A la lumière des récents progrès réalisés au cours des dernières années dans l'épidémiologie et la thérapeutique de l'infection par le virus de l'hépatite C (VHC), nous poursuivons la lecture du rapport rédigé à la suite de la conférence de consensus organisée sur ce thème en France par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) (Médecine et Hygiène des 10 et 17 avril 2002). Après avoir situé les données épidémiologiques et les personnes devant être traitées, la question centrale de ce dossier est bien celle de la meilleure stratégie thérapeutique.On sait que les traitements des patients infectés par le VHC comprennent les traitements antiviraux, la transplantation hépatique et ce qui peut être rangé dans la catégorie des «mesures d'accompagnement.»• Les traitements antiviraux. Le traitement antiviral a reposé successivement sur l'interféron (IFN) standard, la bithérapie IFN + ribavirine et aujourd'hui l'interféron pégylé (IFN PEG) associé à la ribavirine. Précisons que l'IFN PEG est constitué par l'IFN standard lié à du polyéthylène glycol (PEG). La pégylation de l'IFN diminue la clairance rénale du médicament, prolonge sa demi-vie et augmente sa concentration plasmatique, ce qui explique qu'une injection hebdomadaire soit suffisante. Il existe d'autre part deux IFN PEG : a-2a et a-2b.«Deux études récentes randomisées portant sur plus de 2500 malades ont comparé la bithérapie IFN PEG + ribavirine à la bithérapie IFN + ribavirine. Elles ont abouti à des résultats concordants, peut-on lire dans le rapport de l'Anaes. Dans ces études, les schémas thérapeutiques les plus efficaces par rapport à la bithérapie standard étaient : – IFN PEGa-2b (1,5 mg/kg/sem) + ribavirine (800 mg/ j) ; – IFN PEGa-2a (180 mg/sem) + ribavirine (1000 à 1200 mg/j selon le poids). Une de ces études a montré qu'en cas d'infection par un virus de génotype 1, la baisse de la charge virale à la douzième semaine était prédictive de RVP. Dans l'étude concernant l'IFN PEGa-2b, une analyse rétrospective a montré que le taux de patients ayant une RVP était plus élevé dans le sous-groupe de malades ayant reçu une dose de ribavirine > 10,6 mg/kg/j. Cette analyse a conduit secondairement à proposer une posologie de ribavirine adaptée au poids. Dans ces deux études, la durée du traitement était de 48 semaines. Toutefois, avec une bithérapie IFN + ribavirine, la durée du traitement recommandée (dans l'AMM) pour les infections liées à un virus de génotype 2 ou 3 est de vingt-quatre semaines».En pratique, le jury de l'Anaes recommande l'un des deux schémas suivants : – IFN PEGa-2b (1,5 mg/kg/sem) + ribavirine (800 mg/j en dessous de 65 kg, 1000 mg entre 65 et 85 kg et 1200 mg au-delà) ; – IFN PEGa-2a(2) (180 mg/sem) + ribavirine (800 mg/j en dessous de 65 kg, 1000 mg entre 65 et 85 kg et 1200 mg au-delà).Ces schémas s'appliquent aux malades suivants : patients n'ayant jamais été traités et sans contre-indication au traitement (population dans laquelle ces schémas ont été validés) ; patients co-infectés VHC-VIH n'ayant pas reçu de traitement anti-VHC (bien que ces malades n'aient pas été inclus dans les deux grandes études de référence). Une attention particulière doit être portée au risque d'interaction de la ribavirine avec certains analogues nucléosidiques anti-VIH (d4T et ddI) : cytopathie mitochondriale avec un risque d'acidose lactique, en particulier en cas de cirrhose.Quid des autres schémas thérapeutiques ? Pour ce qui est de l'IFN PEG en monothérapie, la posologie recommandée est, pour l'IFN PEGa-2a, de 180 mg/sem et pour, l'INF PEGa-2b, de 1 mg/kg/sem. La durée dépend des indications. Ce traitement est notamment proposé en cas de contre-indications à la ribavirine, en particulier en cas de thalassémie ; si on est dans une perspective d'éradication virale, la durée est alors de quarante-huit semaines. En tant que traitement «d'entretien» pour essayer de ralentir la progression de la fibrose en cas de non-réponse virologique, la durée du traitement sera fonction de la réponse biochimique et de la tolérance.En ce qui concerne l'IFN standard en monothérapie, il s'applique à deux situations distinctes : les patients ayant une primo-infection par le VHC et les patients dialysés. Pour ce qui est des cas d'hépatite aiguë C ictérique, les experts de l'Anaes recommandent de ne pas traiter immédiatement compte tenu de la possibilité d'une guérison spontanée dans environ 50% des cas. La recherche de l'ARN viral sera effectuée douze semaines après le début de l'ictère et le traitement sera mis en œuvre si celle-ci est positive.• La transplantation hépatique. Aujourd'hui, les hépatopathies virales C représentent environ 20% des indications de transplantation hépatique en France. Cette transplantation est indiquée soit en cas de cirrhose «décompensée», soit en cas de carcinome hépatocellulaire (lésion unique
• Les mesures d'accompagnement. Des études ont montré que certains facteurs associés à l'infection virale C peuvent influencer la réponse au traitement et l'évolution de la maladie. Il faut ici savoir qu'une consommation excessive semble associée à une augmentation de la réplication virale et à une résistance au traitement antiviral, ainsi qu'à une évolution plus rapide de l'hépatopathie. Une consommation nulle ou très limitée ( 10 g/j) est donc recommandée. L'excès de poids est ici un facteur de stéatose, elle-même associée à une progression plus rapide de la fibrose. Une réduction pondérale doit donc être recherchée. Le tabagisme augmenterait d'autre part la sévérité de l'atteinte hépatique. Enfin la vaccination vis-à-vis du VHB est recommandée, en raison du risque de co-infection avec le VHC qui est un facteur pronostique péjoratif. Les experts de l'Anaes concluent ce chapitre en écrivant qu'«aucun autre traitement ou régime n'a fait la preuve de son efficacité, en particulier les saignées et l'acide ursodésoxycholique».