Introduction

La rhinosinusite chronique est une maladie inflammatoire chronique de la muqueuse rhinosinusienne, dont les symptômes (obstruction nasale, rhinorrhée, céphalée et hyposmie) sont présents depuis au moins trois mois chez un patient donné.¹ La polypose ethmoïdale (PE) représente l'ultime stade de cette inflammation chronique. L'étiologie de l'apparition des polypes est inconnue. Ponikau et coll.² ont montré que 96% des patients avec une rhinosinusite chronique seraient porteurs de champignons qu'ils aient ou non des polypes. Ils ont également montré que tous les volontaires asymptomatiques ont des champignons dans les voies respiratoires supérieures. Les champignons sont des organismes saprophytes des voies respiratoires chez l'homme. Seuls quelques individus pourraient avoir une hyperréactivité spécifique contre ces organismes et développer une PE. La rhinosinusite fongique allergique, qui est connue depuis de nombreuses années et décrite à plusieurs reprises comme étant associée à une hypersensibilité aux champignons,^3,4,5 pourrait être impliquée dans l'apparition de la PE.⁶

Le but de notre étude était, en admettant que la PE est une réaction de la muqueuse nasale à la présence de champignons, d'évaluer, chez des patients ayant une PE, la réponse au lavage nasal avec un antifongique. 

Matériel et méthode

C'est une étude prospective, initiée en septembre 2000. Nous avons inclus 70 patients, dont 24 femmes et 46 hommes, d'une moyenne d'âge de 46 ans, le plus jeune ayant 19 ans et le plus âgé 73 ans. Ces patients se sont présentés, ou étaient suivis à notre consultation de rhinologie pour une PE persistante malgré l'utilisation biquotidienne d'un spray nasal de corticoïde, la dose journalière étant de 400 µg. Un lavage nasal avec une solution saline, à raison de deux fois par jour, avait également été utilisé.

Parmi nos patients, 49 (70%) avaient bénéficié d'une polypectomie et d'une ethmoïdectomie sous contrôle endoscopique avant le traitement antifongique.

Lors de leur inclusion dans cette étude, les patients ont été répartis en trois groupes selon les stades décrits par Malm.⁷ Douze patients (17%) avaient une PE au stade I, ce qui signifie que les polypes étaient confinés au méat moyen ; 46 patients (66%) avaient une PE au stade II, les polypes s'étendant sous le cornet moyen ; et 12 patients (17%) avaient une PE au stade III, ce qui signifie que les polypes occupaient toute la fosse nasale.

Le traitement antifongique que nous avons utilisé était de 1 ml d'Ampho-Moronal^® suspension (Bristol-Myers Squibb AG) (= 100 mg d'amphotéricine B) dilué dans 1000 ml d'eau distillée, (l'Ampho-Moronal^® suspension précipite dans le NaCl 0,9%). Le patient a effectué, deux fois par jour, un lavage nasal avec 20 ml de la préparation dans chaque narine, durant quatre semaines. Le spray nasal de corticoïde ainsi que les rinçages à la solution saline, à raison de deux fois par jour, ont été maintenus.

Les patients ont été considérés comme guéris uniquement si la disparition des polypes était totale et la muqueuse des méats moyens normoplasique après le traitement par lavage antifongique. Cette étude n'a pas été réalisée en double aveugle avec un groupe contrôle placebo, car la solution placebo, qui serait les excipients sans amphotéricine B, n'a pu être fournie par l'entreprise pharmaceutique. 

Résultats

Le lavage nasal avec la suspension d'Ampho-Moronal^® a été bien toléré et aucun effet secondaire n'a été observé.

Après le lavage nasal à l'amphotéricine B pendant quatre semaines, nous avons observé une disparition totale des polypes chez 58% (7) des patients ayant une polypose ethmoïdale au stade I. Au stade II, 39%, soit dix-huit patients, étaient guéris après le traitement antifongique. Par contre, aucun patient ayant une polypose ethmoïdale au stade III n'a pu être guéri. Pour les stades I et II, le pourcentage de patients guéris est statistiquement significatif (p< 0,01) (fig. 1).

La chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus semble améliorer la réponse au lavage nasal avec la préparation d'amphotéricine B chez des patients ayant une polypose ethmoïdale (fig. 2). Nous avons constaté que les patients ayant eu une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus avant le traitement antifongique ont vu leurs polypes disparaître dans 43% (21) des cas. D'autre part, les patients n'ayant pas eu de chirurgie avant les lavages avec la préparation d'amphotéricine B n'ont été guéris que dans 19% (4) des cas. Cette différence de réponse au traitement antifongique est statistiquement significative (p< 0,05).

Discussion

Dans cette étude, le lavage nasal avec une préparation d'amphotéricine B à 1‰ a induit une disparition totale de la PE chez 36% des patients tous stades confondus. Une hyperréactivité spécifique antifongique pourrait être un des mécanismes contribuant au développement de la PE. La rhinosinusite fongique allergique semble bien être impliquée dans le développement de certaines PE, comme l'ont suggéré Ponikau et coll.²

Après chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus, nous avons constaté une disparition des polypes dans 43% des cas après le traitement, et seulement dans 19% des cas sans chirurgie. La pénétration du lavage antifongique semble être améliorée après la chirurgie.

Afin de confirmer les résultats de cette étude, une étude contrôle placebo devrait être réalisée avec une préparation sans amphotéricine B, mais identique par ses autres composants et son osmolarité. Dans cette étude, nous avons utilisé une suspension d'Ampho-Moronal^®. Il serait intéressant d'évaluer les effets du même type de lavage effectué avec de l'amphotéricine B en solution.

L'effet de l'amphotéricine B est dû à sa liaison avec les constituants lipidiques de la membrane des cellules fongiques. Ces liaisons entraînent une augmentation de la perméabilité de la membrane cellulaire évoluant vers la mort des cellules fongiques.^8,9,10 L'amphotéricine B ayant également une affinité pour les composants lipidiques membranaires des cellules épithéliales des polypes rhinosinusiens, un mécanisme similaire à celui observé sur les cellules fongiques n'est pas exclu.¹¹ Concernant le prix d'un traitement avec une suspension d'Ampho-Moronal^® durant quatre semaines, il est d'environ Frs 4.­.

En conclusion, le lavage nasal à l'amphotéricine B est un traitement bon marché, qui a permis à 43% des patients ayant une PE au stade I ou II de voir leur polypose disparaître en quatre semaines.