Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien

La continence anale requiert l'intégrité de la fonction sphinctérienne ainsi que de l'innervation sensitive et motrice du plancher pelvien. Le muscle sphincter interne de l'anus (MSIA) est un épaississement de la couche musculaire lisse circulaire interne du côlon. Il est responsable de 75-80% du tonus de base du canal anal. Le muscle sphincter externe de l'anus (MSEA) est un muscle strié composé de trois portions : sous-cutanée, superficielle et profonde. Il contient en majorité des fibres de type I, à dépolarisation lente participant à environ 25% du tonus de base et de fibres de type II à dépolarisation rapide, permettant une contraction rapide lors d'augmentation subite de la pression intra-abdominale.¹

Le muscle pubo-rectal (MPR) fait partie de la musculature du plancher pelvien avec les muscles ilio-coccygien et pubo-coccygien, appelés également muscles releveurs de l'anus. Le MPR est un muscle strié qui maintient un tonus constant, tirant antérieurement la jonction ano-rectale et créant ainsi un angle de 90° entre le canal anal et le rectum. Le MPR contribue ainsi à la continence par effet de valve. L'appareil sphinctérien assure la continence au-dessous du niveau du MPR. Il intervient dans la continence aux gaz et aux selles liquides pour lesquels le MPR est peu efficace.

Les muscles releveurs de l'anus sont innervés par les racines antérieures S2-S4. Les branches motrices de ces nerfs cheminent sur la face interne du plancher pelvien où ils sont exposés à des traumatismes de type étirement et/ou compression durant l'accouchement. Le MSEA est innervé par le nerf honteux qui est également issu des racines S2-S4.

L'innervation sensitive provient des récepteurs de la paroi ano-rectale et donne des informations sur la distension de l'ampoule rectale d'une part et permet d'autre part la discrimination du contenu du bol fécal. Les tonus du MSEA et du MPR sont proportionnels à la distension rectale et se relâchent durant la défécation. Lors du passage de selles et de gaz dans l'ampoule rectale, le MSIA se relâche transitoirement pour permettre le contact entre le contenu intestinal et le canal anal. La nature de ce contenu entraîne alors une contraction réflexe du MPR et du MSEA pour prévenir l'incontinence.

Traumatisme obstétrical

L'accouchement est impliqué à plusieurs titres dans le développement de lésions du plancher pelvien² soit par lésion directe du sphincter, soit par atteinte de l'innervation.

Une déchirure sphinctérienne est reconnue cliniquement dans environ 2-5% des accouchements. En revanche, des déchirures sphinctériennes occultes peuvent être décelées par échographie endo-anale systématique chez 35% des primipares et 44% des multipares selon Sultan.³ Dans cette étude, l'auteur a examiné 150 patientes par échographie endo-anale (EEA), manométrie anale et mesure des latences distales motrices du nerf honteux (LDMNH) six semaines avant et six à huit semaines après l'accouchement. Parmi ces 150 patientes, 127 ont accouché par voie naturelle dont 79 primipares et 48 multipares. Parmi les primipares, 10 patientes ont développé une symptomatologie d'incontinence ano-rectale (IAR). L'analyse échographique a permis de mettre en évidence treize lésions du MSIA, cinq déchirures du MSEA et dix lésions des deux sphincters.

Parmi les multipares, 40% avaient déjà une lésion sphinctérienne, dont neuf patientes présentaient des symptômes. En post-partum, 44% présentaient une lésion échographique.

Les LDMNH étaient significativement augmentées des deux côtés chez les primi- et les multipares. Dans cette étude, il n'y avait pas de corrélation entre l'allongement des LDMNH et la survenue de symptômes. Par contre, il existait une nette corrélation entre la présence d'une lésion sphinctérienne et la survenue de symptômes d'IAR.

Ces résultats ont été en grande partie confirmés dans d'autres études plus récentes : aux Etats-Unis, une étude similaire a permis de mettre en évidence par EEA des lésions du MSEA chez sept patientes primipares sur 35 (20%) ayant accouché par voie basse, dont cinq avaient été reconnues cliniquement, alors qu'aucune lésion du MSIA n'a été mise en évidence ;⁴ dans une étude française, de nouvelles lésions du MSEA ont été découvertes chez 21,2% des primipares, 20,6% des secondipares et seulement 1,9% de multipares, avec dans l'ensemble un taux de nouvelle lésion sphinctérienne post-partum de 16,7%.⁵

Il apparaît donc clairement que l'accouchement par voie basse est une cause de lésion de l'appareil sphinctérien anal en particulier chez les patientes primipares. Une corrélation entre la présence de lésions sphinctériennes et une symptomatologie d'IAR a été établie. Une déchirure sphinctérienne, même réparée, entraîne une symptomatologie d'IAR chez 36- 42% des patientes.^6,7 La prévalence de lésions sphinctériennes chez des patientes investiguées pour une IAR varie entre 73 et 87%^8-10 alors qu'elle ne s'élève qu'à 43% dans un collectif de patientes continentes examinées systématiquement avant une cure de rectocèle et qu'à 22% chez des patientes asymptomatiques volontaires.¹¹

Chez les primipares, les facteurs associés au développement d'une IAR à cinq mois post-partum sont l'âge maternel élevé, une durée de deuxième phase du travail de plus d'une heure, un accouchement instrumenté et les déchirures sphinctériennes. A neuf mois post-partum, seuls l'âge maternel et les déchirures sphinctériennes sont associés à l'IAR.

Les facteurs de risque de déchirure sphinctérienne durant l'accouchement ont été mis en évidence dans plusieurs études. L'accouchement instrumenté, en particulier par forceps,¹² augmente dans toutes les études le risque de lésion sphinctérienne avec un risque relatif allant de 3,7 à 8,1.^13,14,15 Les autres facteurs de risque sont une durée de travail de plus de 12 heures, une durée de deuxième phase de plus de 60 minutes, un âge gestationnel de plus de 294 jours, l'analgésie péridurale, l'épisiotomie médiane, les appuis sur le fond utérin (manœuvre de Kristeller), les présentations postérieures et le poids fœtal élevé.^5,14,15

L'innervation du plancher pelvien peut également être lésée lors d'un accouchement et a longtemps été considérée comme la principale étiologie de l'IAR depuis que Snooks a montré en 1984 une atteinte de l'innervation du MSEA chez 42% de patientes après l'accouchement.¹⁶ Les études plus récentes ont confirmé l'atteinte de la fonction du nerf honteux mais n'ont pas confirmé la corrélation entre cette atteinte et la survenue d'une IAR.¹⁷ Il apparaît que le risque de lésion sphinctérienne est plus important lors du premier accouchement et que le risque d'atteinte des nerfs honteux croît avec le nombre d'accouchements ultérieurs.

Il existe une corrélation entre un allongement des LDMNH et la survenue d'une déchirure sphinctérienne, mais pas avec le développement d'une IAR.³ En revanche, chez des patientes ayant présenté une déchirure sphinctérienne, un allongement des LDMNH est un facteur de risque significatif d'IAR.⁷

La majorité des patientes qui souffrent d'un traumatisme sphinctérien symptomatique durant la deuxième grossesse se détériorent du point de vue de la continence après le second accouchement. Pour ces patientes, il semble raisonnable de proposer un accouchement par césarienne afin d'éviter une altération supplémentaire de la fonction du nerf honteux. En effet, le pronostic d'une réparation sphinctérienne est plus mauvais en cas d'atteinte du nerf honteux. La question du moment optimal de la réparation sphinctérienne n'est pas résolue.

Par contre, chez les patientes souffrant d'un traumatisme sphinctérien occulte, ou d'un antécédent de déchirure sphinctérienne réparée lors du premier accouchement, ou encore pour les patientes qui ont présenté transitoirement des symptômes d'incontinence ano-rectale, l'attitude n'est pas encore clairement définie. En effet, on note que sur douze patientes asymptomatiques malgré un défect, cinq (42%) ont développé des symptômes après le deuxième accouchement.¹⁸ Il apparaît donc important de cibler cette population de patientes (fig. 1) afin d'entreprendre les investigations permettant d'informer la patiente sur les risques d'un deuxième accouchement par voie basse et de définir la prise en charge sur cette base.

Les patientes asymptomatiques présentant un défect sur plus d'un quart de la circonférence du sphincter et/ou une augmentation de moins de 20 mmHg à la contraction volontaire du sphincter sont à haut risque (75%) de développer une IAR après un deuxième accouchement.

Investigations

Il importe dans un premier temps de prendre conscience du problème de l'IAR. Seul un faible pourcentage de patientes rapporte spontanément ce genre de symptômes à son médecin. C'est donc à ce dernier qu'il revient, lors de la visite post-partum ou à l'occasion d'une nouvelle grossesse, de questionner la patiente sur l'existence de tels symptômes. Il est important de l'interroger sur l'apparition d'une incontinence aux gaz, aux selles liquides et/ou solides, d'urgences défécatoires (impossibilité de différer l'émission de selles de plus de 15 minutes), la fréquence de ces symptômes et leur retentissement sur la vie quotidienne. Parmi les nombreux scores d'IAR, nous avons choisi d'utiliser celui de Vaizey¹⁹ qui possède la meilleure corrélation avec l'examen clinique (tableau 1). Nous proposons que toutes les patientes dont le score est >= 4 subissent des investigations complémentaires.

L'examen clinique seul permet une bonne évaluation de la présence d'une atteinte sphinctérienne. On recherche à l'inspection la disparition des plis radiaires de l'anus et, à la contraction volontaire, l'élévation de l'anus témoignant d'une bonne fonction du MPR. On teste la sensibilité des dermatomes S2-S4 ainsi que la présence des réflexes sacrés. Le toucher rectal permet finalement d'évaluer le tonus du sphincter, de caractériser l'angulation ano-rectale qui est normalement de 90° et de détecter un défect qui se situe généralement dans le quadrant supérieur entre 10 et 14 heures.

Echographie endo-anale

L'EEA est l'examen qui possède la meilleure corrélation avec l'IAR et qui apporte le plus de renseignements sur la structure de l'appareil sphinctérien anal. En effet, l'EEA permet d'investiguer les différents segments du canal anal et de localiser les défects sphinctériens avec précision. Le MSIA se présente comme un anneau de structure hypoéchogène d'environ 2 mm d'épaisseur entouré par le MSEA qui est plus échogène et plus épais. Le tiers proximal du canal anal est la portion en relation avec le MPR (fig. 2), la portion moyenne permet la visualisation du MSIA et du MSEA et la portion distale est la plus charnue immédiatement sous-cutanée. Les lésions d'origine obstétricale se situent presque exclusivement dans le quadrant supérieur et se traduisent par une solution de continuité (fig. 3), une zone remaniée correspondant à du tissu cicatriciel ou à un amincissement (fig. 4) traduisant une lésion partielle.

Manométrie anale

Cet examen permet de mesurer la pression intra-anale au repos et à la contraction ainsi que la longueur fonctionnelle du canal anal. La pression de repos normale est d'environ 40 mmHg et de 100 mmHg à la contraction.

La pression anale de repos diminue significativement après l'accouchement chez les primipares et chez les multipares avec ou sans lésion sphinctérienne. Elle est cependant significativement plus basse chez les patientes présentant une atteinte du MSIA.

La pression anale de contraction chute significativement chez les primi- et les multipares. Elle est significativement abaissée chez les patientes ayant une atteinte du MSEA.³

Latences distales motrices du nerf honteux (LDMNH)

Cet examen consiste à stimuler le nerf honteux au niveau des épines sciatiques et à mesurer la latence jusqu'à l'obtention d'une contraction du MSEA. On se sert pour cela d'une électrode de St Mark's composée d'une électrode stimulatrice montée sur l'extrémité de l'index et de deux électrodes réceptrices placées à 3 cm, à la base de l'index, en contact avec le sphincter anal. La latence moyenne de réponse est de 2,1 ± 0,2 millisecondes. Un allongement des LDMNH traduit une atteinte des fibres motrices à conduction rapide consécutive à une démyélinisation et survient dans le cadre d'une atteinte mécanique chronique.

L'accouchement induit une altération de la fonction du nerf honteux chez environ 42% des patientes dont 60% récupèrent après douze semaines. Cette récupération est moins bonne chez les multipares, laissant supposer un effet délétère cumulatif des accouchements sur la fonction du nerf honteux.

Traitement

La prise en charge doit tenir compte de la gravité de l'atteinte sphinctérienne, de l'intensité des symptômes et du désir de grossesse ultérieure.

Les premières mesures sont d'ordre diététique afin d'éliminer les aliments qui augmentent les flatulences ou le transit intestinal et d'augmenter le volume fécal par un régime riche en fibres. Afin d'augmenter la consistance des selles et ralentir le transit, on peut avoir recours à des dérivés d'opiacés tels que le lopéramide.

Le biofeedback est une technique de physiothérapie visant à augmenter la force de contraction du plancher pelvien et la capacité du patient à percevoir la distension rectale. Le patient peut constater ses progrès à l'aide d'une échelle visuelle. Il n'existe pas d'étude randomisée et prospective permettant de quantifier l'efficacité réelle du biofeedback. Cependant, toutes les études montrent un effet positif de cette technique qui devrait être tentée chez toutes les patientes avant d'envisager un traitement chirurgical. L'électrostimulation par sonde endo-anale augmente la force de contraction du plancher pelvien et peut être combinée au biofeedback. La physiothérapie ne doit pas être débutée moins de 12 semaines post-partum au risque d'entraîner une aggravation de la symptomatologie par traction excessive sur les berges de la déchirure non encore cicatrisée.

Un nombre important de lésions sphinctériennes sont méconnues et doivent donc être recherchées même lors d'accouchements apparemment non compliqués. Le traitement standard des déchirures obstétricales est la suture directe bout à bout du MSEA. Malgré cette suture, environ 40% des patientes présentent des symptômes d'IAR.²⁰ La technique de suture par chevauchement (overlapping suture), utilisée également en dehors du contexte obstétrical, semble donner des meilleurs résultats avec seulement 18% de symptômes d'IAR.²¹ A long terme, les résultats sont toutefois moins réjouissants avec seulement 50% de patientes satisfaites à cinq ans.²² Une étude prospective a comparé les deux techniques et ne trouve pas de différence significative tant du point de vue subjectif qu'objectif avec 20-30% de patientes symptomatiques selon la technique utilisée.²³

Lors de chirurgie élective, la réparation par overlapping est l'intervention de choix pour la réparation de lésions d'origine obstétricale, situées dans le quadrant supérieur avec 47-79% de bons résultats.²⁴

Conclusion

Une attention particulière doit être portée aux lésions du plancher pelvien lors de l'accouchement. Toute lésion du sphincter anal externe même partielle doit être suturée. En post-partum, toutes les patientes devraient être interrogées sur l'apparition d'une incontinence ano-rectale. En cas d'antécédent d'accouchement traumatique, un examen à la recherche de lésions occultes de l'appareil sphinctérien peut apporter des éléments d'information à la patiente lui permettant de décider du mode d'accouchement.