Emoi dans le Landerneau de la prévention médicale : les résultats du dépistage précoce du cancer du sein par mammographie, dont toutes les revues récentes et autres méta-analyses rapportaient une envieuse efficacité (réduction du risque relatif de mort due au cancer du sein de l'ordre de 30%), ne seraient pas valides. Deux chercheurs, P.C. Gøtzsche et O. Olsen, travaillant au Centre nordique Cochrane de Copenhague, ont jeté en août 2000 ce pavé dans une mare autrefois tranquille par le biais d'un article paru dans «The Lancet».1 Une recherche épidémiologique pratiquée en Suède, où le dépistage existe depuis 1985, ayant rapporté que la mortalité due au cancer du sein ne diminuait que de 0,8% au lieu des 11% attendus, ces auteurs ont revu de façon systématique la réalisation expérimentale des sept grandes études sur la base desquelles la justification des programmes de dépistage précoce par mammographie s'est construite. Ils ont examiné un certain nombre d'éléments, le principal étant : l'allocation au hasard dans chacun des groupes (ou randomisation) était-elle correctement effectuée ? Les autres items revus étaient : quelle était la cause de mort ? Pouvait-elle être attribuée au cancer du sein ? En ce cas, l'investigateur était-il «aveugle» par rapport à l'appartenance au groupe expérimental (mammographie ou contrôle) ? Y avait-il des données manquantes ? Des différences socio-économiques existaient-elles entre les groupes ? La prise en compte des patientes avec un nodule ou un cancer au niveau du sein au moment du dépistage était-elle la même dans les deux groupes ? etc.Sur la base de ces critères et de l'éventuel non-respect de certaines de ces contraintes méthodologiques, Gøtzsche et Olsen ont estimé que cinq des sept études examinées étaient de mauvaise, voire très mauvaise qualité, et que deux étaient de qualité moyenne, mais acceptable. Or ces deux études ne montraient pas d'effet de réduction de la mortalité, qu'elle soit globale ou attribuée au cancer du sein, en rapport avec le dépistage par mammographie. D'où la conclusion que la preuve de l'efficacité de la mammographie ne pouvait être apportée maintenant, qu'un suivi des femmes impliquées dans les deux dernières études devait être poursuivi et que les données des cinq autres études devaient être revues.L'eau de la mare, déjà ébranlée dans sa quiétude, se couvrit d'embruns et de déferlantes. La rubrique «courrier» du Lancet fut remplie des protestations des auteurs des études incriminées, d'un certain nombre d'experts en épidémiologie et santé publique, alors que quelques voix timides se portaient au secours de Gøtzsche et Olsen, apparemment peu ébranlés dans leurs convictions.Le fait que ces auteurs travaillaient au Centre Cochrane nordique ajoutait un certain piment à la controverse dans la mesure où la Cochrane Collaboration, garante de la diffusion et de l'application d'Evidence-based medicine, est, pour beaucoup, synonyme de rigueur dans l'évaluation de la littérature médicale, voire d'excellence dans cet art difficile qu'est l'analyse critique. Cette appartenance au monde de la Cochrane donnait donc une indiscutable caution aux auteurs danois. D'aucuns, gênés par cet amalgame porteur d'une légitimation qu'ils estimaient usurpée, ont insisté sur le fait que cet article n'avait pas le soutien de la Cochrane Collaboration et que la vérité sur l'efficacité du dépistage précoce du cancer du sein par la mammographie devait attendre la publication d'une revue systématique sous l'égide de ladite Cochrane Collaboration dans le cadre de ses publications.En octobre 2001, récidive du Lancet, avec la publication d'une «research letter» par Olsen et Gøtzsche2 où les auteurs maintenaient leur point de vue tout en y ajoutant des informations complémentaires. Un commentaire3 par le rédacteur en chef du Lancet, Richard Horton, révélait que la Cochrane Collaboration avait bel et bien publié sa revue sur le sujet, que cette dernière avait été rédigée par les mêmes auteurs danois que les articles du Lancet, mais que le Cochrane Breast Cancer Group avait contraint Olsen et Gøtzsche à en modifier quelque peu le contenu. Richard Horton donnait le site Internet de la version originale d'Olsen et Gøtzsche, que chacun peut donc comparer avec celle publiée par la Cochrane Collaboration.Quelles sont ces différences ? Essentiellement que le dépistage par mammographie entraîne plus de mastectomies et de tumorectomies, ainsi qu'une plus grande utilisation de la radiothérapie. En d'autres termes, qu'il résulte en un traitement plus agressif. Pourquoi le groupe Breast Cancer de la Cochrane Collaboration n'a-t-il pas voulu de ces conclusions, alors que toutes les autres étaient maintenues ? Je n'ai pas trouvé de réponse à cette question, au demeurant relativement marginale. Un fait demeure : l'étude de Gøtzsche et Olsen a reçu la consécration de la Cochrane Collaboration pour 98% de son contenu, y compris le doute sur la validité des études concluant en l'efficacité du dépistage par mammographie.Plusieurs constatations s'imposent. En voici quelques-unes : Il n'y a rien de plus efficace pour attiser la controverse que de rechercher la vérité. La foi en l'évidence peut aboutir à des conclusions différentes, voire opposées. Le mythe de l'évidence médicale seule et unique a-t-il vécu ? Le chur des chantres de la rigueur méthodologique ne chante pas toujours à l'unisson. La force des convictions, des préjugés existe aussi, qui en perturbe l'harmonie. Compte tenu de l'inertie du processus, la plupart des études épidémiologiques datant des années 80, la remise en question de leurs résultats quelque vingt ans plus tard dérange considérablement.De nouvelles questions surgissent. En voici un choix : Le doute sur l'efficacité du dépistage précoce par la mammographie sera-t-il suffisant pour amener à la reconsidération des anciennes données, voire à l'élaboration d'un nouveau protocole de recherche ? Si c'est le cas, pourra-t-on proposer un groupe contrôle, après avoir affiché une confiance absolue dans l'efficacité de la mammographie ? Si les études épidémiologiques ne sont pas convaincantes, qu'en est-il de la justification de la prescription individuelle de mammographies en grand nombre, en particulier à des âges où un doute encore plus profond existe ? La quête de la vérité vaut-elle le risque de déstabiliser l'ensemble des femmes et de miner leur confiance, ou est-il préférable de conserver un programme de dépistage éventuellement inefficace ?Une certaine humilité et un difficile examen de conscience me semblent être de mise, plus que l'intolérance et des déclarations de foi indignées1 Gøtzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable. Lancet 2000 ; 355 : 129-34.2 Olsen O, Gøtzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001 ; 358 : 1340-2.3 Horton R. Screening mammography an overview revisited. Lancet 2001 ; 358 : 1284-5.
