âme»), et enfin, l'articulation de ce matérialisme avec l'éthique. La certitude au fondement de sa pensée est «...celle d'une matérialité organique exclusive, ce qui implique [...] de réduire au niveau moléculaire la connaissance du vivant et sa réparation» (p. 297).Histoire du matérialisme biologiqueDans sa première partie historique, l'auteur rappelle les étapes qui ont amené à l'abandon du vitalisme sous toutes ses formes. Il nous conduit des présocratiques à la biologie contemporaine dont il expose les grandes lignes. Le point de vue est clairement positiviste : la philosophie doit se contenter de comprendre les faits scientifiques et établir comme point d'ancrage de sa réflexion la matérialité organique qu'ils nous révèlent, y compris lorsqu'il s'agit d'éthique ou d'esthétique. De son point de vue, l'histoire de la philosophie du vivant est celle d'une succession d'erreurs à corriger. Il distribue les points : «les Asclépiades [...] ont raté le réalisme auquel ils aspiraient» (p. 83), «Leibniz va-t-il mieux faire ? La réponse est négative parce que la sémantique de son époque ne peut se défaire, par absence de connaissance scientifique, des bons vieux concepts d'esprit et de matière» (p. 67). Le dernier chapitre de cette partie, intitulé, «maîtrises de chaos» discute brièvement la «physiologie du chaos». L'exposé des phénomènes chaotiques en physiologie reste succinct, toutefois il mentionne une étude (dont la référence manque) qui suggère que la disparition du chaos physiologique serait le signe de la maladie : «l'idée simple que la maladie implique une perturbation de l'ordre est complètement fausse». Malheureusement, on ne trouvera rien de plus sur ce thème intriguant et stimulant dans le reste de l'ouvrage.Philosophie de la conscienceLa deuxième partie examine les conséquences du matérialisme dans la compréhension du cerveau. Les neurosciences modernes ont rendu caduc le dualisme et, pour Philippe Meyer, la conscience est «un phénomène biologique comme un autre», qu'il s'emploie à illustrer par différents modèles contemporains, tant neurobiologiques, que tirés des neurophilosophes (principalement Churchland et Changeux). Il rejette les hypothèses de Popper et Eccles,1 comme les objections de Nagel qui insiste sur l'incommunicabilité du caractère subjectif de l'expérience, résumé dans sa question fameuse : «what is it like to be a bat ?».2 Etonnament, il ignore le récent débat entre Changeux et Ricœur, où le philosophe montre au neurobiologiste ce qui est perdu dans la modélisation, à savoir la compréhension que j'ai de moi-même, de ma place dans le monde, des autres. Ricœur y insiste sur le fait que «la construction du psychique que vous présupposez procède d'un démantèlement et d'un appauvrissement de l'expérience humaine qui seuls lui permettent de se constituer en un objet scientifique en corrélation avec votre objet».3Le chapitre suivant expose les bases de la diversité humaine qui tient en bonne part aux polymorphismes de toutes sortes du génome humain, HLA entre autres. Le concept de maladie ou d'état pathologique est à nouveau brièvement abordé, cette fois sous l'angle de la variabilité statistique de la manifestation des phénomènes morbides. Il critique la position de Canguilhem selon laquelle «le pathologique n'est pas une variation quantitative de normes» (p. 202). Pour Meyer, la définition de la maladie tient bien à un écart statistique, tout en insistant sur la capacité constitutive du vivant à se diversifier, qui rend floue la distinction entre normal et pathologique. La variabilité biologique combinée au remodelage neuronal imposé par les éléments épigénétiques est selon Meyer la base de la richesse et de l'unicité de la personne. Il utilise un terme emprunté à J. Hamburger, la «somptuosité humaine» pour désigner à la fois la richesse des productions de l'esprit humain, son impénétrabilité ultime (p. 247) et le fondement de sa valeur individuelle. L'abus du terme «somptueux» et de ses dérivés est récurrent dans l'ouvrage, comme pour éviter ce mot obscène : «transcendance». Meyer conclut la partie consacrée au cerveau par un exposé épistémologique («les palinodies de la science») et une discussion du libre arbitre. Il est difficile de saisir sa position épistémologique : d'une part, il affirme que, malgré sa complexité extrême, la réalité biologique est accessible à un savoir total ; d'autre part, il semble s'accommoder des critiques de Feyerabend qui conçoit la science comme phénomène historique, comme discours mythique. Ailleurs, il cite Comte-Sponville : «il n'y a pas de vérité scientifique ; il n'y a que des connaissances scientifiques, qui sont toutes relatives et historiques» (p. 38). Au sujet de la liberté, Meyer conclut qu'elle ne peut être qu'une illusion compte tenu du déterminisme à l'œuvre dans le cerveau de l'homme, mais qu'elle reste «une illusion nécessaire pour remédier à la tragédie matérialiste et pour tolérer le surprenant et capricieux polymorphisme du vivant» (p. 263).Ethique et scienceC'est sur cette base que s'édifie la dernière partie de l'ouvrage intitulée «éthique et science». Pour Meyer, l'éthique doit trouver son fondement dans la connaissance scientifique et non dans les tentatives de justifications philosophiques, qualifiées de «croyances invérifiables issues de notre histoire métaphysique». Il établit la «responsabilité morale» comme l'élément cardinal de son éthique car «la responsabilité médicale [...] apparaît [...] comme une vertu archaïque, inhérente à la finalité de la médecine qui consiste en la prise en charge d'un homme diminué avec la volonté de rétablir son intégrité, mais il est vrai que les progrès techniques de la médecine contemporaine la situent au cœur de l'éthique médicale» (p. 273). La responsabilité découle de l'exigence du savoir médical et du respect pour l'individu unique que nous révèle la science. L'affaire du sang contaminé est discutée brièvement et interprétée tour à tour comme le fruit de l'irresponsabilité des médecins et de leur aveuglement. Il nous dispense d'une discussion du principe de précaution et il n'aborde pas les aspects politiques et juridiques. Dans ce même chapitre, Meyer revient au problème de l'âme et du corps dans le contexte de la maladie. Il affirme (p. 293) que «la pathologie n'est autre qu'un désordre moléculaire bruyant de la combinatoire organique, la médecine vise à le reconnaître, et le traitement à le réparer».Ce n'est qu'après avoir posé la responsabilité comme pierre de touche de l'éthique que l'auteur aborde les origines historiques de celle-ci. Il cite largement Aristote, St-Augustin, Descartes, Rousseau, Kant puis saute à «l'éthique neuronale» qui veut décrire scientifiquement les déterminants naturels de la disposition à l'éthique chez l'homme. Les moralistes postérieurs à Kant, les utilitaristes en particulier, n'ont droit qu'à une allusion au passage. Dans les chapitres suivants, il critique la référence à un ordre naturel (chez Jonas entre autres) pour justifier les choix moraux : «l'ordre naturel ne peut donc être considéré que comme le produit d'une conceptualisation infondée, une illusion [...]» (p. 362) ; il ne prend cependant pas la peine de montrer en quoi l'éthique neuronale de Changeux ou la sociobiologie ne seraient pas aussi des références à la nature, approchée selon un autre mode. Il conclut en se réclamant à la fois du relativisme culturel, du pragmatisme (qui n'aura pas eu les honneurs d'un exposé formel) et de la suggestion du sentiment pour atteindre ce qu'il nomme une «éthique de somptuosité».La douleur et la mort font l'objet de deux brefs chapitres, le premier rappelant les bases neurophysiologiques de la douleur, le deuxième du problème de l'euthanasie et de la mort cérébrale. L'ouvrage se termine par une postface où l'auteur affirme que «la philosophie de la médecine contemporaine a ainsi donné d'importantes indications scientifiques concernant l'origine, la constitution et les fonctions de la matière vivante, qui ont encore accru la virtualité du spirituel et, fait essentiel, l'ont rendu véritablement superflu» (p. 402). On mentionnera encore une annexe intitulée «un aperçu synthétique de la médecine contemporaine», essentiellement constituée de redites.Un parcours sinueuxLa lecture de l'ouvrage n'est pas aisée. La difficulté tient principalement à saisir la conduite de la pensée : retours en arrière, digressions biologiques interrompant l'exposé, citations dont on comprend mal quelle position l'auteur adopte à leur propos. Le jargon n'est pas évité malgré «le langage [...] dépouillé de tout hermétisme technique» recommandé à la coopération philosophico-scientifique (p. 37). Ainsi à propos du chaos : «l'application d'analyse spectrale, de calculs de dimension fractale, ou d'exposants de Lyapounov, permet de résoudre le chaos, phénomène non linéaire, en une série de déterminismes physico-chimiques traditionnels». Le ton est souvent condescendant pour toute proposition philosophique qui ne relève pas du naturalisme de l'auteur. Ce qui ne l'empêche pas d'accumuler des imprécisions peu scientifiques : William James et Max Weber écrivant respectivement cinq et trente ans après leur mort (à moins qu'il n'anticipe la médecine du futur...), l'existence de juifs amish, pour ne pas parler de l'attribution à un rétrovirus de la cause commune du cancer du nasopharynx et de la mâchoire (si Meyer ne pense pas à EBV, qui n'a rien d'un rétrovirus, j'avoue ne pas voir à quoi il fait allusion).La critique principale de l'ouvrage pourrait s'adresser d'abord à son naturalisme, si la critique du naturalisme n'avait déjà été maintes fois faite. On se bornera à souligner l'impuissance d'un tel discours, au moins dans sa version meyerienne, à fonder une morale et à se comprendre lui-même : pourquoi l'homme se décide-t-il à comprendre scientifiquement le réel ? On ne voit pas non plus ce qui dans l'affirmation de l'unicité biologique de l'homme garantit sa valeur à moins qu'on ne le considère au même titre qu'un timbre de collection. A l'évidence, la science ne peut comprendre ou démontrer l'impératif catégorique kantien : celui-ci ne peut relever d'une enquête naturaliste, il est du ressort d'un domaine qui est lui-même à la source du discours scientifique ; on ne peut pas en faire un objet d'observation scientifique. Il en va de même de la liberté qu'il n'arrive pas à penser et de l'esprit qu'il finit par évacuer. Parti pour comprendre les déterminants biologiques du cerveau, l'homme de science ne peut y trouver que les présupposés de son approche, et sa compétence cesse dès qu'il quitte le terrain de ce qui produit la pensée, le cerveau, sa condition nécessaire, pour comprendre ce qui est visé par cette pensée. On appliquerait volontiers à Meyer la critique de Hegel adressée à Gall : parti pour comprendre l'esprit, il n'y trouve qu'un os.Des occasions manquéesMais plus décevant encore est l'échec de ce texte, malgré la promesse de son titre, à penser la médecine, je veux dire celle du malade et du médecin, celle dont nous faisons l'expérience tous les jours. L'approche du vivant comme matérialité a beau être la source des progrès inouïs de la médecine scientifique, elle ne la résume aucunement. La dimension anthropologique, sociale, économique et politique de la médecine n'est simplement pas abordée au cours de ces pages, pour ne pas parler de la rencontre du malade avec son thérapeute, expérience qui présuppose une asymétrie des savoirs qu'il faut pourvoir penser au-delà de la simple épistémologie de ces discours. La discussion de l'evidence-based medicine dans sa dimension humaine aurait mérité largement plus que le paragraphe qui lui est consacré. En effet, réconcilier d'une part ce que me permet de savoir le discours scientifique de l'individu statistique, de «L'Homme probable» dont parle Bouveresse à propos de Musil,4 et d'autre part cet individu qui me fait face, c'est là l'un des grands défis de la pratique médicale.On regrettera aussi les nombreuses occasions philosophiques manquées. Ainsi, bien que l'ouvrage s'ouvre par une épigraphe extraite d'un commentaire de la correspondance entre Kurt Goldstein et Ernst Cassirer, ces deux penseurs majeurs sont ignorés par la suite ; pourtant, comme le suggère Byron Good,5 aborder la médecine comme forme symbolique, au sens où l'entendait Cassirer, serait plus éclairant que le brouet scientiste qui nous est servi. Gadamer est cité dans son ouvrage le plus faible,6 alors qu'on pourrait attendre bien plus d'une discussion de l'approche herméneutique de la médecine. Meyer ignore Jaspers (certainement le plus grand médecin-philosophe du siècle écoulé), comme il ne veut pas penser les problèmes de la psychosomatique, des médecines non scientifiques, de l'antimédecine. Il n'y a aucune référence venue des poètes, romanciers : n'auraient-ils pas fait une place à la maladie, aux figures de médecins dans leurs œuvres ? Non que ces absences constituent nécessairement des fautes mais s'il avait su traiter ces thèmes, ou à tout le moins cerner le champ de ce qu'il nomme la médecine, Philippe Meyer nous aurait peut-être rapproché de ce que pourrait être la philosophie de la Médecine. Bibliographie :1 Popper K, Eccles JC. The self and its brain, Springer 1977. L'exposé de l'histoire philosophique du problème de l'âme et du corps par Popper est un modèle de clarté.2 Nagel T. What is it like to be a bat ? Philosophical Review 1974 ; 4 : 435-50. Repris dans Mortal Questions. Cambridge : Cambridge University Press, 1979.3 Ricœur P, Changeux JP. Ce qui nous fait penser, la nature et la règle. Paris : Odile Jacob, 1998.4 Bouveresse J. L'homme probable. Paris-Nîmes : L'Eclat, 1993.5 Good B. Medicine Rationality and Experience. Cambridge : Cambridge University Press, 1994.6 Gadamer HG. Philosophie de la santé. Paris : Grasset, 1998.