La connaissance des modifications physiologiques du vieillissement (changements dans la composition corporelle, des fonctions hormonales, du système digestif) et du rôle des processus inflammatoires (production augmentée de cytokines amenant parfois à la cachexie) nous permet de mieux comprendre l'évolution de la prise alimentaire et du status nutritionnel chez le vieillard. Comment diagnostiquer la malnutrition en évitant ses conséquences désastreuses pour le vieillard, tant à domicile qu'en institution ou à l'hôpital, tels sont les objectifs développés dans cet article, en proposant certaines recommandations nutritionnelles dans des situations fréquentes en médecine gériatrique (état démentiel, ostéoporose, diabète, hyperlipidémie).
L'importance d'une alimentation saine et équilibrée pour le maintien en bonne santé est un concept généralement bien admis dans l'esprit populaire. Chez la personne âgée, un apport nutritionnel adéquat peut améliorer la qualité de vie et prolonger l'espérance de vie.
Nous nous intéressons dans cet article aux différents changements accompagnant le vieillissement et affectant le status nutritionnel, au diagnostic de la malnutrition chez le vieillard et à ses conséquences, tout en proposant quelques recommandations nutritionnelles.
Avec l'âge, on observe une modification de la composition corporelle. Il y a une diminution de la masse musculaire maigre, touchant à la fois la musculature squelettique et la musculature lisse viscérale. En effet, de 25 à 70 ans, la masse musculaire maigre diminue de 19% chez l'homme et de 12% chez la femme, essentiellement par diminution de la synthèse des protéines et par diminution de l'activité physique. Il s'agit donc d'un changement que l'on peut considérer comme attendu et que l'on ne peut ostensiblement pas modifier. Comme corollaire à cette diminution de la masse musculaire, on observe réciproquement l'augmentation de la masse graisseuse. L'augmentation du tissu adipeux a tendance à se localiser de façon centrale, c'est-à-dire au niveau du tronc et des organes internes, amenant une obésité de type androïde.1
Du point de vue de la fonction hormonale, une diminution de la tolérance au glucose se développe avec l'âge, par augmentation de la résistance à l'insuline qui s'accentue par diminution de l'activité physique, par augmentation de la charge pondérale, et par l'association fréquente à des maladies chroniques. On signalera que les individus âgés qui ne deviennent pas obèses et restent physiquement actifs, ne développent généralement pas une importante résistance à l'insuline.
Dans les changements intéressant le système digestif liés au vieillissement, les problèmes dentaires occupent une place non négligeable ; les affections de type gingivite ou parodontose, entraînent des douleurs buccales, notamment lors de la mastication, des déchaussements et des pertes dentaires limitant l'alimentation.
La survenue d'une anorexie quasi physiologique chez les personnes âgées en bonne santé est maintenant bien établie. Il y a une diminution de la prise alimentaire qui est d'origine multifactorielle, plus marquée chez l'homme que chez la femme avec l'avance en âge. Parmi ces facteurs, on note une diminution des seuils du goût et de l'odorat, l'odorat représentant le facteur prépondérant dans l'appréciation de la nourriture. L'altération du goût semble plutôt être liée à la consommation de tabac et à la prise de certains médicaments. Au niveau de l'estomac, il y a une diminution de la capacité de dilatation de l'estomac en présence de nourriture, une diminution du degré de vidange de l'estomac, avec comme conséquence un sentiment de satiété précoce. Chez la personne âgée, on observe aussi une augmentation de la sécrétion de la cholécystokinine, particulièrement en période de jeûne et en présence de graisse dans l'estomac ; or cette hormone a un effet renforçateur très important de la satiété chez la personne âgée. Au niveau cérébral, les mécanismes de l'anorexie liés à l'âge sont moins bien connus, mais on observe une diminution des récepteurs opioïdes qui jouent un rôle dans la recherche de nourriture, et également une diminution du taux de neuropeptides Y, qui est un puissant agent orexigène.1,2
La réponse inflammatoire à de nombreuses maladies est caractérisée par la production augmentée de cytokines qui sont de puissants agents anorexigènes. Parmi ces cytokines, on retrouve principalement les interleukines 1 et 6, le tumor necrosis factor et le ciliary neurotrophic factor. Ces cytokines vont accélérer le catabolisme musculaire, amenant à une fonte musculaire, une perte pondérale et une diminution de la rétention des acides aminés. Ainsi, le muscle squelettique sera utilisé comme source d'énergie afin de libérer des acides aminés d'une part pour la gluconéogenèse, d'autre part pour la synthèse des protéines inflammatoires et immunitaires.2
La sarcopénie ou fonte musculaire est en fait un processus physiologique qui accompagne le vieillissement puisqu'il débute dans les deux sexes dès l'âge de 30 ans. La diminution de la masse et de la force musculaires avec le vieillissement résulte d'une réduction de l'activité physique, de la prise de nourriture, et également de la sécrétion des hormones anabolisantes comme l'hormone de croissance ou la testostérone.
La cachexie diffère de la sarcopénie car elle associe à la fois une perte de graisse et une perte de muscle, en association avec un processus inflammatoire.2,3
En raison de manifestations cliniques peu symptomatiques et souvent non spécifiques, le diagnostic de malnutrition est souvent méconnu chez la personne âgée. Cela n'est pas sans conséquence puisque globalement la malnutrition protéino-énergétique entraîne une élévation de la morbidité infectieuse (deux à six fois plus fréquente chez le sujet âgé dénutri) et de la mortalité (deux à quatre fois plus fréquente chez le sujet âgé dénutri). Avec la malnutrition on signalera aussi une augmentation des troubles cognitifs chez la personne âgée et une diminution de la force musculaire avec augmentation de la tendance aux chutes.2,4-7
Pour le diagnostic de la malnutrition, la perte pondérale reste un excellent indice diagnostique. En effet, si le BMI (Body Mass Index = le poids sur la taille au carré) est inférieur à 19, on peut parler d'un état de malnutrition chez la personne âgée. Une valeur inférieure à 21 est déjà hautement suggestive de malnutrition. En terme d'examens paracliniques, les dosages de l'albumine et du cholestérol restent les deux meilleurs indicateurs sanguins de malnutrition. A partir d'une valeur d'albumine sérique inférieure à 35 G/L on peut évoquer un problème nutritionnel chez un patient âgé. Si l'albumine sérique est inférieure à 32 G/L, le risque de mortalité est augmenté dans les mois qui suivent. Une valeur de cholestérol abaissée à moins de 4 mmol/L est probablement le signe d'une alimentation inadéquate et un facteur de mauvais pronostic également. On gardera en tête cependant les limites du dosage de ces deux marqueurs, dès l'apparition d'un état inflammatoire. D'autre part, l'albumine, qui reste probablement le meilleur marqueur de la nutrition, a une demi-vie de trois semaines, ce qui en fait un marqueur peu sensible pour détecter une malnutrition précoce.2,8
Le Mini Nutritional Assessment (MNA) est le meilleur test d'évaluation nutritionnelle validé dans la littérature. Il s'agit d'un outil diagnostique excellent car il ne requiert aucune mesure de laboratoire et peut fournir des indications sur les raisons de la carence nutritionnelle.2,9,10
Quatre à 10% des sujets âgés vivant à domicile souffrent d'un état de malnutrition protéino-énergétique (MPE) (score MNA inférieur à 17 points).4 Dans une étude prospective portant sur deux cents patients dans la région du Bas-Valais, nous avions obtenu des résultats beaucoup plus encourageants, puisque aucun patient ne vivant à son domicile ne présentait un état de malnutrition avéré ; environ 12% de ceux-ci présentaient cependant des risques de malnutrition.11 La provenance semi-rurale de ces patients joue certainement un rôle prépondérant dans les résultats. En effet, des différences notables semblent exister dans les apports alimentaires en fonction de la zone d'habitat. Diverses études françaises révèlent une carence nutritionnelle plus marquée en milieu urbain, avec un apport calorique quotidien inférieur à 1500 kcal/jour chez à peu près 20% de la population masculine et chez plus de 40% de la population féminine. Par ailleurs, l'âge de nos sujets joue également un rôle dans les conduites alimentaires comme l'a souligné une étude américaine de Fischer, où à domicile, le groupe plus âgé (de 75 à 85 ans) mange nettement moins de légumes, plus de graisses, tout en ayant de moins bonnes connaissances diététiques que le groupe des jeunes vieux (de 60 à 70 ans).13 Surveiller à la consultation le poids des patients âgés semble être profitable comme l'a démontré Wallace dans le suivi de vétérans mâles de plus de 65 ans vivant à domicile, constatant une incidence annuelle de 13,1% de perte de poids (non volontaire) ; or le taux de mortalité à deux ans est plus élevé chez les sujets présentant une perte de poids (volontaire ou involontaire) supérieure à 4% de leur poids corporel que chez les sujets sans perte pondérale.14
Concernant les sujets séjournant en institution ou à l'hôpital, la majorité des études fait état d'un taux de malnutrition élevé, allant de 30 à 60%.9,4,10,11
Le status nutritionnel d'entrée à l'hôpital est un facteur pronostique de la durée de séjour et du taux de complications. En effet, les patients malnutris à l'entrée, comparativement au groupe de patients en bon état de nutrition, ont une durée d'hospitalisation qui peut doubler, un taux de complications durant le séjour hospitalier multiplié par un facteur de 2 à 20.4
Dans une étude de plus de 1000 patients âgés hospitalisés dans la région de Nîmes, Compan15 a pu mettre en évidence que le score de MNA variait en fonction du motif d'hospitalisation ; les plus mauvais scores étaient retrouvés, en cas de maladie infectieuse, d'attaque cérébrale, de démence et de traumatisme. A la sortie de l'hôpital, les valeurs d'albumine et de perte pondérale étaient des indices pronostiques fiables après une année. En effet à une année, le risque de mortalité augmente de façon proportionnelle à la baisse de l'albumine et à la perte pondérale.16
Dans les homes, la majorité des étiologies responsables d'une perte pondérale a potentiellement une cause traitable (médicaments, maladies psychiques, affections endocriniennes). L'état dépressif est un des facteurs principaux de perte pondérale dans les homes.17
Parmi les médicaments pouvant jouer un rôle dans la malnutrition, on citera les anorexigènes comme la digoxine, le lithium, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (SSRI), la théophylline, les médicaments qui augmentent le métabolisme basal comme la L-thyroxine, la théophylline et enfin les médicaments qui provoquent une malabsorption comme les laxatifs ou le sorbitol qui est à la base de la préparation de nombreux élixirs dont les sujets âgés sont souvent friands.2
Les patients avec un BMI inférieur à 23 ou une perte pondérale de plus de 4,5% sur une année ont une mortalité augmentée, selon les conclusions d'une étude de Reynold à Baltimore (Etats-Unis) qui a observé une communauté de 648 femmes vivant en home sur une période de six ans.18
Le régime alimentaire idéal de la personne âgée doit comprendre une prise de 20 à 35 kcal/kg de poids corporel par jour afin de couvrir les dépenses énergétiques de repos dues au métabolisme de base et couvrir les dépenses liées à l'activité physique ou au stress de différentes affections. On estime ainsi qu'en cas de stress sévère (sepsis, polytraumatisme, brûlures) il faut un apport d'environ 35 kcal/kg par jour pour couvrir les besoins. Probablement qu'avec ces valeurs on surestime les besoins réels du vieillard, mais on est au moins sûr de couvrir tout risque de malnutrition.
L'apport en protéines doit représenter au moins 20% du régime, avec un apport conseillé chez le vieillard d'environ 1 à 1,5 g par kg par jour de protéines selon le degré de stress encouru. On réduira l'apport protéique à environ 0,6-0,8 g/kg de poids corporel par jour dans deux situations : en cas d'insuffisance rénale chronique (filtration glomérulaire inférieure à 25 ml/
minute) et en cas d'encéphalopathie hépatique. L'apport en graisses, source essentielle d'énergie, d'acides gras essentiels et de vitamines liposolubles, avoisinera les 30%. Le solde des apports sera constitué d'hydrates de carbone (environ 50%) privilégiant les hydrates de carbone complexes en raison de leur riche contenu en fibres.1,2,4
Une estimation raisonnable du besoin en liquide est d'environ 30 ml par kg de poids corporel, avec un objectif minimal de 1500 ml par 24 heures pour tous. On rappellera que chez le vieillard âgé fragilisé, une perfusion sous-cutanée de liquide (jusqu'à 1500 ml/jour) reste un moyen attractif, peu invasif et peu coûteux de corriger un état de déshydratation.19
On se souviendra aussi qu'en dessous de la barre de 1500 calories quotidiennes, un risque de déficit en vitamines et en micro-nutriments s'installe chez le vieillard. On encouragera systématiquement la consommation quotidienne de fruits et de légumes, d'une part pour prévenir toute carence vitaminée et d'autre part parce que l'on connaît le risque augmenté de développer un cancer parmi les individus qui sont faibles consommateurs en fruits et en légumes (carence en vitamine A, C et E).1-2,4,20-21
La mise en place d'une sonde d'alimentation entérale de type PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) est habituellement validée dans la littérature dans deux situations : les accidents vasculaires cérébraux avec troubles dysphagiques et les cancers oropharyngés.22
Un véritable consensus contre l'utilisation des sondes de nutrition dans les démences du sujet âgé se dessine dans plusieurs articles récents de la littérature. En effet, plusieurs arguments sont évoqués, avec notamment l'absence de bénéfice liée à la mise en place d'une sonde entérique dans la prévention des broncho-aspirations chez les patients déments, contrairement à ce que l'on pouvait croire. Par ailleurs, il est extrêmement difficile de prouver une amélioration du taux de survie chez les patients déments après la mise en place d'une sonde nutritionnelle. On observe également un taux élevé (32 à 70% selon les études) de complications à long terme après mise en place de sonde, avec notamment l'apparition de diarrhées, de saignements ou d'infections. Finalement, la mise en place d'une sonde nécessite trop souvent l'introduction de mesures de contention touchant jusqu'à deux tiers des patients. Compte tenu des éléments évoqués, il n'y a guère de justification à la mise en place d'une sonde chez un patient dément.22-25
De plus, selon une étude de Mitchell,26 il semble que la personne référente dans l'entourage du patient dément ayant donné son accord à la mise en place de la sonde soit souvent très mal renseignée sur celle-ci, surestimant les bénéfices escomptés (avec l'espoir d'une amélioration de la survie) et connaissant mal les risques de complications éventuelles. Actuellement, la tendance dans la littérature va plutôt dans le sens d'une amélioration de l'interaction entre le patient et le soignant, privilégiant la qualité et le cadre relationnels au moment de l'alimentation.27-29
De nombreux patients âgés souffrant d'ostéoporose présentent aussi des signes de malnutrition.30 La prévention de l'ostéoporose passera chez la personne âgée par un maintien nutritionnel adéquat, un entraînement physique régulier adapté, une substitution en vitamine D et en calcium, ainsi qu'une strogénothérapie de substitution chez la femme, même à un âge avancé.30-32 Une supplémentation en vitamine D paraît en effet essentielle, une carence semblant exister dans une grande partie de la population urbaine européenne selon l'étude Euronut-Seneca. Dans cette étude, 36% des hommes et 47% des femmes avaient des concentrations en vitamine D trop basses (déclenchant un hyperparathyroïdisme secondaire), indépendamment de la localisation géographique (nord ou sud de l'Europe).33 Non seulement la carence en vitamine D est nuisible pour le squelette, mais elle agit probablement de façon délétère sur la force musculaire, induisant une faiblesse musculaire proximale en particulier au niveau des ceintures, ce qui facilite la chute.34 Dès 70 ans, un apport supplémentaire en vitamine D est recommandé. La plupart des auteurs s'accordent à proposer 800 U/jour associées à la prise de 1,5 g de calcium.32
L'importance d'une nutrition appropriée chez le diabétique âgé (prévalence du diabète de 18% chez les plus de 65 ans et de 40% chez les plus de 80 ans), n'est plus à prouver quand on connaît les bénéfices d'un bon contrôle de la glycémie sur les complications cardiovasculaires micro- et macro-angiopathiques. Néanmoins, en face du sujet diabétique obèse, on sera vigilant à ne pas imposer une restriction calorique trop sévère qui pourrait entraîner un état de malnutrition. Ainsi un régime hypocalorique ne sera encouragé que chez le sujet diabétique obèse (dont le poids dépasse de 20% le poids idéal) dans le but d'améliorer la tolérance au glucose et les valeurs lipidiques. La prescription d'un régime hypocalorique sera accompagnée de la pratique régulière d'une activité physique ; en effet, il a été démontré qu'en cas de perte pondérale chez un sujet âgé obèse, on observe non seulement une réduction de la réserve totale en graisse, mais également une perte de la masse musculaire. En raison de ce risque augmenté de malnutrition, un régime seul ne devrait pas être encouragé chez le sujet diabétique obèse chez qui la pratique d'une activité physique est impossible, en particulier chez le patient fragilisé institutionnalisé, selon les recommandations de l'Association américaine du diabète. Par contre, lorsque cela est possible, on encouragera l'exercice physique «domestique», en particulier la marche (promenades, «faire les courses»), les tâches ménagères, le jardinage, et en toute occasion on incitera le patient à préférer ses jambes à la voiture et les escaliers à l'ascenseur.2,35-37
Quant à la prévention et au traitement de l'artériosclérose liée à l'hyperlipidémie, les experts sont partagés quant aux réels bénéfices d'un régime nutritionnel chez la personne âgée de plus de 70 ans.38 Une synthèse récente de Carlsson et coll.39 des études publiées sur la prise en charge des hyperlipidémies du sujet âgé ne permet pas d'apporter de réponse définitive quant au bénéfice de l'abaissement du cholestérol et de l'efficacité d'un traitement diététique. On retiendra qu'en prévention secondaire chez les patients présentant des antécédents de maladie coronarienne, l'amélioration des valeurs lipidiques par le régime et l'exercice ou encore par un traitement médicamenteux, réduit le risque de récurrence d'événement cardiovasculaire, l'effet étant significatif dans les deux ans après le début de la thérapie. A partir de 85 ans, il n'y a plus aucun bénéfice à abaisser le cholestérol ; au contraire, des concentrations hautes de cholestérol total sont associées à une meilleure longévité en raison de la réduction de la mortalité par cancer et par infection.40
Chez la personne âgée, une alimentation équilibrée et adaptée à l'âge, est un élément important du maintien en bonne santé. L'évaluation du status nutritionnel doit compléter le bilan physique et psychique dans la démarche diagnostique du médecin face au patient âgé, afin de prévenir ou de pallier à toute carence nutritionnelle par une supplémentation protéino-énergétique appropriée.
En guise de conclusion, nous aimerions citer une étude de Forette41 qui s'est intéressée à l'alimentation des centenaires au cours de leur vie. Cette étude révèle chez les centenaires des habitudes alimentaires très variées, sans réelle préférence, avec comme constance une grande modération dans la quantité de la prise alimentaire. Cependant, expérimentalement, le gain en longévité lié à la restriction calorique chez l'animal est d'autant plus faible que cette dernière intervient plus tard dans l'existence, et de nombreux arguments nous permettent de croire qu'il en est de même chez la personne âgée. Ainsi, pour accroître sa longévité, tout porte à croire qu'il faut manger peu mais varié dans la première moitié de sa vie d'adulte et beaucoup dans ses dernières années.
