Traitement médicamenteux de la maladie de reflux gastro-œsophagien

Traitement à court terme de la maladie de reflux

Procinétiques

Une étude randomisée en double-aveugle effectuée chez 350 patients présentant une œsophagite de grade II ou III selon la classification de Savary-Miller n'a pas démontré d'effet bénéfique à associer du cisapride 2 x 20 mg/j chez des patients recevant du pantoprazole 40 mg/j.¹

Anti-H₂

Depuis plusieurs années, il a été clairement démontré que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont plus efficaces que les antagonistes du récepteur-H₂ (anti-H₂). Malgré l'abondance des publications antérieures, de nouvelles études sont encore publiées sur ce sujet. Une première étude comparant le pantoprazole 40 mg/j à la ranitidine 300 mg/j² et une seconde étude comparant le rabéprazole 20 mg/j à la ranitidine 600 mg/j³ ont montré la supériorité de l'IPP par rapport à l'anti-H₂, tant sur la guérison des lésions d'œsophagite que sur la disparition des symptômes de reflux.

Inhibiteurs de la pompe à protons

Les IPP sont le traitement de choix de la maladie de reflux gastro-œsophagien. Tous les IPP, à doses équivalentes, ont une toxicité faible et une efficacité similaire. Un article de review récent comparant les propriétés pharmacologiques cliniques des quatre IPP standards (oméprazole, lansoprazole, pantoprazole et rabéprazole) a conclu que ces IPP ont une efficacité similaire.⁴

L'ésoméprazole, qui contient uniquement l'isomère-S de l'oméprazole, est le dernier IPP sorti sur le marché. Cet IPP a une biodisponibilité supérieure à celle de l'oméprazole, ce qui augmenterait ainsi l'inhibition de la sécrétion acide. On s'attend donc à avoir une efficacité clinique de l'ésoméprazole plus grande que celle de l'oméprazole pour une dose identique. Les études qui démontrent ceci font défaut ou sont peu convaincantes. Dans une étude randomisée en double-aveugle effectuée chez 1960 patients souffrant d'une œsophagite érosive confirmée par endoscopie, Kahrilas et coll.⁵ ont observé un taux de guérison de 89,9% après huit semaines de traitement avec l'ésoméprazole 20 mg/j, et de 86,9% avec l'oméprazole 20 mg/j (p 6 effectuée chez 2425 patients souffrant d'une œsophagite érosive a montré la supériorité de l'ésoméprazole 40 mg/j par rapport à l'oméprazole 20 mg/j (taux de guérison de 81,7% sous ésoméprazole 40 mg/j et 68,7% sous oméprazole 20 mg/j après quatre semaines de traitement), mais étant donné la différence des dosages, on ne peut pas en conclure que l'ésoméprazole soit plus efficace que l'oméprazole. 

Traitement à long terme de la maladie de reflux

La seule acquisition thérapeutique à relever concerne la démonstration de l'efficacité d'un traitement d'ésoméprazole administré «à la demande» chez des patients souffrant de symptômes de reflux en l'absence de lésions endoscopiques.⁷ Des résultats identiques avaient été observés avec d'autres IPP.⁸ 

Attitude proposée

Traitement à court terme

I Pas de lésion œsophagienne :

 ­ Modifications style de vie.

 ­ Traitement topique (antacides, alginates).

 ­ «Step up» ou «step down» strategy (avec un
 anti-H₂ ou un IPP).

I Œsophagite légère à sévère (Stade de Los Angeles A à D^*) :

 ­ IPP à dose standard.

Traitement à long terme

I Pas de lésion œsophagienne :

 ­ Traitement initial «à la demande».

I Œsophagite légère (L.A. A et B^*) :

 ­ Traitement initial «à la demande».

I Œsophagite sévère (L.A. C et D^*) et œsophagite compliquée :

 ­ IPP à dose standard.

Patients réfractaires ou récidive sous traitement

­ IPP à doses plus élevées

­ Administration d'un anti-H₂ le soir en plus de l'IPP

(Dose standard d'IPP : oméprazole dose standard ou équivalent : ésoméprazole 40 mg, lansoprazole 30 mg, oméprazole 40 mg, pantoprazole 40 mg ou rabéprazole 20 mg).

^* Voir tableau 1.

Maladie de reflux gastro-œsophagien et Helicobacter pylori

La relation entre la maladie de reflux gastro-œsophagien et Helicobacter pylori (Hp) est complexe et encore mal comprise. Plusieurs études tendent à démontrer que l'éradication d'Hp n'augmente pas le risque de développer une maladie de reflux gastro-œsophagien ; toutefois, elles portent le plus souvent sur de petits collectifs. Dans une étude portant sur un collectif de 145 patients souffrant d'un ulcère duodénal suivis durant deux ans, Befrits et coll. constatent que l'éradication d'Hp n'augmente pas le risque de développer une maladie de reflux gastro-œsophagien.⁹ Dans une étude portant sur un collectif de 58 patients souffrant d'un RGO (reflux gastro-œsophagien) pathologique ainsi que d'une infection à Hp et suivis durant six mois, les patients Hp positif ont récidivé plus rapidement que les patients Hp négatif après éradication,¹⁰ alors que dans deux autres études, les investigateurs révèlent que l'éradication d'Hp n'influence pas la maladie de reflux gastro-œsophagien.^11,12 Hp n'influence ni les anomalies pH-métriques, ni la fréquence ou la sévérité des lésions d'œsophagite chez les patients souffrant d'une maladie de reflux gastro-œsophagien.¹³ Lors d'un traitement chronique par IPP, l'éradication d'Hp n'influence pas l'efficacité des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).¹⁴ Lors d'un traitement chronique par IPP, le risque existe de développer une gastrite du corps et une atrophie gastrique chez les patients Hp positif.¹⁵ A l'échelle mondiale, l'incidence du cancer gastrique est plus élevée que celle du cancer du bas-œsophage. En conséquence, Malfertheimer recommande d'éradiquer Hp avant d'instaurer un traitement chronique par IPP.¹⁶

D'autres études au contraire semblent démontrer un effet protecteur d'Hp quant au risque de développer une maladie de reflux gastro-œsophagien. L'éradication d'Hp tend à favoriser l'apparition d'une maladie de reflux gastro-œsophagien.¹⁷ Dans plusieurs articles de revue, il est évalué que : 1) Hp ne joue pas un rôle direct dans la pathogénie de la maladie de reflux gastro-œsophagien ; 2) Hp cagA+ protège contre le développement d'une maladie de reflux gastro-œsophagien ; 3) Hp influence peu ou pas l'efficacité des IPP ; 4) un traitement chronique par IPP chez de patients Hp+ ne paraît pas augmenter le risque de cancer gastrique.^18-23 

Attitude proposée

Chez les patients souffrant d'une maladie de reflux gastro-œsophagien et d'une infection à Hp en l'absence d'ulcère gastro-duodénal, de gastrite atrophique ou de lymphome MALT et qui ne nécessitent pas de traitement chronique par IPP, l'éradication n'est pas indiquée, mais devrait être discutée avec le patient.

Chez les patients souffrant d'une maladie de reflux gastro-œsophagien et d'une infection à Hp qui nécessitent un traitement chronique par IPP, nous recommandons d'éradiquer préalablement Hp.

Traitement chirurgical de la maladie de reflux

Cette année, deux études importantes ont été publiées, concernant la comparaison entre le traitement médicamenteux et le traitement chirurgical de la maladie de reflux. Spechler et coll. ont publié une étude randomisée avec un suivi des patients pendant neuf à dix ans. Les patients étaient randomisés pour recevoir soit un traitement médicamenteux aux IPP, soit un traitement chirurgical. Le bilan final de l'étude démontre que 62% des patients opérés ont repris d'une manière régulière un traitement médical contre la maladie de reflux. Dans les deux groupes, traitement conservateur versus traitement chirurgical, il n'existe pas de différence en ce qui concerne la fréquence des complications de la maladie de reflux (sténose, adénocarcinome de l'œsophage). Chez les patients qui présentaient un œsophage de Barrett lors de l'inclusion dans l'étude, le taux annuel d'adénocarcinome œsophagien était de 0,4%. Le taux de carcinome œsophagien chez les patients sans Barrett était de 0,7%. Il n'y a pas eu de différence dans les deux groupes mais pour donner plus de clarté à la réponse le nombre de patients était limité. Cette étude suggère d'une part que la chirurgie anti-reflux ne garantit pas que les patients ayant une maladie de reflux seront dispensés d'un traitement médicamenteux à vie et d'autre part que la chirurgie anti-reflux ne prévient pas le développement d'un carcinome œsophagien dans le contexte d'une maladie de reflux.²⁴

Lundell et coll. ont publié des résultats intermédiaires d'une étude randomisée qui compare la chirurgie anti-reflux et un traitement à l'oméprazole cinq ans après l'inclusion. Ils constatent que la qualité de vie dans les deux groupes est la même et que la réponse thérapeutique à l'un ou l'autre traitement est égale à condition que la dose d'oméprazole soit augmentée en cas de récidive après un traitement médicamenteux. Dans cette étude, presque 20% des patients qui ont été opérés, ont développé une récidive de la maladie de reflux. L'étude conclut que la chirurgie anti-reflux rencontre le même succès que le traitement médicamenteux pour autant que la dose de l'IPP soit ajustée en cas de récidive.²⁵

Pour les lecteurs qui s'intéressent aux aspects techniques de la maladie de reflux, nous vous proposons les articles de Leggett et de Watson qui ont étudié différentes techniques laparoscopiques de la chirurgie anti-reflux.^26,27 

Attitude proposée

L'indication à la chirurgie anti-reflux doit être soigneusement posée. Elle est indiquée en cas de maladie de reflux chez les sujets qui présentent des intolérances aux IPP, qui refusent de prendre une médication à vie et éventuellement chez des sujets jeunes qui seraient confrontés à un traitement médicamenteux de très longue durée étant donné le caractère chronique de la maladie.

Avant de poser l'indication à une chirurgie anti-reflux, les conditions suivantes devraient être remplies :

I Diagnostic établi (œsophagite de reflux ou pH-métrie pathologique).

I Bonne réponse symptomatique à un traitement aux IPP et

I Exclusion des troubles de la motilité de l'œsophage par une manométrie œsophagienne.