L'organisation sociale des rôles entre les hommes et les femmes a fortement été influencée par de nombreux facteurs dont en particulier les conditions économiques et les religions.¹ Ce qui caractérise la situation des femmes en Occident depuis la deuxième moitié du XX^e siècle, avec une accélération dans les années 80, est la lutte pour la séparation de la sexualité et de la procréation, lutte engagée par de nombreux mouvements de femmes. Les conséquences de ces mouvements dans les domaines de l'éducation, du travail, de la culture, de la vie politique, ont été reconnues alors qu'elles restent minimisées en médecine.

L'objet de cet article est de fournir des définitions du sexe biologique, des identités sexuées, des identités sexuelles et du genre en les illustrant de quelques exemples dans les champs de la santé et de la maladie afin d'éviter des confusions dans ces notions, confusions entraînant des généralisations abusives et une morale de l'intolérance.

Dès la première moitié du XX^e siècle, des travaux théoriques en psychologie et en sociologie avaient entamé les stéréotypes liés aux identités sexuées (mythe du darwinisme social, mythe de l'infériorisation des femmes et du masochisme féminin). Le concept de genre en particulier dans les théories féministes de la fin des années 70, a introduit un changement majeur de paradigme scientifique, des Women'Studies, études d'abord centrées sur la santé des femmes, aux Etudes Genre centrées sur ce qu'il est convenu d'appeler les rapports sociaux de sexe. Cette deuxième phase n'a pas seulement contribué à articuler au niveau des connaissances sphère privée-sphère publique et contrat démocratique comme cela a été souvent analysé, elle a aussi placé les savoirs sur le corps et la santé, à l'intérieur des rapports de pouvoir dans une culture prônant la santé comme valeur et la médecine comme institution sociale majeure.

Sexe biologique et genre, identité sexuée et identité sexuelle

Il est traditionnel de confondre le sexe biologique et le genre. Si le terme de «genre» a été imposé en langue anglaise par la recherche féministe, son usage en français comme en allemand pose problème. Sans prétendre faire un historique de ce terme, il est nécessaire de rappeler le processus de naturalisation sous-tendu par les termes de sexe biologique et d'identité sexuée.

Ce processus attribue à la nature, au biologique, à «l'essence», ce qui est produit par les situations sociales. La naturalisation du sexe biologique occulte la grande diversité des situations sociales des femmes et des hommes ainsi que la grande diversité des identités sexuées et sexuelles.

C'est l'ensemble des déterminations socioculturelles qui font que le sexe devient le genre dans une société donnée, indiquant que le genre féminin et le genre masculin sont les dépositaires d'attributs spécifiques (rôles sociaux, attitudes psychologiques, habitudes culturelles, projets de vie, identités, symboles, valeurs, représentations, etc.) qui orientent leurs comportements dans toutes les sphères de la vie.

Comme construction sociale, le genre est fondé sur deux dimensions :

I La hiérarchie ou le classement de caractéristiques innées ou acquises liées au sexe biologique, se prolongeant par les notions psychologiques d'identités sexuées dont les identités sexuelles ne sont qu'un des aspects.

I Les pouvoirs détenus et les rôles assignés aux hommes et aux femmes, au foyer, au travail, dans la société, dans la médecine. Ces différents éléments sont variables d'une société à une autre en fonction de valeurs, du contexte socio-historique, des représentations des catégories comme jeunes/vieux-vieilles, blancs/non-blancs- blanches...

Comme Hess² l'a résumé : «Des couches de signification ont été développées à partir de traits distinctifs du sexe biologique (...). Plus que d'une propriété individuelle l'appartenance aux espèces mâle et femelle est le produit des systèmes sociaux à la fois dans leur variabilité et leurs singularités fournies par la nature» (notre traduction). Cette organisation hiérarchique des inégalités matérielles et symboliques dans l'organisation des pouvoirs affecte les opportunités offertes aux hommes et aux femmes, comme elle affecte aussi les barrières, s'articulant et se réorganisant de manière spécifique.

A partir de cette lecture nous définirons progressivement l'identité sexuée, l'identité sexuelle et le genre en les illustrant par quelques exemples extraits de la littérature médicale.

Identité sexuée

Si le sexe biologique impose une série d'attributs (génétiques, gonadiques, hormonaux, etc.) fixant un sexe, mâle ou femelle, largement partagés par les espèces animales, le fait de devenir homme ou femme dans une société donnée va dépendre de perspectives développementales que les psychologues et les médecins ont étudié depuis longtemps. Cette construction sociale au cours du développement de l'identité sexuée humaine a été explorée à partir des caractéristiques biologiques par différentes perspectives théoriques parmi lesquelles le modèle psychanalytique de l'identité sexuelle ne représente qu'une orientation parmi d'autres. Ces théories postulent un processus d'acquisition allant des activités biologiques aux comportements sexués dont les travaux déjà anciens de Gesell³ et de son modèle maturationniste. Zwang,⁴ chirurgien urologue, spécialiste de sexologie, présente quelques-uns de ces éléments des activités des gonades jusqu'aux prédispositions pathologiques. Le tableau 1 illustre pleinement ce modèle de pensée.

Depuis la description des perversions par Von Krafft-Ebing, des discours normatifs sur la différence des sexes se sont propagés dont ceux de la psychanalyse. En effet, le développement de la psychanalyse a prolongé «... le mouvement de médicalisation de la sexualité. Le succès de la théorie de Freud et sa large vulgarisation tout au long du siècle renforcent l'idée que l'activité sexuelle serait l'expression d'une pulsion puissante d'origine biologique que l'individu chercherait dans tous les cas à satisfaire».⁵ La sexologie comme discipline médicale a diffusé ce type de discours bien que les premiers travaux genevois⁶ comme nous le citerons par la suite, n'aient pas été dupes de cette orientation normalisante.

De même, comme l'ont montré Hurtig et Pichevin,⁷ une psychologie différentielle des sexes a été établie, fondée sur des connaissances impliquant autant des faits scientifiques que des expériences personnelles, qui ont souvent alimenté la construction de stéréotypes. Les théories maturationnistes de Gesell,³ celles de l'apprentissage social,⁸ ou ­ à la suite de Kohlberg⁹ ­ du cognitivisme, ont produit de nombreux travaux insistant sur la sexuation des émotions, des comportements et des écarts sinon des déviances par rapport à des normes.

Les affirmations concernant les identités sexuées reposent sur la naturalisation de la différence des sexes, des rôles impartis à chaque sexe, sans mise en perspective historique, politique, sociale, des rapports entre l'un et l'autre sexe. Ainsi il est naïf d'imaginer que les jeunes femmes d'aujourd'hui ont le même rapport à la séduction, au désir que leurs grands-mères.

L'identité sexuelle ou les identités sexuelles

Le sexe biologique comme l'identité sexuée ne garantissent pas l'identité sexuelle produite par identifications successives qui vont amener une personne à se reconnaître comme homme ou femme dans une société donnée. Cette reconnaissance reflète l'orientation sexuelle acquise au cours du développement que les historiens des mentalités ont étudié au même titre que les ethnologues, les psychanalystes ou les anthropologues. Malinowski, dans son travail célèbre sur les Iles Trobriand met en jeu une totalité culturelle, des sentiments amoureux, des attractions érotiques, des pratiques sexuelles (pré-conjugales, conjugales, extraconjugales), une morale et des rites.¹⁰

Lorsqu'on parle d'identité sexuelle, la plupart des auteurs,¹¹ parlent de la différence des sexes et non de la sexualité, effectuant la démarche anthropologique habituelle de réduction des femmes à leur maternité et les orientations sexuelles de l'un et l'autre sexe à l'hétérosexualité. Ce postulat impose un détour par l'histoire de la sexualité et l'historicité des comportements sexuels. Flandrin¹² dans une série d'articles jette les bases d'une histoire sur le long terme de la sexualité à partir de données statistiques, juridiques, théologiques, médicales, en montrant selon les époques, comment la chasteté, l'adultère, les naissances extraconjugales, les pratiques infécondes comme l'homosexualité, voire la masturbation, ont fait l'objet de traitements historiques diversifiés. De nombreux historiens des mentalités ont repris certains thèmes pour en dresser une histoire sur de longues périodes comme par exemple Vigarello¹³ qui a étudié l'histoire des pratiques de santé à travers les notions de sain et de malsain depuis le moyen âge ainsi que l'histoire du viol.

Les travaux historiques ont montré qu'on ne peut étudier la sexualité, les sentiments, les émotions et les pratiques sans faire intervenir les instances de contrôle social.

C'est autour de la construction historique de la sexualité que Michel Foucault a montré que les comportements sexuels ne s'insèrent pas dans des catégories «naturelles» mais qu'ils s'inscrivent dans des stratégies socio-historiques de savoir autant que de pouvoir ; ce que Foucault¹⁴ a nommé le bio-pouvoir c'est-à-dire les types de dispositifs (police, justice, médecine) qui placent la vie au centre de leurs préoccupations, reproduction de la vie, menaces qui pèsent sur elle dont en particulier la maladie ou la mort : «Pour la première fois sans doute dans l'histoire, le biologique se réfléchit dans le politique, le fait de vivre n'est plus ce soubassement inaccessible qui n'émerge que de temps en temps, dans le hasard de la mort et sa fatalité, il passe pour une part dans le champ du contrôle du savoir et d'intervention du pouvoir».

Ce gouvernement des corps, selon le terme de Michel Foucault, a rendu plus visible au cours de l'histoire les jugements concernant les comportements sexuels : «Ce pouvoir (...) procède au contraire par démultiplication des sexualités singulières. Il ne fixe pas de frontières à la sexualité, il en prolonge les formes diverses en les poursuivant selon des lignes de pénétration indéfinie».¹⁵

Abraham et Pasini,⁶ développant la sexologie comme discipline médicale l'orientent dans le cadre de la théorie psychanalytique. Comme l'affirme Abraham dans ses propos introductifs de l'ouvrage de 1974, «la société prend naturellement position devant cette réalité sexuelle des individus. Sa réaction la plus évidente vis-à-vis du sexe est celle de vouloir le réglementer. Une codification du comportement sexuel a existé dans toutes les civilisations et dans toutes les communautés».⁶

Ainsi, parler des identités sexuelles, des orientations sexuelles renvoie à des normes, des valeurs, des attitudes, des jugements concernant une morale du sexe régulant les comportements. Dès les années 60 mais surtout autour des années 80, des enquêtes quantitatives sur la sexualité vont permettre de remettre en cause de nombreuses idées courantes.

L'ouvrage La sexualité au temps du sida¹⁶ a marqué un tournant important dans les travaux français car il a permis à vingt années d'écart, de comparer la transformation des comportements sexuels des Français depuis le Rapport Simon des années 70 en tenant compte de l'épidémie du sida dans les années 80. Dans cette période de l'histoire contemporaine, ils posent et répondent à des questions précises. Les pratiques de la sexualité ont-elles changé ? La sexualité est-elle établie une fois pour toute ? Quelle est la variabilité des répertoires sexuels ? Autant de réponses obtenues auprès de larges échantillons de population, fortement éloignées des définitions très strictes d'une identité sexuelle «normale» et fixée une fois pour toutes. Les comportements sexuels évoluent dans le temps et varient très fortement lors du parcours de vie pour des raisons autant culturelles que sociales.

Rapports sociaux de sexe ou genre^a

Laqueur¹⁷ dans une synthèse brillante de la construction socio-historique du sexe des Grecs à Freud a montré que la différence biologique loin d'être immuable et fondée sur la nature a été une construction sociale récente qui remonte au XVIII^e siècle. De même Gagnon et Simon,¹⁸ cités par Bozon,⁵ ont montré que le «biologisme» freudien, fondé sur la pulsion sexuelle, est d'abord et surtout une construction culturelle.

Ainsi, les «Cultural Studies» des années 80 vont déplacer les perspectives disciplinaires en proposant de nouveaux paradigmes, de nouveaux chemins vers des liens théoriques, alliant selon leur tradition historique, l'engagement pour l'émancipation des femmes et la critique des formes contemporaines d'oppression suscitées par les nouvelles techniques médicales, le pouvoir des médias, les nouvelles formes économiques de marchandisation du corps, la montée d'une culture du bien-être et de l'hédonisme.

La plupart des questionnements des années 60 portaient sur le corps féminin, étant entendu la domination et la suprématie du corps masculin représentant la norme valorisée du fonctionnement autant biologique que social. Comme l'a montré Gatens,¹⁹ «le corps est le médiateur passif des inscriptions sociales» sans interrogation préalable du principe de partition qui conditionne le masculin et le féminin.

Ces questionnements sur les identités sexuelles s'inscrivent dans une théorie plus générale des rapports sociaux de sexe. Au premier mouvement des Women's Studies fondé sur une critique des thèses existantes liée à un irréductible biologique de l'espèce expliquant la bipartition des sexes, a succédé l'hypothèse d'une non-indépendance du fait biologique dans son rapport à l'économique et au sociologique. Construit par des appareils, des techniques, une académie, le fait biologique n'est pas indépendant du culturel, il est aussi construit socialement par des valeurs et par des luttes d'intérêts.

A la question «Comment le biologique et le social construisent des corps et des identités sexuées ?» s'est substituée une nouvelle question «Comment la culture construit le corps et de multiples identités sexuées ?».

Ce qu'on a appelé la «déconstruction» des termes biologiques, de la division arbitraire et binaire du féminin et du masculin fondée sur la norme hétérosexuelle, a remis en question la diversité des identités sexuelles, hétérosexuelles, bisexuelles, transsexuelles, homosexuelles. Les expériences personnelles du corps vécu, du corps propre dans leurs dimensions langagières et politiques ont ainsi émergé. A une morale exclusive et dominante s'est progressivement substituée une morale de tolérance et d'acceptation des différences d'autres identités.

Cette déconstruction a décloisonné les perspectives disciplinaires des sciences sociales et des sciences humaines, impliquant une théorie critique des sciences de la nature par rapport aux avancées majeures des techniques du vivant, et plaçant l'identité humaine au centre de différentes expériences sexuées et sexuelles. Le corps comme totalité culturelle ­ le corps-propre comme expérience sentie et vécue, liée au désir, au plaisir mais aussi au centre des rapports de pouvoir allait soulever des problèmes jusque-là peu, sinon pas, soulevés.

Faire l'inventaire des travaux qui ont abordé ces thèmes représente une tâche importante que nous avons essayé de promouvoir dans le cours Genre et Santé à Genève depuis quelques années dans le cadre du Programme plurifacultaire Etudes Genre. Quelques questions nouvelles ont été analysées :

I Le corps et les identités multiples dans les questionnements concernant l'individualisme contemporain.

I Le corps violé, le corps violenté et le corps abusé.

I Le corps discipliné et ses systèmes de régulation en santé publique.

I Le corps masculin et le corps féminin, les représentations de la masculinité et de la féminité.

I Le corps et les minorités sexuelles.

Par exemple, un récent numéro du British Medical Journal (2001), à la suite d'un colloque qui s'est tenu en Autriche, a questionné la santé au masculin. Kiss²⁰ a montré, en comparant un groupe d'hommes présentant un cancer de la prostate et un groupe de femmes présentant un cancer du sein, qu'on offre moins aux hommes d'opportunités de traitement concernant les aspects affectifs et émotionnels de la maladie, en particulier les traitements de groupe. Il se demande par ailleurs ce que signifie la masculinité autant pour les médecins que pour les patients.

Ainsi, les identités contemporaines ne sont pas fixées une fois pour toutes dans leur corporéité, elles deviennent l'objet de soins et de comportements réflexifs pour les personnes elles-mêmes comme pour les nombreux professionnels qui interviennent dans les champs des soins et de l'aide.

Identités plurielles et identité humaine

A l'alternative simplifiante «des hommes plus ou moins féminisés et des femmes plus ou moins virilisées et toute la gamme des bisexuels, homosexuels, transsexuels»,²¹ s'est substituée une vision complexe et mouvante de l'identité humaine dont les conséquences ont été peu évaluées dans les champs médicaux. L'ouvrage récent de Morin²¹ sur l'identité humaine en montre différentes facettes à la lumière des travaux les plus récents des sciences de la nature comme ceux des sciences humaines et des sciences sociales. Il insiste sur l'institution du pouvoir masculin dans presque toutes les civilisations et relève la sous-estimation du rôle civilisateur du féminin «l'unisexe signifie non l'abolition de la différence des sexes mais la reconnaissance de leur part commune» (p. 75). A l'heure où les sciences fondamentales comme la génétique ou les neurosciences augmentent la masse de leurs connaissances, les identités qu'elles soient sexuées ou sexuelles ne peuvent continuer à faire l'objet de généralisations abusives, de stéréotypes intransigeants traduisant une méconnaissance des connaissances scientifiques accumulées depuis ces dernières décennies.

^a Une partie de cet historique des rapports sociaux de sexe est issue de l'ouvrage: Korperkoncept (Bâle à paraître en 2002).