Introduction

L'endométriose est une pathologie dont le diagnostic clinique est souvent difficile et retardé. Ceci s'explique en partie par la chronicité des signes et la non-spécificité des symptômes. Même si le diagnostic formel de l'endométriose est histologique, il est possible aujourd'hui de détecter des lésions d'endométriose par l'imagerie. L'amélioration des techniques d'imagerie, comme l'échographie et l'IRM, permet le plus souvent de préciser les localisations et l'extension des lésions d'endométriose et ce de façon moins invasive que la cœlioscopie. C'est pourquoi il est important que les médecins cliniciens sachent quels examens d'imagerie doivent être prescrits, afin d'optimiser le diagnostic.

En pratique, beaucoup d'organes peuvent être atteints mais il faut distinguer les localisations préférentielles :

I l'endométriose externe pelvienne intrapéritonéale (ovarienne, péritonéale ou tubaire) ;

I l'endométriose externe pelvienne sous-péritonéale (endométriose profonde) : cloison rectovaginale, cul-de-sac de Douglas, ligaments utéro-sacrés, cul-de-sac vésico-utérin ou atteinte digestive ;

I l'atteinte utérine qui correspond à l'adénomyose, auparavant décrite comme endométriose «interne». 

L'atteinte ovarienne

C'est la localisation la plus fréquente de l'endométriose.
L'atteinte ovarienne se manifeste par la présence de kystes contenant un liquide hématique, épais, et correspond aux endométriomes ovariens. Ils sont bilatéraux dans 42% des cas¹ et sont souvent associés à une endométriose péritonéale. L'échographie pelvienne par voie sus-pubienne complétée par une échographie par voie endovaginale permet facilement d'en faire le diagnostic. Dans sa forme typique, l'endométriome est une formation ovalaire de contours réguliers, à paroi fine lorsque la lésion est jeune ou à paroi épaissie pour les endométriomes plus anciens. Le contenu est finement échogène et homogène, à la différence des kystes hémorragiques non endométriosiques où les échos sont plus grossiers et regroupés parfois sous forme de caillots. La taille des endométriomes peut varier de 20 à 60 mm. Il n'y a en général aucun signal Doppler au sein de l'endométriome. Le kyste endométriosique peut néanmoins prendre des formes atypiques en échographie : kyste à paroi épaisse, contenant des zones hyperéchogènes déclives comparables aux kystes dermoïdes, ou bien kyste à contenu très peu échogène. En pratique, l'échographie par voie vaginale est suffisante pour poser le diagnostic de kyste endométriosique.

En cas de doute, l'IRM grâce à son excellent contraste tissulaire permet de différencier facilement les kystes dermoïdes des endométriomes : les endométriomes apparaissent comme des formations hyperintenses en T1 et en T2. L'hypersignal persiste sur les séquences réalisées après saturation du signal de la graisse (fig. 1 et 2), car il est lié au contenu hématique, alors que dans les kystes dermoïdes, le signal élevé est lié à la présence de graisse.

L'atteinte tubaire

Cette atteinte est asymptomatique et le plus souvent découverte au cours d'un bilan de stérilité ou après une grossesse extra-utérine. L'hystérographie est le seul examen d'imagerie permettant de préciser l'existence d'une atteinte tubaire proximale en objectivant une sténose tubaire complète ou incomplète ou en visualisant des irrégularités tubaires, des diverticules ou polypes tubaires. Des signes indirects sont liés à des adhérences pelviennes responsables d'un étirement du trajet normal de la trompe. Le diagnostic est affirmé par la cœlioscopie. 

L'adénomyose

Anatomiquement, l'adénomyose correspond à la présence de glandes endométriales au sein du myomètre. On distingue deux types d'adénomyose :

I la forme focale, qui correspond à une atteinte limitée ;

I l'atteinte diffuse, la plus fréquente, qui se caractérise par la présence de multiples cryptes glandulaires kystiques infiltrant le myomètre.

Cliniquement, l'adénomyose se manifeste par des méno-métrorragies plus ou moins douloureuses. L'examen de première intention est l'échographie. L'échographie met en évidence un utérus augmenté de taille, parfois globuleux avec un myomètre d'échostructure hétérogène qui peut prendre en cas de lésions multiples, un aspect tacheté.² Parfois, les cryptes glandulaires sont visualisées sous la forme de petites images liquidiennes, confluentes, à la jonction entre l'endomètre et le myomètre (fig. 3). L'atteinte postérieure du myomètre est la plus fréquente. Néanmoins, il faut savoir que les lésions d'adénomyose, dans plus de 50% des cas, sont méconnues en échographie. Les lésions d'adénomyose, responsables d'hétérogénéité du myomètre, sont souvent prises à tort pour de petits fibromes intramuraux.

L'échographie peut être une bonne technique de dépistage de l'adénomyose, à condition d'y penser et de la rechercher.

L'IRM, en revanche, est une technique fiable dans le diagnostic de l'adénomyose.

L'adénomyose en IRM se traduit par :³

I une augmentation globale du volume utérin ;

I un épaississement diffus ou localisé de la zone jonctionnelle, située à l'interface entre l'endomètre et le myomètre, de plus de 5 mm ;

I des lésions nodulaires hyperintenses en T1 et en T2 à l'interface endomètre-myomètre, qui correspondent aux cryptes glandulaires endométriosiques à contenu hématique, conférant un aspect moucheté au myomètre.

Des études comparatives récentes confirment que l'IRM est plus sensible (88%) et plus spécifique (90%) que l'échographie pour caractériser l'adénomyose.⁴ 

L'atteinte externe sous-péritonéale (endométriose profonde)

L'endométriose profonde se définit par une invasion du péritoine par les glandes endométriales accompagnée d'une fibrose sur une profondeur de plus de 5 mm. Le symptôme clinique le plus fréquent est la douleur dont le type dépend de la localisation. Son traitement fait appel à l'excision chirurgicale qui nécessite un abord rétropéritonéal et donc une expertise chirurgicale particulière. 

Atteinte du Douglas, des ligaments utéro-sacrés et de la cloison recto-vaginale

Associée à l'atteinte ovarienne ou isolée, cette localisation est fréquemment sous-estimée car très difficile à diagnostiquer par l'échographie ou l'hystérographie. Pourtant, elle est fréquente, puisque l'atteinte du cul-de-sac de Douglas est associée aux autres localisations de l'endométriose dans 61% des cas, et celle des ligaments utéro-sacrés dans 35% des cas.⁵

L'atteinte de l'étage postérieur du pelvis se manifeste en général par des douleurs pelviennes diffuses, à recrudescence menstruelle, à irradiation postérieure, parfois accompagnées de signes digestifs ou de douleurs à la défécation. Il est à retenir que dans ce cas, les douleurs sont souvent chroniques, et que les patientes peuvent avoir consulté de nombreux médecins avant que le diagnostic ne soit évoqué. L'échographie n'a que peu d'intérêt dans ce cas, si ce n'est pour rechercher une autre localisation de l'endométriose.

L'IRM, par la multiplicité des plans de coupes et son excellente résolution tissulaire, est un examen intéressant pour le diagnostic de ces lésions sous-péritonéales. Néanmoins, l'analyse des clichés est difficile car les lésions sont le plus souvent anciennes et fibreuses, car longtemps méconnues. Le signal des lésions est donc peu intense en T1 ou en T2.⁶ L'atteinte des ligaments utérosacrés peut être révélée indirectement par une rétroversion utérine fixée. La lésion peut être directement visible par un épaississement nodulaire de l'origine du ligament utéro-sacré, infiltrant également la graisse adjacente. L'infiltration du cul-de-sac de Douglas peut se manifester par un comblement tissulaire en arrière du col, jusqu'au rectum. Cette lésion peut aussi être responsable d'une rétroversion utérine.

Il faut pouvoir préciser le degré d'infiltration de la paroi rectale, qui déterminera ensuite le type de traitement chirurgical. En effet, lorsque la musculeuse rectale est envahie, seule la résection rectale peut empêcher la survenue de récidives. Le degré d'infiltration peut être précisé par l'IRM, en utilisant parfois une antenne endocavitaire, afin d'améliorer la résolution de l'image. En cas de doute ou d'incertitude, l'échoendoscopie rectale peut également permettre de préciser le diagnostic et l'extension des lésions. 

Atteinte urinaire

C'est une localisation rare de l'endométriose profonde (1%).⁷ L'endométriose vésicale se manifeste le plus souvent par des cystites et des cystalgies à recrudescence menstruelle, exceptionnellement par une hématurie.⁸ Les lésions se développent dans le cul-de-sac vésico-utérin et atteignent ensuite la paroi vésicale de dehors en dedans.⁹ Il faut dans ce cas préciser le degré d'infiltration de la paroi vésicale afin de décider de la thérapeutique adéquate, qui pourra être la cystectomie partielle en cas de lésion infiltrante.¹⁰

L'échographie prescrite en première intention peut préciser l'existence d'un nodule tissulaire, échogène, de petite taille le plus souvent, développé à la face postérieure de la vessie ou dans le cul-de-sac vésico-utérin. Cependant, lorsque la lésion est de petite taille, l'échographie peut être normale. Le diagnostic différentiel avec une tumeur vésicale est facile car dans ce cas, le nodule est irrégulier et le raccordement à la paroi vésicale se fait à angle obtus ; il est parfois plus difficile de différencier un myome isthmique antérieur. L'IRM est un excellent examen pour le dépistage et le bilan des lésions d'endométriose vésicale. La lésion se traduit par un nodule hétérogène, comportant de petits foyers hyperintenses en T1 et en T2, dans le cul-de-sac vésico-utérin ou la profondeur de la paroi vésicale. L'IRM peut permettre en outre de rechercher des lésions associées, ovariennes et surtout postérieures pelviennes, dans le cadre d'un bilan préchirurgical. 

Cas particulier : l'endométriose sur cicatrice

L'endométriose sur cicatrice n'est pas exceptionnelle. Toute chirurgie pelvienne peut être le vecteur d'endométriose sur cicatrice.¹¹ Le diagnostic en est difficile, et il faut y penser lorsqu'une patiente présentant un antécédent de chirurgie pelvienne décrit des douleurs pelviennes à recrudescence menstruelle, alors que l'échographie est normale.

L'IRM peut détecter des foyers hyperintenses en T1 et en T2, au niveau de la cicatrice utérine ou de la cicatrice abdominale (fig. 4).

Conclusion

Le diagnostic d'endométriose ovarienne est aisé et l'échographie est généralement suffisante au diagnostic. Dans ce cas, l'IRM est intéressante pour les formes douteuses, ou encore pour rechercher des lésions postérieures pelviennes associées. Le diagnostic d'adénomyose par l'échographie est difficile ; l'IRM est alors le meilleur examen diagnostique non invasif. Le diagnostic des atteintes postérieures du pelvis est impossible à préciser par l'échographie ; l'IRM, complétée éventuellement par une échoendoscopie rectale, doit alors être proposée. Enfin, l'IRM est le meilleur examen d'imagerie dans le cadre d'un bilan complet, préchirurgical ou préthérapeutique, de l'endométriose profonde.