L'avis du néphrologue

(Pr Michel Burnier, Policlinique

médicale universitaire (PMU), Lausanne)

– (P.-A. Plan). Devant la découverte fortuite d'une pression artérielle élevée chez un adolescent de 16 ans en bonne santé qui se présente à votre consultation pour un examen médical de routine, que faut-il faire ?

S'agit-il d'une hypertension artérielle vraie ou d'une hypertension de cabinet (effet blouse blanche) ?

– (M. Burnier). Il est très rare de mesurer de telles pressions chez un adolescent. En tenant compte de l'âge, sa pression devrait être bien en dessous de 120/80 mmHg. Je considère donc qu'il présente une hypertension importante, peu banale, d'autant plus qu'il n'est pas obèse.

La fréquence cardiaque peu élevée (82, 84 ou 76 par minute) ne parle pas vraiment en faveur d'un effet blouse blanche ; si ce jeune homme était très émotionnel, les valeurs devraient plutôt se situer autour de 90-100 par minute, mais cela n'exclut cependant pas un effet blouse blanche.

Il n'y a pas d'urgence à traiter, mais compte tenu de la rareté de l'HTA à cet âge, il s'agit premièrement de savoir si ce jeune homme est vraiment hypertendu. Cela d'autant plus que l'anamnèse familiale est négative. Je proposerais donc un enregistrement ambulatoire de la TA. On pourrait aussi lui faire mesurer la pression à domicile, mais un enregistrement ambulatoire me paraît plus neutre et fournira aussi des valeurs de pression mesurées dans son cadre habituel.

L'enregistrement ambulatoire a été effectué. Il est pathologique (moyenne 140 ± 12/90 ± 12 mmHg), avec un pourcentage de valeurs supérieures à 140 ou 90 mmHg assez élevé. Toutefois, nous ne disposons pas des informations permettant de mettre ces pressions en relation avec l'activité physique. On ne sait pas non plus quelle a été la réaction du patient vis-à-vis de l'appareil de mesure. Néanmoins, à cet âge et en ambulatoire, on s'attendrait à ce qu'il ait une pression beaucoup plus basse, ce qui confirme le diagnostic d'hypertension.

Deuxièmement, il faut faire un bilan minimal parce que c'est un âge auquel peut se manifester une pathologie rénale. Chez les enfants et les adolescents, les hypertensions secondaires sont plus fréquentes que les hypertensions essentielles.

Le bilan sanguin et urinaire effectué est correct. En l'absence de signes ou de symptômes d'hyper- ou d'hypothyroïdie, la mesure de la TSH ne se justifie pas en première intention.

La protéinurie de 24 heures est pathologique, il se passe donc quelque chose au niveau du rein. C'est une mesure à répéter, en parallèle avec une mesure de la créatinine urinaire pour être sûr que la collection d'urine est complète.

L'aldostérone urinaire mesurée seule ne permet pas d'exclure formellement une forme rare d'hyperaldostéronisme. L'interprétation du résultat doit se faire dans un contexte global qui comprend entre autres la rénine, la consommation de sel du patient calculée à partir du sodium urinaire. Il faut aussi connaître la kaliurèse de 24 h pour interpréter un dosage d'aldostérone.

En présence d'une HTA et d'une protéinurie chez un jeune, il faut faire un ultrason (US) rénal. L'US rénal peut apporter des informations intéressantes. Il faut toujours faire une demande spécifique en étant conscient de ce qu'on cherche à cet âge : il s'agit plutôt de malformations rénales (dysplasie, kystes) ou de signes d'une maladie de reflux. D'autre part, il faut savoir que la visualisation des artères rénales n'est pas bonne avec un ultrason simple sans Doppler.

En revanche, étant donné que la TA semble avoir commencé à augmenter depuis environ deux ou trois ans et que le cœur est assez sensible aux variations de pression, on aurait pu faire une échocardiographie. Une légère hypertrophie ventriculaire gauche chez un patient non sportif serait un argument en faveur du diagnostic d'hypertension. On aurait ainsi un deuxième indicateur, outre la protéinurie, motivant la mise en route et le maintien d'un traitement.

– (PAP). Sur la base des résultats des divers éléments en notre possession, se pose la question de savoir s'il faut traiter ce patient ? C'est un choix difficile à faire car on s'embarque pour 60 à 70 ans de traitement.

– (MB). Le risque à court terme lié à cette augmentation de la TA n'est pas très élevé, mais il existe quand même à long terme.

Ce qui est inquiétant, c'est que la présentation est précoce et qu'il s'agit d'une hypertension modérée apparemment déjà associée à une légère protéinurie. Il faudrait bien sûr répéter cet examen et exclure les autres causes possibles, comme par exemple une protéinurie orthostatique.

– (PAP). S'il ne s'agit pas d'une protéinurie orthostatique ou d'une protéinurie associée à une hyperlordose, combien de temps après la survenue d'une hypertension des anomalies de l'excrétion urinaire des protéines surviennent-elles ?

– (MB). Très longtemps après le début de la maladie. La majorité des hypertendus essentiels n'ont souvent pas de protéinurie ou seulement une microalbuminurie. Chez ce jeune homme, son existence est suspecte. C'est la raison pour laquelle il faut envisager une possible atteinte rénale sous-jacente, comme par exemple une glomérulopathie, associée à une hypertension secondaire. Dans ce cas, la biopsie rénale sera peut-être nécessaire. Il faudra en tout cas surveiller la fonction rénale et suivre le sédiment urinaire, la créatinine, la protéinurie et la TA.

L'attitude thérapeutique choisie est correcte mais, surtout à cet âge, il vaut mieux utiliser une association médicamenteuse fixe et éviter la prescription de deux préparations distinctes.

Pour ce patient, l'objectif thérapeutique devrait être d'abaisser la TA au-dessous de 130/80 mmHg et de réduire la protéinurie.

– (PAP). Comment peut-on envisager l'adhérence au traitement ?

– (MB). Il est fondamental de préciser le diagnostic autant que possible. C'est tout à fait différent de dire à ce jeune homme qu'il a une hypertension essentielle, maladie par ailleurs très rare à 16 ans, plutôt que de lui dire qu'il a peut-être une affection rénale sous-jacente qui se manifeste déjà par une protéinurie. Dans la deuxième situation, il faudra encore lui expliquer que le problème doit être suivi régulièrement car on n'a pas encore exclu une maladie rénale qui pourrait être la cause de cette hypertension, mais dont le traitement consiste avant tout à normaliser la pression. C'est le cercle vicieux qu'il faut couper à un endroit.

Tant qu'il n'y a pas de diagnostic précis, il est indispensable de définir très exactement les objectifs thérapeutiques, les intervalles de suivi et les limites des anomalies acceptables. Il faut expliquer que s'il y a une maladie rénale sous-jacente, il faut impérativement abaisser la TA pour limiter les risques. S'il n'y a pas de maladie rénale, et puisqu'il y a un contexte de surcharge psychologique très important, on pourra introduire des mesures non pharmacologiques en expliquant que si elles sont efficaces, un arrêt des médicaments pourrait être envisagé. Toutefois, pour éviter de compromettre l'adhérence thérapeutique ultérieure, le traitement médicamenteux ne devrait pas être stoppé trop vite, à moins que cela ne soit à la demande expresse du patient.

– (PAP). En admettant que le patient souffre vraiment d'une hypertension, ou qu'il présente une pathologie rénale qui nécessite un contrôle strict de la TA, a-t-on des preuves de l'innocuité d'un traitement antihypertenseur administré pendant 60 ou 70 ans ?

– (MB). On sait que la tolérance est bonne, mais c'est un autre problème de savoir si les gens ont pris régulièrement leur traitement pendant une si longue période.

Les antihypertenseurs font partie des médicaments pour lesquels on dispose d'un très long suivi, sauf pour les antagonistes de l'angiotensine pour lesquels nous avons moins d'une dizaine d'années de recul. Le recul est de 20 ans pour les IECA, et de 30 ou 40 ans pour les bêta-bloquants et les diurétiques. Jusqu'à présent, on n'a pas mis en évidence d'effets négatifs qui pourraient contrebalancer le bénéfice à long terme. Les grandes études montrent plutôt le contraire puisque dans la majorité des essais cliniques de longue durée, les antihypertenseurs diminuent les complications cardiovasculaires.

L'avis du psychiatre

(Pr Patrice Guex, DUPA,

Service de psychiatrie de liaison, CHUV, 1011 Lausanne)

– (P.-A. Plan). Quelles réflexions vous suggèrent cette histoire ?

– (P. Guex). Autour de ce jeune homme, il y a des enjeux très importants. Il se trouve dans une situation de surcharge énorme, un peu comme dans un entonnoir où tout converge sur lui ; il a toutes les raisons pour être hyper-stressé, probablement de manière inconsciente, non verbalisée. En raison de son aspect physique solide et athlétique, on pourrait lui confier – ou on lui confie déjà – des tâches d'homme, alors que psychiquement il est peut-être encore un très jeune homme.

Si un premier bilan biologique a été effectué, avant de se focaliser sur le problème de la pression artérielle, il vaut la peine de considérer cet adolescent dans un contexte plus global et d'aller au-delà des signes cliniques et biologiques manifestes. A l'heure actuelle, il n'y a plus de clivage entre le corps et l'esprit ; on sait que ces éléments s'interpénètrent. Dès lors, une prise en charge considérant uniquement des liens de causalité somatique simple n'est pas optimale. Il faut inscrire cette investigation dans un modèle relationnel qui implique aussi la prise en compte des éléments psychosociaux.

– (PAP). Comment établir la relation thérapeutique ?

– (PG). Le mieux est de procéder par étapes, en cherchant dans un premier temps à développer la relation par l'écoute, la perception des émotions et la compréhension de la réalité psychique du patient. Cette stratégie devrait permettre une meilleure perception de la problématique familiale et la mise en évidence de son vécu, d'éventuels facteurs de risque et de comorbidités.

Si la personne qui reçoit cet adolescent récemment orphelin de père est un homme, l'établissement d'une relation empathique associée à une image d'identification masculine, pourrait permettre d'aborder subtilement la mort du père et lui offrir un étayage. Mais cette relation ne doit en aucun cas être paternaliste !

– (PAP). Faut-il introduire un tiers dans la relation ?

– (PG). Il est important de repérer très précocement les éléments pour lesquels l'aide d'un psychiatre pourrait être nécessaire, par exemple si le patient est très déprimé, anxieux ou s'il existe un trouble de la personnalité. Le praticien pourra alors faire allusion aux différents éléments qui touchent le jeune homme, et discuter de ceux qui devraient éventuellement être élaborés avec un psychiatre.

Reste qu'un psychiatre ne doit pas être introduit immédiatement. L'introduction du tiers est un accord qui se construit d'abord dans la relation à deux, où on se met d'accord sur les raisons du changement envisagé. La nécessité de faire appel à un autre professionnel ne pourra être appréciée que sur la base d'une vision globale et complète de la situation bio-psychosociale. On ne peut d'ailleurs introduire un tiers que si l'on est intimement convaincu qu'il sera utile. Le fait de référer un patient de guerre lasse ou en le vivant comme un échec est inutile.

– (PAP). Comment évaluer la demande ?

– (PG). La manière dont est formulée la demande doit être clairement définie. A 16 ans, c'est important que le patient soit venu avec sa mère, mais il faut aussi trouver le moment stratégique permettant de recevoir séparément la mère et l'enfant, sans disqualifier la place de la mère (qui doit aussi être soutenue dans son rôle) afin d'éviter qu'elle ne se soigne à travers le fils, ou que le fils ne soit soigné en sa présence. Par analogie, cela revient à fournir un modèle de différenciation.

– (PAP). De quelle manière faut-il entrer en relation ?

– (PG). En général, il faut entrer en relation sur le mode qui nous est proposé – dans ce cas il s'agit du problème somatique de l'hypertension – et essayer de le resituer immédiatement au niveau familial, relationnel et chronologique. Il est fondamental de travailler sans nier le contexte, avec à la fois des questions ouvertes et des demandes de précision, afin de pouvoir développer une relation de confiance qui permette de reconstituer la séquence des événements et de reformuler certains problèmes particuliers.

L'alliance thérapeutique ainsi établie permettra de négocier une démarche à la fois sur le plan biologique (facteurs de risques cardiovasculaires, rénaux, personnels, etc.) et dans un contexte plus global.

– (PAP). Comment prendre la mère en charge et évaluer la relation mère-fils ?

– (PG). L'évaluation de l'état de la mère et de la manière dont fonctionne la relation mère-fils est un autre aspect important : la mère est-elle profondément déprimée ? Est-elle au bout de ses ressources ? Délègue-t-elle trop à son fils ?

Qui parle à la place de qui ? Quelle est l'anxiété qui règne au sein du groupe familial ? S'agit-il d'une famille à transactions ouvertes ou fermées ? Le lien de proximité entre la mère et le fils est-il uniquement lié à la période de deuil ?

Que représente l'entrée en apprentissage pour la mère et pour le fils ? L'attente de la mère à ce sujet est probablement très importante parce que cela devrait répondre aux problèmes de la relève sur le domaine. Mais il faut garder à l'esprit que l'entrée en apprentissage est aussi un rite de passage pour l'adolescent qui quitte à la fois l'école et la maison, s'éloignant ainsi de sa mère pour se confronter au monde du travail. Cela peut représenter un deuil supplémentaire pour la mère, potentiellement susceptible de créer d'autres problèmes, voire de mettre l'apprentissage en échec si les loyautés vis-à-vis de la famille sont les plus fortes.

– (PAP). Quelle prise en charge peut-on proposer à l'adolescent ?

– (PG). Il faut essayer de comprendre qui est ce jeune homme et définir quel est son stade de maturation et d'émancipation. Cet aspect doit être exploré en l'absence de la mère. Comment le patient entre-t-il en relation ? S'agit-il plutôt d'un enfant passif stressé par un décalage de plus en plus important entre ce que l'on attend de lui ou ce qu'il se représente qu'il doit faire et ce qu'il est réellement sur le plan de son développement personnel et psychologique ? Doit-il jouer un rôle trop précoce de soutien et de remplacement du père (enfant parentifié) ou est-il quelqu'un de plus solide sur qui on peut s'appuyer, qui a déjà été investi par le père et qui joue le rôle d'aîné ?

Il ne faut pas oublier que le stress est souvent dû à un décalage entre ce qu'une personne est réellement et les attentes des autres à son égard, ou entre les tâches qu'elle doit réaliser et les ressources qu'elle a à disposition. Cela peut aussi être un cahier des charges peu clair, comme ce qui pourrait se produire pour cet adolescent de 16 ans qui est pris dans deux mouvements contradictoires : il va commencer un apprentissage, étape d'éloignement et d'autonomisation, et en même temps il doit faire le deuil du père et soutenir sa mère pour le domaine qui est convoité, donc se rapprocher.

De manière latente, cet adolescent s'exprime également par son corps (grand et athlétique). Il faut y prêter attention : habite-t-il son grand corps athlétique comme quelqu'un de 16 ans, en pleine ouverture, ou plutôt comme quelqu'un chargé de responsabilités ? Un corps réduit à sa masse, à sa performance et à sa sportivité, un corps qui n'est ni espace d'expression ni espace de vécu ? On pourrait tout à fait comprendre qu'une hypertension s'inscrive dans une grande crispation interne.

En fait, on ne sait que peu de chose sur l'espace dont dispose ce jeune homme. S'agit-il d'un espace fait de copains, ou de solitude, éventuellement d'abus de substances ? Fait-il du sport ? Est-ce un espace de forte identification au père, à son rôle de personnalité en vue et à son savoir-faire ? Ou s'agit-il d'un espace bien à lui, qui l'autorise à respirer et à se détendre ?

Cela fournira des éléments de réponse à la question de savoir si, avant de penser à une psychothérapie ou à un traitement médicamenteux, il ne faudrait pas lui apprendre à se relaxer, l'encourager à mieux vivre et à développer des stratégies personnelles pour mieux se définir par rapport à soi-même, sa famille et aux autres.

– (PAP). Il faut donc réaménager les rôles. Comment procéder ?

– (PG). Une fois que la situation aura été clarifiée, que les stratégies de la mère et du fils auront été différenciées, il sera possible de réaménager les rôles au sein de la famille (décharger l'adolescent d'une partie de ses tâches ou au contraire l'y réintroduire), en incluant sa sœur et éventuellement d'autres personnes. Il faut arriver à ce que cet adolescent trouve en même temps sa place dans la famille pour y jouer son rôle, et à ce qu'il soit protégé et puisse vivre les choses de son âge.

Cela est particulièrement important parce qu'au moment d'un deuil, pendant l'adolescence, il existe une double problématique : si on laisse l'adolescent libre de vivre sa vie, si on ne lui attribue pas assez de tâches, on court le risque de voir apparaître plus tard une importante culpabilité de ne pas avoir été présent, de ne pas avoir soutenu la famille et de ne pas avoir su ou pu jouer son rôle. A l'inverse, si l'adolescent est complètement aspiré par le système, il reprend tous les rôles vacants à son compte, est complètement envahi et ne peut vivre ses expériences personnelles, ce qui peut aboutir à l'échec de son entrée dans la vie d'adulte.

Pour conclure, il est important de lui montrer que l'on a compris qui il était pour développer un lien thérapeutique et trouver un compromis entre sa réalité (ce qui est bien pour lui permettre à la fois de progresser dans sa vie et de rester fidèle à sa famille), et la réalité des soins et du contexte médical (ce qu'il faut faire pour la TA).

Il faut donner à ce jeune homme les moyens d'accomplir la tâche qui est la sienne, en agissant pour que se relâche la pression de la mère et du système, en lui offrant une relation et en inscrivant l'hypertension dans un contexte global. En cas d'introduction d'un traitement antihypertenseur motivé par l'existence d'une réalité biologique, ce dernier sera d'autant plus efficace et nécessitera probablement des doses moins importantes, qu'il aura été progressivement introduit dans le cadre d'un lien de confiance, garant d'une meilleure adhérence au traitement.

Conclusions du groupe

La position du médecin référent est différente de celle du médecin traitant. Cela peut donc fausser quelque peu la prise en charge par une tendance à vouloir obtenir un résultat rapidement et à adopter une attitude diagnostique et thérapeutique un peu plus agressive.

Étant donné l'absence de pathologie cardiovasculaire, rénale ou métabolique avérée, les autres membres du groupe sont d'avis qu'il n'y a pas d'urgence à mettre en route un traitement anti-hypertenseur et ont unanimement proposé un contrôle de la TA (MAPA dans 6 mois (1x), MAPA de 24 heures à 3 mois (1x) ou MAPA entre 3 et 6 mois (2x)) et de la fonction rénale, tout en explorant de manière plus approfondie les aspects psychosociaux pour avoir une meilleure vue d'ensemble de la situation.

Cette attitude intègre en fait les propositions des spécialistes qui sont d'une part, la surveillance de la fonction rénale et de la TA, en définissant très clairement les objectifs thérapeutiques, les intervalles de suivi et les limites des anomalies acceptables tant qu'il n'y a pas de diagnostic précis (avis du néphrologue), et d'autre part, la prise en considération de tous les aspects psychosociaux éventuellement susceptibles d'expliquer ou d'aggraver l'hypertension (avis du psychiatre).

Cela illustre tout à fait la dimension très large et la richesse de la prise en charge des patients offerte par le praticien qui doit intégrer, souvent de manière rapide, les connaissances de plusieurs disciplines médicales pour travailler de manière optimale avec les patients et leurs compétences tout en évitant de les laisser dans un état de passivité face au diagnostic et au traitement.

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