La population des enfants de requérants d'asile présente des problèmes spécifiques de santé qui intéressent le praticien et les services publics. Méthodologie : nous avons analysé les données de tous les enfants réfugiés consultant pour la première fois pendant l'année 1999 et les avons comparés aux enfants genevois. Résultats principaux : les enfants réfugiés font appel aux urgences trois fois plus souvent que la population générale et leur taux d'hospitalisation est deux fois supérieur. Leur couverture vaccinale est nettement inférieure, ils ont un taux très supérieur de primo-infection tuberculeuse, d'anémie microcytaire, de parasites intestinaux, ainsi que de problèmes dermatologiques (gale) et de caries dentaires. Conclusions : un dépistage systématique de la tuberculose et des parasites intestinaux est impératif ; dans le cas des enfants africains, il faut aussi dépister l'anémie ; les facteurs psychosociaux sont importants et doivent être pris en compte.
Ces dernières années, l'arrivée en Europe occidentale d'un nombre important de familles de réfugiés constitue un vaste phénomène migratoire dont tous les indices laissent supposer qu'il va se poursuivre dans l'avenir. En Suisse, en 1998, on comptait 24 340 requérants d'asile.1
Cette population présente des problèmes de santé et des habitudes socioculturelles particulières, qui ont obligé le système sanitaire à développer des structures d'assistance spécifiques. C'est le cas de l'Hôpital des Enfants de Genève depuis 1992.
Dans ce contexte, il nous est apparu intéressant pour la pratique médicale en général, ainsi que pour l'organisation de services adéquats, de mieux connaître les caractéristiques de cette population, du point de vue de la santé, dans le canton de Genève.
Il existe relativement peu de publications sur les problèmes de santé des migrants2-15 et encore moins de travaux spécifiques aux enfants.10-15 En Europe, la plupart de ces travaux sont néerlandais ou norvégiens.8-11 Pour ce qui est de la Suisse, il faut noter l'étude concernant les enfants requérants d'asile à Zurich entre 1991 et 199212 et celle qui a été réalisée à Genève entre 1991 et 1992.14 Toujours à Genève, Barrazone et coll. ont étudié la tuberculose dans cette même population en 1990.15
Les objectifs de cette étude étaient :
I Etablir le profil de l'origine et les caractéristiques démographiques.
I Comparer les pathologies et l'état sanitaire avec la population genevoise.
I Comparer la consommation de soins avec la population générale genevoise.
Nous avons analysé les dossiers médicaux de tous les enfants (0 à 16 ans) requérants d'asile qui se sont présentés pour la première fois à l'Hôpital des Enfants de l'Hôpital cantonal de Genève entre le 1er janvier 1999 et le 31 décembre 1999.
Pour ce faire, nous avons utilisé une grille de lecture informatique comprenant seize variables principales. Ensuite, nous avons comparé les résultats avec la population générale à l'aide des statistiques de l'Hôpital cantonal de Genève (Archimed), des statistiques sur la population helvétique de l'Office fédéral de la statistique et d'études suisses ou, à défaut,
d'études de populations équivalentes à l'étranger. Nous présentons ici les résultats les plus significatifs.
Caractéristiques démographiques
La majorité des requérants d'asile (64,8%) sont originaires du Kosovo (fig. 1).
Le nombre d'enfants par famille est nettement plus élevé (63,2% ont trois enfants et plus, contre 15,6% des Suisses).16
En ce qui concerne les consultations sur rendez-vous, en moyenne chaque enfant s'est rendu 2,09 fois en consultation de pédiatrie générale et 0,69 fois en consultation spécialisée. Pour les urgences, les enfants s'y sont présentés en moyenne trois fois plus que la population générale (fig. 2).17
Le taux d'hospitalisation des requérants d'asile (12,1%) est le double de celui de la population genevoise (fig. 3).18
Le taux de couverture est nettement inférieur à celui de la population générale (fig. 4).19
Trois pathologies présentées par ces enfants se différencient nettement dans leur fréquence de celles de la population générale : tuberculose, anémie microcytaire et parasites intestinaux.
Tuberculose : au test de Mantoux effectué selon les directives de l'OFSP20 et de l'American Academy of Pediatrics,21 soixante-deux cas (13,6%) de primo-infections tuberculeuses ont été dépistés.
Ce taux est très supérieur à celui de la population générale (0,9%) (fig. 5).22
Anémie microcytaire : 6,4% des enfants avaient une hémoglobine et un volume corpusculaire moyen inférieur à la norme pour l'âge ; à signaler que l'incidence chez les seuls enfants africains est de 18,2%. La moyenne pour une population équivalente à la genevoise23 est de 4,2%. Chez les Africains, la moitié était imputée, au moins en partie, à une *-thalassémie ou à une drépanocytose.
Parasites intestinaux : 38,5% présentaient au moins un parasite pathogène. Les organismes les plus fréquemment retrouvés sont le Giardia lamblia et le Trichiuris trichuria. Seuls 4,1% étaient symptomatiques (douleurs abdominales et prurit anal). L'incidence dans la population générale n'est pas calculée en raison de sa rareté.
Le reste des pathologies présentées n'est pas différentiel, hormis les caries dentaires que l'évaluation pédiatrique a trouvées dans 18,9% des cas, et les problèmes dermatologiques, comme la gale, également devenus rares dans la population genevoise.
Nos résultats sont comparables à ceux obtenus dans les études citées. Les données sur la couverture vaccinale sont en accord avec la constatation que l'un des signes les plus précoces de précarité du système de santé est, comme le remarque le MMWR3 ainsi que Ackerman6 pour la Yougoslavie, la mauvaise couverture vaccinale.
Nos résultats sur la tuberculose sont comparables à ceux retrouvés dans les études sur les requérants d'asile de Barazzone et coll.15 en 1990 à Genève (12%) et de Neuhaus et coll.12 en 1991 à Zurich (14,2%). En réalité, ce dernier décrit une prévalence de 2% ; mais il ne tient pas compte des enfants vaccinés avec un Mantoux entre 10 et 15 mm. Néanmoins, si l'on compte ces enfants, comme le proposent l'Office fédéral de la Santé Publique et le Committee on infectious diseases of the American Academy of Pediatrics,21 le taux est alors superposable au nôtre. Des chiffres très différents sont retrouvés dans les travaux de Raeber et coll.2 (2,8%) et Hayes et coll.13 (35,2%). Le premier a dépisté la tuberculose parmi les requérants d'asile adultes en 1987 à l'aide du test épicutané et le deuxième l'a effectué de la même manière que nous chez les requérants d'asile d'âge pédiatrique, en majorité Africains, à Portland (Etats-Unis) en 1995. Ces différences montrent les variations en fonction de la provenance des requérants, et il se pourrait même que la prévalence augmente rapidement en Suisse et atteigne le niveau de celle constatée par Hayes.13
Hayes et coll.13 retrouvent des parasites intestinaux avec la même fréquence (43,6%) et en majorité les mêmes organismes. Wyler et coll.14 trouvent entre 17% et 38% en tenant compte des parasites non pathogènes, tels que Entamoeba coli. Raeber et coll.2 ont examiné 9371 échantillons de selles de requérants d'asile adultes entre 1984 et 1987. 27,1% se sont avérés positifs avec une prédominance de Trichiuris trichuria et d'Ankylostoma.
Concernant les caries dentaires visibles lors d'un examen clinique médical, Wyler et coll.14 les remarquent également dans 15% à 26% et Hayes et coll.13 dans 16,7%.
La population des enfants requérants d'asile est à considérer comme une population à risque. Avant leur arrivée en Suisse, nombreux sont ceux qui n'ont pas vu de médecins depuis des années, en raison soit d'une détérioration du système local de santé, soit d'un long périple pour fuir leur pays, le plus souvent clandestinement. De plus, ils proviennent de pays où l'incidence de certaines maladies, principalement infectieuses, est encore très élevée.
En particulier, la tuberculose représente un réel problème de santé. Nous confirmons le besoin de poursuivre un dépistage systématique de tous les enfants requérants d'asile et ceci dès leur arrivée en Suisse.
En ce qui concerne l'anémie, la prévalence n'est pas assez importante pour justifier un dépistage systématique. Néanmoins, ces résultats montrent combien il est essentiel de rechercher les symptômes et signes de l'anémie et de faire une bonne anamnèse alimentaire. Le cas des patients africains, par contre, avec un taux trois fois supérieur à la moyenne du groupe, justifie un dépistage ciblé.
Bien que peu symptomatiques, les parasites intestinaux doivent être dépistés. En effet, les conditions de vie sont relativement précaires (les requérants d'asile sont souvent logés dans des abris de la protection civile (bunkers)) et le risque de transmission entre enfants est important.
Au vu de l'absence parfois totale de notion d'hygiène dentaire, l'enseignement de celle-ci est essentiel et devrait être effectué par le pédiatre.
Enfin, nous pensons que cette population se trouve dans une détresse importante, qui se traduit par un nombre élevé de consultations en urgence et qu'elle a un besoin accru de soutien. Le médecin, dès lors, ne doit pas se limiter à soigner le problème somatique, mais il doit être très attentif aux problèmes psychosociaux vécus par ces familles ; une intervention auprès des services sociaux s'avère souvent nécessaire. De plus, il doit jouer son rôle dans la prévention de la négligence et de la maltraitance, qui sont souvent en rapport avec une promiscuité et de mauvaises conditions de vie.
Les assurances sociales estiment que les coûts occasionnés par les requérants d'asile sont supérieurs de 40% à ceux des assurés suisses.24 Pour essayer de juguler les frais médicaux causés par cette population, le projet réseau santé asile à Genève a été établi par un groupe de travail représentant les départements de médecine communautaire, de gynécologie et de pédiatrie. Celui-ci propose la création d'un centre médical réunissant tous les requérants d'asile quel que soit leur âge. Ils y seraient suivis par des internistes, des gynécologues et des pédiatres des premiers recours et, si nécessaire, référés à un spécialiste. Le suivi médical serait ainsi plus global, prenant en compte la famille dans son ensemble. Néanmoins, il est peu probable que cette mesure aboutisse à une diminution du nombre de consultations et d'hospitalisations comme ce travail le démontre.
