Données du problème

Sur la base de l'anamnèse et de l'examen physique, il est extrêmement difficile de préciser si l'étiologie d'une infection des voies aériennes supérieures est virale (scénario le plus fréquent), ou bactérienne (scénario le moins fréquent). En conséquence, ces syndromes sont la première cause de prescription antibiotique en pratique ambulatoire.¹ Cet usage souvent abusif a un impact sur les coûts et favorise l'émergence de germes résistant aux antibiotiques disponibles.²Le but de cet article est de revoir si l'utilisation de scores cliniques bâtis sur un ensemble de signes et symptômes cliniques peut améliorer la performance diagnostique du praticien. 

Sinusite aiguë

Le terme de sinusite, sans préjuger de son étiologie infectieuse ou allergique, se rapporte à une réaction inflammatoire délimitant les cavités sinusiennes paranasales. Une durée inférieure à quatre semaines définit la sinusite aiguë. Celle-ci est habituellement la conséquence d'un épaississement muqueux et d'un drainage muco-ciliaire défaillant, aboutissant à une obstruction du complexe ostéo-méatal. Un rhume banal, dû le plus souvent au rhinovirus, est à l'origine de cette cascade, mais quelquefois (3 Dans les autres cas, un traitement symptomatique suffit.

La sinusite radiologique est souvent considérée comme synonyme de sinusite bactérienne. Pourtant, 20% des patients avec un rhume banal présentent des signes radiologiques considérés comme évocateur d'une sinusite (opacification complète des sinus, présence d'un niveau, épaississement des muqueuses).⁴ Dans la phase aiguë, le CT-scan n'est pas non plus performant, plus de la moitié des patients avec un rhume non compliqué ayant des anomalies radiologiques au niveau des sinus maxillaires et frontaux.⁵ Le seul moyen de prouver ce diagnostic reste la ponction du sinus avec culture du liquide d'aspiration et mise en évidence de > 10⁵ germes par ml de liquide. Comme cet examen se prête mal à la pratique ambulatoire, le clinicien va devoir se fier aux signes et symptômes cliniques pour estimer quelle est la probabilité clinique de sinusite aiguë bactérienne, et décider de la nécessité d'un traitement antibiotique.

Le tableau 1 résume l'ensemble des travaux portant sur les symptômes et signes cliniques à considérer pour établir le diagnostic de sinusite bactérienne. Toutes ces études souffrent d'imperfections méthodologiques, en particulier l'utilisation d'un gold standard imparfait (CT-scan, ponction sans culture), et/ou la présence d'un biais de sélection.^{6,7,8,9,10,11} Individuellement, aucun signe ou symptôme n'a montré de valeur diagnostique suffisante pour prendre une décision thérapeutique. Par contre, leur combinaison est plus performante. Dans l'étude de Berg,⁷ la prévalence de sinusite bactérienne se situe entre 67% et 85% en présence de >= 2 symptômes, alors qu'elle n'est que de 10% si un seul ou aucun symptôme n'est présent. Williams et coll.⁹ ont identifié cinq variables indépendamment prédictives de sinusite bactérienne que l'auteur a utilisées pour construire un score de prédiction (tableau 2). Selon le nombre de points, la probabilité de sinusite bactérienne s'échelonne entre 9% et 92%, avec une bonne capacité de discrimination diagnostique (valeur de la courbe ROC ; 0,77) (tableau 2). Ce modèle n'a toutefois pas fait l'objet d'une validation dans une autre population de patients, ce qui limite son adoption en pratique quotidienne. En plus, la diaphanoscopie est un test clinique qui n'est ni enseigné ni pratiqué chez nous. Finalement, malgré l'absence d'études cliniques, plusieurs auteurs¹² s'accordent à penser qu'une symptomatologie qui «dure» est un argument décisif en faveur d'une sinusite bactérienne, 80% des patients avec ce diagnostic ayant des symptômes depuis plus de sept jours.

En pratique, la présence de douleurs maxillaires irradiant ou non vers les dents, l'anamnèse ou la mise en évidence d'un écoulement nasal purulent, et une symptomatologie qui «traîne» ou qui ne répond pas aux décongestionnants semblent être les éléments cliniques les plus performants, surtout s'ils sont associés, pour établir le diagnostic de sinusite bactérienne. Le recours systématique à la radiologie n'apporte pas de contribution diagnostique.

Angine à streptocoques

Le problème du diagnostic de la pharyngite aiguë de l'adulte comporte des similitudes avec la sinusite aiguë :

1. l'étiologie des pharyngites est virale dans la majorité des cas, tandis que le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (streptocoque pyogène) n'est retrouvé que chez 10% à 20% des patients au maximum, selon les saisons ;¹³

2. il existe un bénéfice (diminution de la durée des symptômes, prévention des complications suppuratives et immunologiques) pour les patients avec une pharyngite bactérienne, s'ils reçoivent un traitement antibiotique dans les huit jours qui suivent le début des symptômes ;¹⁴

3. le diagnostic clinique de pharyngite à streptocoque pyogène est difficile.¹⁵

En théorie, on pourrait considérer le frottis de gorge suivi d'une culture comme la méthode diagnostique de choix (gold standard) pour identifier le streptocoque pyogène. En pratique, cette méthode est inutilisable car les résultats ne sont disponibles que 24-48 h après réception au laboratoire, la sensibilité de la culture dépend de la qualité du prélèvement et des techniques de laboratoire utilisées, et la présence de ce germe ne distingue pas l'infection aiguë du porteur sain.¹³ Depuis quelques années, il existe des tests rapides qui permettent de mettre en évidence l'antigène du streptocoque. Quoique sensibles et spécifiques (90%), par rapport à la culture,¹⁶ l'utilisation systématique de ces tests sans prendre en considération la probabilité clinique de pharyngite à streptocoques n'est pas attractive sur le plan économique et clinique. Il semble donc judicieux de combiner la probabilité clinique et le recours à des tests rapides pour identifier de manière optimale les patients avec pharyngite à streptocoques. Reste l'inconvénient que la seule mise en évidence de l'extrait de capsule ne permet pas de dire si le germe est responsable de la pharyngite ou non !

Aucun signe ou symptôme n'étant individuellement suffisamment sensible et spécifique pour poser le diagnostic de pharyngite à streptocoques, plusieurs scores cliniques ont été élaborés. Deux d'entre eux ont révélé une bonne capacité de discrimination diagnostique (courbe ROC > 0,7), lors de validation prospective dans des populations hétérogènes.¹⁵ Le tableau 3 détaille les éléments cliniques qui composent l'un de ces scores.¹⁷

En pratique, il est recommandé de prescrire d'emblée des antibiotiques aux patients avec un score >= 3 et de prescrire un traitement symptomatique aux patients avec un score ¾ 1. Le recours au test rapide est surtout utile en cas de probabilité intermédiaire (score 2 ou 3). Une telle stratégie permet de limiter le traitement antibiotique à 25% des patients qui consultent pour une suspicion de pharyngite à streptocoques, une réduction de moitié par rapport à la pratique actuelle.

Conclusion

L'utilisation de scores cliniques améliore la performance diagnostique en cas de suspicion de pharyngite à streptocoques, la performance de ces scores ayant résisté au processus de validation externe. Ceci n'est pas le cas pour le diagnostic de sinusite aiguë où le score clinique existant n'a pas fait l'objet d'une validation dans d'autres populations.