Introduction

Le diagnostic rapide de l'embolie pulmonaire (EP) reste un problème difficile en pratique clinique quotidienne. Ce diagnostic repose sur une stratégie intégrant classiquement la probabilité clinique, l'imagerie (ultrasonographie, scintigraphie pulmonaire, tomodensitométrie spiralée) et l'utilisation du dosage des D-dimères (DD). Les algorithmes décisionnels diffèrent ensuite quant à la place respective des différentes méthodes diagnostiques utilisées, mais également en fonction du plateau technique à disposition.^1,2,3

L'utilisation des DD dans ces différentes stratégies reste quant à elle consensuelle. Sous réserve de la qualité de la méthodologie de dosage utilisée, la sensibilité du test est estimée à 97% (95,2-98,4%, IC à 95%). En l'absence d'une forte probabilité clinique, la valeur prédictive négative (VPN) des DD (> 98%) pour exclure le diagnostic d'EP est ainsi clairement établie et admise par tous.^4,5

En revanche, la faible spécificité du test (entre 28 et 68%), liée à une proportion élevée de faux positifs, le rend classiquement inadapté pour le diagnostic positif de l'EP. Cependant, des taux élevés de DD chez des patients atteints d'EP ont été rapportés. La spécificité des DD augmente ainsi avec le seuil de positivité du test,^6,7,8 et le diagnostic d'EP a pu être suggéré pour une valeur de DD > 4 µg/ml.⁹

Nous nous sommes plus spécialement intéressés à la valeur sémiologique de ces taux de DD positifs et avons voulu savoir dans quelle mesure un taux élevé de DD pouvait contribuer de manière satisfaisante au diagnostic positif d'EP, en s'intégrant dans une stratégie diagnostique définie.

Population et méthode

Nous avons conduit pour cela une étude prospective monocentrique sur 1528 patients cliniquement suspects d'EP. La prise en charge de ces malades était assurée de manière centralisée par l'Unité de médecine vasculaire.^10,11

Les patients bénéficiant d'un dosage de DD répondaient aux critères de notre algorithme décisionnel (fig. 1) : patients de moins de 80 ans, en l'absence de chirurgie de moins de 30 jours ou de cancer évolutif, qu'ils soient hospitalisés (inpatients) ou ambulatoires (outpatients). 605 patients ont ainsi été réfutés sur nos critères stratégiques et directement investigués en imagerie.¹¹ 923 patients (491 hommes, 432 femmes, âge moyen 57 ans), dont inpatients 46%, outpatients 54%, ont bénéficié de ce dosage.

La détermination quantitative des DD a été réalisée en série par une méthode d'agglutination automatisée (STA-Liatest D-Di^®, Diagnostica Stago, France, seuil 0,5 µg/ml).¹² Cette valeur quantitative n'était pas prise en compte dans le management des patients.

Critères diagnostiques de l'embolie pulmonaire

La stratégie diagnostique de l'EP (fig. 1) repose sur la probabilité clinique a priori, le test DD en première intention (lorsqu'il est indiqué), suivi d'une exploration ultrasonographique des membres inférieurs, complétée si besoin d'une imagerie pulmonaire (scintigraphie de ventilation-perfusion ou tomodensitométrie hélicoïdale).¹⁰

La probabilité clinique a été estimée, en fonction du nombre de facteurs de risque, de la fréquence respiratoire et de la radiographie pulmonaire par les cliniciens en charge des patients.¹³ La probabilité d'embolie pulmonaire était alors définie comme faible ( 30%).

Le diagnostic d'EP était retenu sur l'un des critères suivants : 1) présence d'une thrombose veineuse profonde ; 2) d'une scintigraphie de forte probabilité associée à une probabilité clinique intermédiaire ou haute ; 3) d'un diagnostic tomodensitométrique. Le diagnostic est au contraire réfuté en cas : 1) de taux de DD négatif, en dehors d'une forte probabilité clinique ; 2) d'une scintigraphie pulmonaire normale ou intermédiaire associée à une faible probabilité clinique ; 3) d'une tomodensitométrie normale.

Résultats

En l'absence de forte probabilité clinique a priori, le diagnostic d'EP a été écarté chez 49,8% des 923 patients investigués (inpatients 39,1%, outpatients 60,9%) (fig. 2). 115 diagnostics d'EP ont été retenus (12,5%), dont 3 pour des taux de DD µg/ml (faux négatifs). Si la sensibilité du test diminue avec le seuil, la prévalence d'EP augmente linéairement avec le taux de DD, doublant pour des taux de DD compris entre 1 et 2 µg/ml, et multipliée par 4 pour des taux > 2 µg/ml (fig. 3).

Intégration de la valeur quantitative dans la prédiction de l'embolie pulmonairePour juger de l'intérêt sémiologique de la valeur quantitative des DD positifs dans la démarche diagnostique, nous avons voulu savoir si celle-ci pouvait modifier la probabilité d'EP établie a priori. Pour cela, nous avons comparé, pour chaque intervalle de valeurs quantitatives de DD mesurées, la prévalence réelle d'EP observée à la probabilité clinique estimée au départ (fig. 4).

Pour des taux de DD compris entre 0,5 et 1 µg/ml, la prévalence d'EP observée est systématiquement plus faible que la probabilité clinique estimée a priori. Ainsi, la prévalence est Pour des taux de DD compris entre 1 et 2 µg/ml, la prévalence d'EP est conforme à la probabilité clinique de départ, quel que soit le niveau de celle-ci.Enfin, pour des taux de DD > 2 µg/ml, la prévalence observée est toujours forte, alors même que la probabilité clinique était considérée faible ou intermédiaire.La prévalence observée diffère ainsi sensiblement de la probabilité clinique établie a priori, et ce pour chaque intervalle de valeur quantitative du taux de DD.Pour les patients à DD positifs, l'introduction de la valeur quantitative permet dès lors de mieux classer les patients et d'améliorer très nettement la qualité du modèle de prédiction d'une EP, en permettant un réajustement de la probabilité établie a priori. Pour des taux de DD compris entre 0,5 et 1 µg/ml, 112 patients peuvent ainsi être reclassés vers les probabilités diagnostiques faible et intermédiaire. Pour des DD > 2 µg/ml, 98 patients sont reclassés d'une probabilité clinique faible ou intermédiaire vers une probabilité diagnostique forte (fig. 5).

DiscussionLa mesure du taux de DD, dont la sensibilité est actuellement proche des 100%, a prouvé son utilité dans le diagnostic d'exclusion de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), notamment de l'embolie pulmonaire. Parallèlement, des taux élevés de DD sont classiquement rapportés chez les patients présentant une EP.^6,14 Dans une étude préalable,¹² 57 patients tout-venant sur 63 ayant un taux de DD > 5 µg/ml présentaient ainsi une MTEV. Au même titre que la prévalence de l'EP augmente avec le taux de DD (fig. 3), la spécificité du test peut ainsi atteindre 91% pour un seuil à 4 µg/ml,^8,9 au point que, associés à une forte probabilité clinique, de tels taux soient très évocateurs d'une EP.⁹ Dans notre série, et au seuil de 0,5 µg/ml, la spécificité du test de 44% (pour une sensibilité de 98%) reste cependant médiocre et le rend inadapté au diagnostic positif de la MTEV, faisant perdre a priori tout intérêt à la valeur positive du taux de DD.Récemment, Lindahl et coll.⁸ ont proposé que pour des seuils de 4 µg/ml, la forte valeur prédictive positive (VPP) obtenue (91%) pouvait néanmoins présenter un intérêt lorsque notamment les diagnostics d'imagerie n'étaient pas concluants. Cependant, la règle d'intégration d'une telle donnée sémiologique n'est pas précisée, et la valeur informative de ces taux élevés reste incertaine. En effet, seule la probabilité clinique a priori est jusque là intégrée aux données d'imagerie pour le diagnostic d'EP.Dans ce contexte, nous avons voulu savoir dans quelle mesure la valeur quantitative des DD pouvait être intégrée au diagnostic positif de l'EP. Les performances intrinsèques du test telles que sensibilité et spécificité, n'étant qu'un aspect de son utilité clinique,¹⁴ nous avons voulu déterminer si l'intégration de la valeur quantitative de DD en amont de la stratégie diagnostique pouvait contribuer à une meilleure approche diagnostique de l'EP, et ce en dehors de la définition d'un seuil diagnostique décisionnel. La valeur quantitative des DD permet en effet de réajuster la probabilité diagnostique établie a priori sur le score clinique. La prévalence observée d'EP diffère ainsi de la probabilité estimée en fonction de la détermination quantitative du taux de DD. La prévalence d'EP est systématiquement forte pour des DD > 2 µg/ml, et reste faible ou intermédiaire pour des DD de 0,5 à 1 µg/ml. Un taux > 2 µg/ml conduit ainsi à assigner les malades vers un groupe à forte probabilité diagnostique d'EP, quel que soit le score clinique de départ. Couplée à la probabilité clinique, la connaissance de la valeur quantitative des DD est alors une aide à la définition de la probabilité diagnostique de l'EP et permet d'ajuster et renforcer la stratégie diagnostique.Une telle intégration du test DD dans la prise en charge du diagnostic de l'EP n'est cependant valide que dans le strict respect de l'indication et de l'utilisation du test, notamment de la définition de la population de malades à laquelle il s'applique. La majorité des études publiées quant à l'utilisation des DD ont été limitées pour la plupart à des patients présélectionnés issus des services d'urgence pour lesquels la prévalence de l'EP est la plus faible et la valeur prédictive négative (VPN) la plus élevée.⁹ La restriction de l'utilisation des DD aux seuls outpatients est discutable en pratique clinique. L'incidence de l'EP augmente en effet avec la présence de facteurs de risque, ce qui explique sa forte prévalence en milieu hospitalier chez les inpatients. Malheureusement, le rendement de l'utilisation des DD dans la population hospitalisée est classiquement extrêmement médiocre, permettant d'exclure l'EP dans moins de 10% des cas.¹⁴ Nos critères de prescription des DD, âge outpatients présente en fait un critère d'exclusion. Sous réserve de son intégration dans une stratégie diagnostique globale, et de la restriction de son utilisation aux sous-groupes définis, le dosage des DD est décisionnel pour exclure le diagnostic d'EP dans 49,8% de l'ensemble des cas explorés.Parallèlement, l'exclusion de telles comorbidités diminue le nombre de faux positifs, et renforce la possibilité d'intégrer la valeur positive des DD. Le taux de DD affine alors la probabilité diagnostique d'EP chez 45% des patients à DD positif.Dans cette série, les DD sont alors informatifs chez 72% des patients auxquels ils ont été appliqués.ConclusionLa faible spécificité du test DD rend illusoire l'utilisation d'une valeur prédictive positive dans le diagnostic de l'EP. Cependant, en dehors de l'utilisation d'une valeur seuil décisionnelle, il est possible de prendre en compte la réalité sémiologique d'une valeur quantitative élevée de DD. Utilisée dans le cadre d'une prescription rationalisée et intégrée dans une stratégie diagnostique précise, la connaissance d'une valeur quantitative de DD positifs, combinée au score de probabilité clinique, permet d'améliorer le modèle de prédiction de l'EP et donc d'affiner la stratégie diagnostique.