Introduction

Les patients pris en charge dans les unités de soins intensifs présentent de nombreuses complications et souffrent d'une mortalité élevée. C'est la raison pour laquelle, l'amélioration de la qualité des soins constitue un objectif prioritaire de la médecine intensive. L'analyse de la qualité des soins repose classiquement sur trois piliers : l'analyse de structure, de processus, et des résultats.¹ L'analyse de structure considère le cadre dans lequel s'effectuent les soins (par exemple la reconnaissance des unités de soins intensifs par la Société suisse de médecine intensive est une analyse de structure). L'analyse de processus évalue la façon dont les soins sont prodigués. L'analyse des résultats vise à déterminer l'impact des soins sur un groupe de patients ou une population. Cette approche doit être adaptée aux spécificités de la médecine intensive, domaine où les progrès techniques ont induit une complexité extrême. En situation clinique, un patient de soins intensifs «génère» environ 12 000 informations, et fait l'objet de près de 200 procédures par jour.² Afin de prendre rapidement des décisions dans des situations critiques, les soignants doivent isoler dans cet océan de données les quelques informations pertinentes pour une situation précise.

Une analyse exhaustive des processus nécessiterait la mise en place d'un système d'évaluation gigantesque. Cette évaluation devrait être répétée constamment, parallèlement aux progrès médicaux. L'analyse de résultats (durée de séjour, mortalité) se heurte au problème de la variation de la population de patients traités, qui rend la comparaison entre unités difficile.³ Ainsi, des approches originales, qui combinent l'analyse de processus et de résultats de façon ciblée ont été proposées afin d'améliorer la qualité des soins en médecine intensive.

Concepts d'incidents critiques

Les incidents critiques sont des situations identifiables et reproductibles qui peuvent être préjudiciables si elles persistent sans intervention. L'analyse des incidents critiques vise à identifier de telles situations, les analyser, et à apporter des mesures correctrices. Ces dernières peuvent concerner la structure, l'organisation, la formation ou des aspects techniques comme le remplacement d'équipement défectueux ou l'amélioration de leur entretien. Ce concept est né dans l'industrie aéronautique,⁴ domaine où la quête de sécurité présente de nombreuses similitudes avec la médecine aiguë (fig. 1). En soins intensifs, l'administration de médicaments (le plus souvent par voie intraveineuse, avec un haut potentiel de toxicité aiguë en cas d'erreur) et l'application de la ventilation artificielle sont à l'origine de nombreux incidents critiques. Ils résultent souvent de l'absence de standardisation dans l'identification et l'étiquetage des médicaments, d'une mauvaise documentation ou d'une communication inefficace.

Une évolution des esprits est en train de se produire dans la pratique médicale : il y a quelques années les incidents critiques étaient considérés comme «the price we pay for ... modern diagnosis and therapy». Du statut de maladie incurable, les incidents critiques sont devenus un phénomène que l'on peut prévenir. Ainsi, l'effet de la fatigue sur la performance des équipes soignantes est peu à peu reconnu comme un problème incontestable, même si cette prise de conscience semble plus rare dans le personnel médical que dans les milieux aéronautiques. Une étude investiguant la perception de la fatigue du personnel médical (anesthésistes, intensivistes et chirurgiens) et du personnel de cabine de l'aviation civile, montre que 26% des pilotes nient l'effet de la fatigue sur la performance contre 47% des anesthésistes et 70% des chirurgiens.⁵

Incidents critiques en aviation

L'idée d'étudier les incidents afin de prévenir les accidents a été proposée dans les années 1940 par un ingénieur en assurances⁶ qui a montré que pour un accident majeur, il y a 29 incidents critiques et près de 300 incidents mineurs. En 1974, un avion s'écrasait lors de son approche à l'aéroport de Washington. Les investigations montrèrent qu'un autre avion avait failli s'écraser dans des conditions similaires six semaines auparavant. Deux ans plus tard, le premier système de déclaration confidentielle des incidents critiques a été introduit aux Etats-Unis. Ce système a été étendu à toute l'administration aéronautique, à la NASA,⁷ et à de nombreux autres pays. Actuellement ce système a identifié près de 300 000 incidents. En Suisse, tout incident opérationnel fait l'objet d'un OIR (Operational Incident Report) et tout incident critique fait l'objet d'un ATIR (Air Trafic Incident Report), établi par les services de la navigation aérienne. Les situations critiques sont définies sur la base de règles ou peuvent être identifiées comme telles par un pilote ou un contrôleur (fig. 2). Le développement des systèmes de déclaration d'incidents critiques a permis une diminution de leur incidence,⁸ ainsi que de celle des accidents,⁷ malgré une augmentation du trafic aérien (fig. 3). Aux Etats-Unis, environ 120 décès sont imputables par année à l'aviation civile.⁹ Le risque d'accident est estimé à 0,4 accident par 100 000 décollages, la probabilité de survivre à un vol est de 5,8 millions contre 1 (il faudrait prendre l'avion tous les jours durant 22 000 ans pour avoir un accident fatal).

Comment en est-on arrivé à une telle fiabilité du transport aérien ? Le développement de l'aviation civile et des vols intercontinentaux a rapidement démontré la nécessité d'établir des règles internationales, afin de répondre partout aux mêmes normes. Cette condition de base a permis à l'aviation de devenir une industrie fiable tant techniquement que financièrement. Ainsi, la Convention de Chicago (1944) prévoit que l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) demande aux pays signataires d'effectuer des enquêtes sur les accidents d'aviation survenus sur leur territoire. L'OACI a édicté des directives sur la manière de diriger ces enquêtes. Leur but est d'améliorer la sécurité, et non pas d'apprécier juridiquement les causes et les circonstances de l'accident. Lors d'un accident ou d'un incident grave, le bureau d'enquêtes sur les accidents d'aviation (BEAA) est immédiatement alerté, et les enquêteurs se rendent sur les lieux de l'accident. En collaboration avec la police, ils examinent l'épave ainsi que le site de l'accident et recueillent tous les renseignements tels que la préparation de vol, la météorologie, les tracés radar, les communications avec le contrôle aérien et les témoignages.

Lors d'accidents impliquant des avions d'une certaine importance, les enquêteurs récupèrent, dans la mesure du possible, les enregistreurs appelés communément «boîtes noires» :

I L'enregistreur des paramètres de vol (FDR) mémorise les paramètres des 25 dernières heures de vol au minimum. Les enregistreurs modernes enregistrent plus de 1000 paramètres.

I Celui des conversations de cockpit (CVR) enregistre au minimum les 30 dernières minutes de sons tels que conversations de l'équipage, les alarmes sonores et les bruits.

Tous les éléments doivent être synchronisés de manière à obtenir un déroulement précis des événements et permettre d'identifier les causes. Des représentants des constructeurs de l'avion et de la compagnie aérienne participent à l'enquête. Le BEAA peut, s'il le juge utile, émettre des recommandations de sécurité avant même la fin de l'enquête. Le BEAA publie un rapport sans mentionner les noms des personnes impliquées, assorti de propositions visant à améliorer la sécurité aérienne. Une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité.

Les incidents critiques dans les services de la navigation aérienne font également l'objet d'une analyse spécifique, effectuée par les organes de contrôle aérien. L'incident critique peut correspondre à des critères prédéfinis, il doit alors impérativement être déclaré. Il peut aussi être annoncé spontanément par un pilote ou un contrôleur aérien, à l'aide d'un formulaire préétabli. L'analyse s'efforce de mettre en évidence les causes et les facteurs favorisants. Les facteurs d'accident statistiquement relevés sont le terrain (montagnes, obstacles, lignes haute tension) dans 58% des cas, la météo 28%, les problèmes mécaniques (15%) et les problèmes de navigation (11%). Après analyse, les situations critiques et d'accidents sont rejouées au simulateur, tant pour les pilotes que pour les contrôleurs de la circulation aérienne afin de comprendre les facteurs ayant précipité la situation critique. Cette approche accroît la base d'enseignement des contrôleurs aériens, et leur permet de faire face à des situations exceptionnelles.

La sécurité aérienne est un système composé d'hommes, de machines, d'entraînement et de régulations.¹⁰ Des années 1940 à la fin des années 1980, les enquêtes systématiques d'accidents ont permis de réduire les problèmes mécaniques, météorologiques et de navigation à des valeurs rarement atteintes dans notre société. L'étape actuelle visant à améliorer encore la sécurité aérienne est centrée sur l'analyse du facteur humain, qui est responsable de 70% des incidents observés actuellement. Nombre de situations graves ont pour point de départ des causes identiques, telles que la fatigue excessive, une mauvaise communication, des procédures inadaptées ou encore un manque de formation. Cette situation n'est pas sans similitudes avec celle du milieu médical. Des groupes «Human Aspect Development» (HAD) permettent d'observer et d'améliorer les performances individuelles et du travail en équipe ainsi que la communication entre contrôleurs aériens dans des situations exceptionnelles durant les sessions de simulation. La prise en charge psychologique des contrôleurs aériens exposés à des situations critiques permet de prévenir l'apparition de problèmes personnels et professionnels. Ainsi l'analyse des situations critiques et la prise en compte des facteurs humains ont permis une amélioration remarquable de la sécurité aérienne. On en attend une réduction de 80% des décès liés au transport aérien sur dix ans.¹¹

Analyse d'incidents critiques en soins intensifs

La déclaration des incidents critiques connaît une popularité grandissante en anesthésie et en soins intensifs. La crainte des conséquences médico-légales et relationnelles consécutives à la déclaration d'une situation donnée fait que l'anonymat est souvent garanti dans un tel système, basé sur le volontariat. Les données recueillies dans le cadre d'audits de qualité doivent être protégées du point de vue médico-légal. De telles législations existent aux Etats-Unis et en Australie, mais pas encore en Grande-Bretagne ou en Suisse. Mis à part la déclaration volontaire d'incident critique, des systèmes de récolte systématique des incidents critiques ont été mis sur pied. Ils sont disparates, et chaque système doit être adapté à un environnement particulier. Il n'existe pas de consensus actuellement sur les informations à saisir et la façon de les traiter. Le système australien (AIMS-ICU) fonctionne depuis 1993, et a atteint l'échelle d'un pays.^12,13 Le formulaire de déclaration comporte trois parties : une description de l'incident, un essai d'explication et une partie de prévention.¹⁴ Un système de déclaration d'incidents a été initié à l'hôpital de Bâle dans le domaine de l'anesthésie.¹⁵

L'analyse d'incident se heurte encore à des barrières culturelles. Une enquête a montré qu'un tiers du personnel de soins intensifs ne reconnaissait pas la possibilité de commettre une erreur, un tiers trouvait que les erreurs étaient analysées de façon adéquate dans leur hôpital et un tiers trouvait que l'analyse d'erreur était lacunaire dans leur institution.⁵

Les études disponibles indiquent que les incidents critiques constituent un problème significatif en soins intensifs. Donchin et coll.² a montré dans une unité médico-chirurgicale que les incidents critiques se produisent dans près de 1% des actes de soins et qu'un patient est «victime» de 1,7 incident par jour. Un travail prospectif dans une unité de soins intensifs pédiatrique suisse a trouvé 211 incidents critiques pour 467 admissions.¹⁶ Sur ceux-ci, un tiers étaient décrits comme critiques et un tiers étaient secondaires à des erreurs d'administration de médicament. Dans le système australien (AIMS-ICU), 610 incidents ont été déclarés la première année dont deux tiers étaient liés à des facteurs humains.¹² Une analyse rétrospective de 1000 patients londoniens a trouvé que 11% des patients sont victimes d'un événement critique et que le coût additionnel lié à une prolongation de séjour est de 300 000 £ (environ 720 000.­ francs suisses) pour les 1000 patients.¹⁷

Les incidents critiques liés aux médicaments ont également fait l'objet d'un intérêt particulier. Une étude portant sur 22 000 jours/
patients de soins intensifs et d'une division de médecine a mis en évidence une incidence de vingt et un événements liés à la médication pour 1000 jours/patients.¹⁸ Cette étude a également comparé différentes méthodes d'analyse, soit la revue de dossiers, un système d'alertes informatiques et un système de déclaration volontaire d'incidents. Le système de revue détecte 65% des incidents, le système informatique 45% et le système de déclaration 4%. La charge de travail liée à cette analyse qualité varie avec le mode de détection. La revue de dossiers nécessite 55 heures de travail par semaine, la détection informatisée en requiert 11, alors que 5 heures hebdomadaires suffisent pour le système de déclaration volontaire.¹⁸

Nous avons mené une étude portant sur 1024 admissions dans une unité multidisciplinaire suisse de onze lits et avons identifié 241 incidents critiques chez 161 patients.¹⁹ Ainsi près d'un patient sur six a été victime d'un (ou plusieurs) incident(s) critique(s). Les patients nécessitant une réadmission aux soins intensifs et ceux présentant une défaillance multiviscérale étaient à risque particulièrement élevé de subir un incident critique. De même, les premières heures après l'admission constituent la période à risque maximal. Le facteur humain était prépondérant dans les situations décrites ci-dessus, alors que nous n'avons pas relevé de risque supplémentaire lié aux techniques invasives. Dans l'étude, nous avons classifié les incidents dus à une cause humaine en erreur de jugement (avant action), erreur technique (durant action) et erreur de surveillance (après action). L'incidence des trois types d'erreur était comparable, mais les erreurs de jugement étaient associées à des conséquences plus graves. Les erreurs étaient associées avec une surmortalité et une prolongation de la durée de séjour correspondant à 15% des ressources (fig. 4).

Un aspect essentiel d'analyse d'incidents critiques est d'intégrer les observations dans la pratique (boucler la boucle). Il ne suffit pas de constater le problème, ni d'en analyser les causes, il faut aussi y remédier par des interventions (fig. 2). Dans une analyse intérimaire de 3600 incidents critiques, l'étude australienne AIMS-ICU a démontré que le manque de personnel contribue à l'incident critique dans plus de 10% des cas.²⁰ Il faut relever que la littérature de médecine intensive actuelle fournit peu d'exemples où une amélioration peut être démontrée statistiquement. Cet aspect est peut-être lié à des particularités culturelles. En effet, les soignants des unités de soins intensifs sont généralement tournés vers l'action, ils prennent rapidement des dispositions pour améliorer un problème dès qu'ils l'ont identifié, plutôt que de faire une étude formelle, et de rester inactifs pendant la phase contrôle précédant l'intervention. Les effets de la prise de conscience stimulée par les déclarations d'incidents sont par conséquent rarement évalués dans des publications médicales. Il est cependant vraisemblable qu'ils permettent un changement de culture favorisant une amélioration de la qualité globale.

Parmi les améliorations possibles, une modification de la présentation des médicaments pourrait permettre une amélioration rapide. Un système de vérification électronique diminuerait l'incidence d'erreurs dans ce domaine par exemple. L'implémentation de système d'analyse des incidents critiques sur tous les horizons requerrait plus de moyens qu'une intervention ciblée. Les domaines les plus susceptibles de bénéficier de l'apport de l'analyse des incidents critiques sont par exemple la pharmacie, la pharmacologie et la médecine transfusionnelle. L'apport de pharmaciens cliniciens et l'utilisation de systèmes informatiques et de codes-barres²¹ au lit du malade sont aussi susceptibles d'améliorer la sécurité des traitements médicamenteux.

En conclusion, l'implantation d'un système de déclaration d'événements critiques en soins intensifs favorise l'instauration d'une culture de promotion de la qualité. Les soignants prennent ainsi conscience qu'en tant qu'humains ils peuvent commettre des erreurs, ils sont encouragés à les déclarer, et à proposer des mesures correctrices. L'implantation d'un tel système se heurte au départ à une résistance au changement. Il se révèle très utile à l'usage, compte tenu de la modestie de l'investissement. La comparaison avec d'autres domaines où la quête de sécurité est beaucoup plus poussée et la culture plus développée, comme le milieu aéronautique, suggère que la marge de progression est encore très importante (fig. 5). L'incidence des événements critiques est actuellement 1000 fois supérieure en soins intensifs que dans l'aviation civile.