Introduction

Les congrès de dermatologie clinique se clôturent classiquement avec un aperçu des nouveautés thérapeutiques. L'année passée, ces revues «what's new» ont été clairement dominées par les progrès en immunologie. Les connaissances de plus en plus détaillées des cascades d'activation du système immunitaire ont permis le développement de nouveaux agents caractérisés par une grande spécificité en ce qui concerne leur cible d'action moléculaire. Ces thérapeutiques ouvrent des perspectives prometteuses et fascinantes, étant donné qu'elles concernent des grandes pathologies cutanées, telles que la dermatite atopique ou le psoriasis.

Immunomodulateurs topiques

Dermatite atopique et inhibiteurs de la calcineurine

Une alternative aux corticostéroïdes

Au début de l'année 2001, le Protopic^®, une pommade au tacrolimus développée par la compagnie japonaise Fujisawa, a été admis sur le marché américain par la FDA pour le traitement de la dermite atopique. En Suisse et en Europe, l'introduction sur le marché du Protopic^®, ainsi que de l'Elidel^® (pimecrolimus), un produit similaire développé par Novartis, est attendu cette année. L'arrrivée de ces nouvelles molécules est un tournant dans la prise en charge de la dermatite atopique, dont le traitement repose depuis quarante ans sur les crèmes à base de cortisone. Une molécule immunosuppressive déjà bien connue, la ciclosporine, partage le même mécanisme d'action avec le tacrolimus et le pimecrolimus : ces macrolides freinent la production de cytokines par les cellules T via l'inhibition de la calcineurine, ce qui aboutit à un effet immunosuppresseur (fig. 1). La ciclosporine et le tacrolimus (Prograf^®) sont bien établis dans l'immunosuppression systémique après greffe. Contrairement à la ciclosporine, le tacrolimus et le pimecrolimus, en partie en raison de leur poids moléculaire inférieur, sont efficaces également par voie topique. L'application locale réduit l'absorption systémique et permet d'éviter les effets secondaires, qui limitent fortement les indications de la ciclosporine p.o. dans la dermatite atopique.

Avantages et indications

Par rapport aux corticostéroïdes topiques, l'absence d'un effet atrophiant, même après traitement prolongé, fera du Protopic^® et de l'Elidel^® le traitement de choix surtout des atteintes chroniques du visage et des plis. En pratique, la pommade au tacrolimus 0,1% (Protopic^®), forte de sa puissance antiproliférative sur les cellules T sera utilisée surtout chez les adultes et pour les dermatites atopiques moyennes à sévères. Aux Etats-Unis, seule la pommade à 0,03% est admise pour le traitement des enfants à partir de deux ans (voir tableau 1a pour un aperçu des études réalisées avec la pommade au tacrolimus). Avec plusieurs études cliniques réalisées chez des enfants à partir de l'âge de trois mois déjà, la crème au pimecrolimus 1% (Elidel^®) vise surtout la tranche pédiatrique, les dermites atopiques modérées, et le traitement en dehors des poussées aiguës (voir tableau 1b pour un aperçu des études réalisées).

Effets secondaires et précautions

Les intolérances locales ­ sentiment de chaleur jusqu'à une sensation de brûlures intenses ­ sont très fréquentes, mais le plus souvent de nature éphémère. Certains sujets se plaignent d'une intolérance à l'alcool qui se manifeste par une tendance à développer un flush cutané localisé après ingestion de faibles quantités seulement. Concernant les infections, les données actuelles ne suggèrent pas une augmentation significative de l'incidence des complications bactériennes ou virales sous traitement. Pourtant, plusieurs cas d'eczéma herpeticatum ont été observés.^1,2 Une analyse de ces cas suggère que le traitement, s'il ne provoque pas la récurrence de l'HSV (Herpesvirus simplex), peut en aggraver le tableau clinique. Le risque d'une complication semble plus élevé chez des patients sujets à des récurrences HSV atypiques, qui sont souvent méconnues. Le manque de recul ne nous permet pas de juger les conséquences d'une immunosuppression cutanée quant au risque d'infection à HPV (Human Papilloma Virus) ou de photocarcinogenèse. Bien que le pimecrolimus ait un faible potentiel immunosuppresseur et n'accélère pas la photocarcinogenèse dans des modèles animaux, ce profil avantageux par rapport au tacrolimus n'est probablement qu'un reflet de la différence de puissance et d'efficacité. Une grande vigilance concernant les effets à long terme est donc indiquée pour les deux médicaments (un tableau comparatif est présenté dans le tableau 2).

Imiquimod ­ une imidazoquinoline qui stimule l'immunité cutanée

Début 2001 l'imiquimod crème 5%, sous le nom d'Aldara^®, fait partie de la liste des spécialités éditée par l'OFAS. L'indication officielle étant les condylomes acuminés, verrues génitales provoquées par le HPV (Human Papilloma Virus), on trouve l'Aldara^® sous la rubrique des anti-infectieux. Dans la littérature pourtant, on appelle l'imiquimod et son puissant dérivé resiquimod (R-848) des«modificateurs de la réponse immunitaire», un choix terminologique qui reflète le fait que les mécanismes moléculaires de leurs actions sont loin d'être déchiffrés, et qui s'adapte bien à l'inflation actuelle des indications potentielles que l'on puisse imaginer pour un immunostimulateur topique.

Mécanisme d'action

A l'heure actuelle, on pense que l'imiquimod, par l'intermédiaire de récepteurs membranaires, induit des kinases qui activent des facteurs de transcription de cytokines, résultant en une stimulation principalement de la réponse immunitaire du type T_h1 (interféron, TNF-*, IL-6, 8, 10, etc.), médiateurs de l'immunité cellulaire et nécessaires pour la défense des cellules par exemple transformées par des virus ou des carcinogènes (fig. 2). Ces effets s'observent dans des kératinocytes ainsi que dans des monocytes/macrophages.

Imiquimod crème 5% (Aldara^®) et condylomes acuminés

Une revue systématique de six études cliniques permet de conclure que l'Aldara^® est efficace dans le traitement des condylomes : chez 50% des patients, les lésions avaient complètement disparu après seize semaines de traitement, et chez 37%, il n'y a pas eu de récidive dans les seize semaines après la fin du traitement.³ Les effets secondaires sont de nature irritative, parfois provoquant des érosions. Pourtant, dans la revue citée, l'interruption du traitement à cause des effets secondaires n'était pas plus fréquente qu'avec le placebo, ce qui suggère que ce problème peut être géré avec un suivi approprié. L'avantage par rapport aux traitements topiques traditionnels d'efficacité comparable est que les patients peuvent s'appliquer eux-mêmes le traitement, ce qui n'était pas possible avec la podophylline ou l'acide acétique.

Indications potentielles

Les circonstances cliniques où l'on pourrait profiter d'un immunostimulant topique ne sont pas rares en dermatologie. Il n'est donc pas surprenant que l'imiquimod ou le resiquimod ont été essayés dans diverses pathologies, telles que les kératoses actiniques, les carcinomes basocellulaires, même dans le mélanome in situ (!), ou encore dans la prévention des récurrences génitales d'Herpesvirus simplex. Toutefois, dans un contexte de traitement de lésions cutanées avec un potentiel de malignité, l'inflammation locale que provoque l'imiquimod peut aussi bien cacher que neutraliser la progression d'un processus de carcinogenèse sous-jacent. Des études cliniques suggèrent qu'il existe une corrélation entre la réponse au traitement et l'état de différenciation des cellules lésionnelles.⁴ Cependant, tant que la cible d'une modulation immunologique dans une pathologie maligne ne sera pas mieux connue, le traitement de ces lésions par l'imiquimod restera limité à des circonstances particulières.

Nouvelles stratégies thérapeutiques pour le psoriasis

La pathologie du psoriasis est caractérisée par une hyperprolifération épidermique avec une différenciation anormale et par un infiltrat inflammatoire dans le derme et l'épiderme. D'abord considéré comme un modèle de prolifération épithéliale bénigne, le psoriasis tend de plus en plus à être perçu comme un modèle de pathologie immune de type T_h1 induisant secondairement une prolifération kératinocytaire. Cette hypothèse est soutenue par le fait que les immunosuppresseurs (ciclosporine, méthotrexate) sont efficaces dans le traitement du psoriasis, mais aussi par des évidences directes du rôle des lymphocytes T dans les plaques de psoriasis. Les récentes avancées en biotechnologie et en immunologie ont permis l'émergence de nouvelles approches thérapeutiques basées sur le rôle central joué par les lymphocytes T dans la pathogenèse du psoriasis. Ces nouvelles molécules, développées par des techniques d'ADN recombinant, sont principalement des immunomodulateurs formant trois catégories : 1) anticorps monoclonaux humanisés ; 2) cytokines humaines recombinantes et 3) récepteurs moléculaires. Ces nouveaux agents (tableau 3) ouvrent le répertoire thérapeutique du psoriasis modéré à sévère qui demeure un challenge thérapeutique sur le long cours. Ils ont été présentés au congrès sur le psoriasis à San Francisco en juin 2001 dans un contexte autant scientifique qu'«entrepreneurial» en ligne directe avec Wall Street. L'action immunomodulatrice de ces produits sur les lymphocytes T se situe à quatre niveaux différents (fig. 3) :

1. Inhibition de l'activation des cellules T.

2. Suppression des cellules T activées.

3. Inhibition des cytokines.

4. Altération du profil des cytokines T_h1/T_h2.

Cette courte revue met l'accent sur les produits les plus avancés qui sont représentés par les anti-TNF-* (Tumor Necrosis Factor) et l'alefacept.

Les anti-TNF-* : infliximab et étanercept

L'infliximab (Remicade^®, Centocor), le plus avancé des produits, est un anticorps monoclonal chimérique anti-TNF-* commercialisé pour le traitement de la maladie de Crohn et de la polyarthrite rhumatoïde. Le TNF-* dont l'expression est fortement augmentée dans les plaques de psoriasis induit, via l'activation de NF*B, la synthèse de nombreuses cytokines (IL-8, IL-6) et l'expression de molécules d'adhésion sur les cellules endothéliales et les kératinocytes (VCAM-1, ICAM-1). Dans une étude publiée dans le Lancet,⁵ trente-trois patients ont été randomisés à recevoir 5 mg/kg, 10 mg/kg d'infliximab ou un placebo par voie intraveineuse aux semaines 0, 2 et 6. L'amélioration de plus de 75% du PASI (Psoriasis Area Severity Index) était obtenue chez 82% et 91% des patients avec 5 et 10 mg/kg respectivement. A l'exception de céphalées, aucun autre effet secondaire n'a été rapporté avec une plus grande incidence dans le groupe infliximab versus placebo. Le risque infectieux ne semble pas augmenté mais un article récent⁷ met en corrélation le traitement à l'infliximab et la réactivation d'une tuberculose : 70 patients sur 147 000 souffrant de polyarthrite rhumatoïde ou d'une maladie de Crohn ont présenté une forme inhabituelle de tuberculose (extrapulmonaire ou disséminée) lors de l'administration d'infliximab. Dans une petite étude non contrôlée, l'infliximab a été administré en association au méthotrexate à des patients souffrant de rhumatisme psoriasique résistant au méthotrexate avec une bonne évolution tant sur le plan cutané qu'articulaire.⁶

L'étanercept (Enbrel^®, Biogen) est une protéine de fusion correspondant au récepteur soluble du TNF-* qui, en le liant, inhibe son activité. L'étanercept, après avoir été utilisé contre la polyarthrite rhumatoïde, a été administré par voie sous-cutanée en monothérapie ou en association avec le méthotrexate contre le rhumatisme psoriasique, avec un bon effet.⁸ Dans cette étude, l'effet sur le psoriasis cutané des patients a aussi été analysé. L'amélioration du PASI a été de 46% (9% pour le placebo) mais avec seulement 26% des patients ayant une amélioration du PASI de plus de 75%, ce qui indique un effet, mais en pratique insuffisant. Ce n'est pas le premier exemple d'une dissociation des effets thérapeutiques entre la peau et les articulations dans cette maladie.

L'efficacité présumée supérieure de l'infliximab par rapport à l'étanercept sur l'atteinte cutanée du psoriasis peut être expliquée par différents facteurs, notamment le type de populations étudiées, la voie d'administration (intraveineuse pour infliximab versus sous-cutanée pour l'étanercept) et par la capacité d'induire une lyse cellulaire. Contrairement à l'étanercept, l'infliximab induit via l'activation du complément une lyse des cellules exprimant le TNF-* ; de plus, la stabilité du complexe infliximab/TNF-* est supérieure à celle du complexe étanercept/TNF-*. 

Alefacept

L'Alefacept (Amevive^®, Biogen) est une protéine recombinante (LFA3-IgG1) qui bloque la liaison LFA3 sur le récepteur lymphocytaire CD2 ; ceci interfère avec l'activation des lymphocytes T. Dans les lésions de psoriasis, il y a une grande quantité de lymphocytes T mémoires qui surexpriment CD2 (CD4⁺CD45RO⁺). La portion LFA3 de l'alefacept se lie à ces lymphocytes, alors que la portion IgG1 se lie au CD16, le récepteur du fragment Fc des lymphocytes «natural killers», d'où l'apoptose des lymphocytes T mémoires, soit un effet immunosupppresseur ciblé. L'étude rapportée dans le New England Journal of Medicine⁹ est une étude multicentrique en double-aveugle ; 229 patients ont été randomisés à recevoir hebdomadairement soit trois différentes doses intraveineuses d'alefacept soit un placebo pendant douze semaines avec un follow-up de douze semaines. L'effet immédiat n'est pas spectaculaire, avec une diminution en moyenne du PASI de 20 à 30% à douze semaines par rapport au placebo. Cependant, dans le sous-groupe de patients (24%) qui ont été blanchis ou presque (>= 75% d'amélioration du PASI) une rémission prolongée sans traitement de près d'un an (306 jours) est obtenue ; «nous n'avons pas de médicament qui produise une réponse si prolongée», dit G. Krueger, l'un des auteurs du travail. L'alefacept a bien été toléré et l'étude n'a pas relevé d'augmentation d'épisodes infectieux ni d'immunosuppression. La réaction de type hypersensibilité retardée n'a pas été diminuée ni abolie dans le groupe alefacept. Les paramètres de laboratoire (chimique et hématologique) n'ont pas été modifiés lors de ce traitement. Un seul patient a développé des anticorps contre l'alefacept sans retentissement clinique. 

Conclusion

La révolution annoncée : avec les nombreux produits, on cherche non seulement à induire une rémission plus ou moins complète, mais surtout à la maintenir longtemps. On parle de «long-term management», car en exerçant un effet suppresseur ciblé sur les cellules qui entretiennent les lésions, on exerce un effet plus spécifique, donc plus durable qu'avec la ciclosporine ou le méthotrexate. On peut ainsi prédire que dans quelques années, la stratégie du traitement du psoriasis comportera l'injection mensuelle ou trimestrielle de l'un ou plusieurs de ces produits. Mais il convient de modérer cet enthousiasme : l'amélioration du PASI demeure limitée et s'exerce sur des sous-groupes de populations de psoriasis qui ne sont pas encore définis avec un ratio coût/bénéfice encore très défavorable. Les effets secondaires de ces nouveaux traitements restent encore à déterminer, notamment en ce qui concerne le risque infectieux et les risques à long terme (risque tumoral, formation d'anticorps anti-idiotype). Pour optimiser l'utilité de ces nouveaux produits dans le psoriasis, il sera important : 1) de développer des molécules de plus petite taille permettant une administration topique ou orale et 2) d'augmenter le nombre de patients répondeurs mais aussi de prédire lesquels vont répondre à ces traitements par exemple à l'aide de marqueurs pharmacodynamiques et/ou pharmacogénomiques.

Curiosités thérapeutiques

Un rexinoïde pour les lymphomes T cutanés¹⁰

Bien que les rétinoïdes soient utilisés seuls ou en association depuis le début des années 80 pour le traitement des lymphomes T cutanés, le bexarotène (Targretin^®, Ligand Pharmaceuticals) est le premier à recevoir l'approbation de la FDA pour cette indication en application topique et orale. Le bexarotène est un agoniste spécifique des récepteurs RXRs (Retinoid X Receptor) d'où le terme de «rexinoïde». Des études récentes multicentriques contrôlées ont démontré dans les formes précoces (stade IA-IIA) et avancées (IIB-IVB) de lymphomes T cutanés un taux de réponse de 60% et 50% respectivement à des doses de 300 mg/m². Le profil des effets secondaires du bexarotène recouvre celui des rétinoïdes classiques (isotrétinoïne et acitrétine) à l'exception d'une hypothyroïdie centrale réversible et d'une incidence élevée de toxicité hématologique (leucopénie). L'hypothyroïdie s'explique par la diminution de sécrétion de TSH par les cellules thyrotropes hypophysaires antérieures : le bexarotène agit au niveau du promoteur de la TSH qui contient un élément de réponse RXR*.

Le bexarotène a été reconnu par la FDA en décembre 1999 pour le traitement oral des lymphomes T cutanés résistant au moins à un traitement systémique et en juin 2000 en application topique sous forme de gel. Ce traitement est disponible en Europe depuis décembre 2001, la Suisse devrait suivre. 

Douleurs post-zostériennes : un espoir enfin ?¹¹

Il s'agit d'une méthode très invasive, mais qui peut se justifier dans ce contexte : l'injection intrathécale de méthyl prednisolone (MP) une fois par semaine pendant quatre semaines. L'étude porte sur 277 patients avec un suivi de deux ans. Quatre-vingt-neuf ont reçu la MP avec lidocaïne, 91 la lidocaïne seule, 90 aucun traitement intrathécal. Seul le groupe traité par MP a été significativement amélioré. On pensait que la douleur post-zostérienne avait une composante inflammatoire ; cette étude apporte des éléments en faveur de cette théorie, d'autant que les auteurs ont dosé l'interleukine 8 dans le LCR et ont identifié une corrélation entre la durée de la douleur et une baisse de cette cytokine parallèlement à la réponse au traitement. Il reste à confirmer ces résultats japonais et à sélectionner, dans la pratique, les patients qui pourraient justifier cette méthode, en apparence bien supportée mais invasive chez des patients âgés. Il semble probable que ces résultats vont relancer la controverse concernant l'utilisation de la prednisone orale en période aiguë pour prévenir les douleurs. Rappelons que la prednisone est sans danger, mais que l'on n'a pas pu démontrer qu'elle prévenait les douleurs, peut-être parce que cela est difficile à démontrer. 

Méthotrexate : fin des biopsies hépatiques ?¹²

L'hépatoxicité est une complication bien connue lors des traitements au long cours par le méthotrexate. Certains proposent de dépister une éventuelle toxicité hépatique par une biopsie à partir d'une dose cumulative (1,5 g). Cependant la morbidité d'un tel examen n'est pas nulle. En cas de fibrose hépatique, la synthèse de collagène de type III est augmentée. Le dosage par radioimmuno-assay de l'aminoterminal propeptide du collagène III (PIIINP), qui est relâché dans la circulation lors de la synthèse du collagène III, pourrait jouer un rôle important dans le dépistage de l'hépatotoxicité liée au méthotrexate. Récemment Zachariae et coll. ont rapporté les résultats d'une étude portant sur 70 patients atteints de psoriasis, suivis sur une dizaine d'années et traités de manière prolongée par de faibles doses de méthotrexate. Au total 189 biopsies hépatiques et 329 dosages du PIIINP ont été effectués. Aucune fibrose hépatique n'a été mise en évidence chez 63 patients dont les taux de PIIINP étaient normaux. D'autres études vont être prochainement publiées pour confirmer les résultats de ce test qui semble fiable, mais l'inconvénient est son absence de spécificité d'organe.

Patches de nicotine pour les aphtes¹³

On sait que les fumeurs font moins d'aphtes que les non-fumeurs, et que des aphtes apparaissent souvent lorsqu'un fumeur cesse de fumer ; dans ce cas les gommes à mâcher (chewing-gum) de nicotine sont efficaces. Ces observations ont amené à prescrire les gommes de nicotine (une nicotinothérapie locale) dans les aphtes récurrents vulgaires et ceux de la maladie de Behçet. On suggère maintenant que l'application de patch à la nicotine (soit une nicotinothérapie systémique) peut avoir le même effet ; cette observation est intéressante parce que, lors des poussées d'aphtes, le traitement local est souvent difficile.

«Bouffées de chaleur» un remède non œstrogénique¹⁴

Les bouffées de chaleur de la ménopause seraient l'une des raisons principales de la prescription de l'hormonothérapie dite HRT. L'effet positif de l'HRT, notamment du composant œstrogénique, sur les bouffées de chaleur a été démontré par la pratique et des essais contrôlés. Cependant certaines femmes ne veulent ou ne peuvent prendre l'HRT. Dans cette étude de la Mayo clinic, on démontre qu'un antidépresseur, la venlafaxine (Efexor^®) réduit les bouffées de chaleur. En pratique on peut penser que ce traitement va être essayé dans les érubescences (le français de «flashes») de la rosacée débutante. Les effets secondaires sont ceux de cette classe d'antidépresseurs (sécheresse de la bouche, constipation, perte de l'appétit). 

Nouvelle forme galénique de l'isotrétinoïne (Roaccutane^®)¹⁵

Depuis 1982, l'isotrétinoïne (Roaccutane^®) est le traitement de choix de l'acné sévère, récalcitrante aux traitements classiques et cicatricielle. Le Roaccutane^® présente une meilleure biodisponibilité si la dose est fractionnée en deux prises au prix d'une moindre compliance. Une nouvelle forme galénique micronisée du Roaccutane^® semble aussi efficace que la forme classique : deux groupes de 300 patients présentant une acné sévère ont reçu soit une dose journalière 0,4 mg/kg de Roaccutane^® micronisée en dehors des repas, soit 1 mg/kg de Roaccutane^® classique fractionné en deux doses pendant les repas ; aucune différence statistique en terme d'efficacité n'a été démontrée. 

Vitiligo : PUVAthérapie et calcipotriol¹⁶

La PUVAthérapie demeure le traitement le plus efficace du vitiligo, bien que les résultats ne soient pas toujours satisfaisants. Une hyperpigmentation a été observée chez des patients souffrant de psoriasis traités par l'association PUVAthérapie et calcipotriol (Daivonex^®). Cette association (60 sessions de PUVA 3 x/semaine et calcipotriol 2 x/jour) a été testée chez vingt et un patients présentant un vitiligo généralisé depuis plus d'un an et résistant à la PUVA. Septante et un pour cent des patients ont montré un certain degré de repigmentation alors qu'une repigmentation cosmétiquement acceptable a été observée chez 29% des patients. Les réponses des lésions des extrémités ont été bonnes, en revanche, les lésions acrales n'ont pas répondu au traitement. Cette association semble plus efficace que la PUVA seule et permet une délivrance moindre des doses d'UVA.

Toxine botulinique et hyperhidrose : résultats à long terme¹⁷

Le traitement de l'hyperhidrose focale est souvent décevant, difficile (iontophérèse dans l'aisselle), irritant (sels d'aluminium) ou potentiellement risqué (symphatectomie). Depuis plusieurs années, la toxine botulinique est utilisée dans le traitement de l'hyperhidrose palmaire et axillaire. Cette étude évalue l'efficacité et la tolérance à long terme de l'injection intradermique de toxine botulinique. Soixante et un patients ont été traités pendant trois ans pour une hyperhidrose palmaire (n = 21) ou axillaire (n = 40) résistante aux traitements standards. Quatre semaines après le traitement, la diminution de la sudation a été de 71% pour la localisation axillaire et de 42% pour la localisation palmaire. L'effet maximal du traitement a été observé à la 28^e semaine pour l'atteinte axillaire et à la 11^e semaine pour l'atteinte palmaire. L'intervalle des injections a été de 34 semaines pour l'hyperhidrose axillaire et de 25 semaines pour l'hyperhidrose palmaire. Aucune résistance au traitement n'a été démontrée. La tolérance est très bonne et les effets secondaires sont transitoires (faiblesse musculaire, prurit, hyperhidrose réactionnnelle). La toxine botulinique (Botox^®) agit en bloquant la libération d'acétylcholine au niveau de la plaque motrice, mais la physiopathologie dans l'hyperhidrose demeure mal connue, car l'innervation des glandes sudorales est essentiellement adrénergique. 

Dermite séborrhéique : TL01 et terbinafine^1,19

Parfois la dermite séborrhéique défie les traitements topiques et résiste aussi au tourisme médical. L'utilisation de la photothérapie n'est pas nouvelle, puisque PUVA et UVB large spectre ont été utilisés depuis longtemps. La réponse était souvent bonne et la rechute plus ou moins rapide. Les UV à spectre étroit TL01 (311 nm) ne vont pas révolutionner le sujet ; certes dans cette étude viennoise du groupe d'H. Hönigsmann, la réponse était bonne dans tous les cas, mais la rechute se produisait après 12 à 40 jours.

Des études non contrôlées ont déjà mis en évidence la bonne efficacité de la terbinafine topique et systémique dans le traitement de la dermite séborrhéique. Cette molécule en plus d'une activité antifongique possède une action anti-inflammatoire. Une étude multicentrique randomisée a été publiée récemment : deux groupes (n = 60) ont reçu soit la terbinafine per os 250 mg/j soit une application topique d'une crème placebo 2 x/j pendant quatre semaines. Seul le groupe terbinafine a montré une amélioration significative de la dermite séborrhéique au niveau de l'érythème, de la desquamation et du prurit et cet effet était toujours présent à l'arrêt du traitement (jusqu'à huit semaines). Il s'agit de la première étude contrôlée de l'efficacité de la terbinafine per os et de son activité prolongée dans le traitement de la dermite séborrhéique.