La sclérose en plaques (SEP) touche plus d'une personne sur mille en Occident, avec une prépondérance chez l'adulte jeune de sexe féminin. Il s'agit donc d'une affection typique de la jeune femme en âge de procréer. La SEP atteint deux femmes pour un homme chez le jeune adulte, il s'agit alors de formes évoluant par poussées et rémissions, alors que chez l'enfant la fréquence est respectivement de trois garçons pour une fille et que dans les formes tardives (au-delà de 50 ans, SEP de forme primairement progressive) la SEP atteint plutôt le sexe masculin. Les raisons de cette prédominance féminine sont mal connues et si un facteur génétique semble peu probable, le rôle d'interactions entre des facteurs endocriniens et le système immunitaire reste suspect. Cette particularité entraîne d'importantes questions quant à l'influence de la grossesse sur l'évolution de la SEP et vice versa ; l'attitude et les recommandations médicales ont beaucoup changé ces dernières années, la grossesse étant autrefois considérée comme ayant un effet délétère.
Effet sur la fréquence des poussées
Les études épidémiologiques qui ont tenté de répondre à cette question sont de deux types : il s'agit d'études rétrospectives et prospectives. Ces dernières ont l'avantage de permettre une meilleure détection des poussées de SEP, qui dépend elle-même de la fréquence des évaluations neurologiques.1-3 Nous mentionnerons surtout une étude prospective1 qui a permis de confirmer l'absence d'effet de la grossesse sur la fréquence globale des poussées, et qui surtout a mis en évidence le taux différentiel des poussées entre les diverses périodes de la grossesse et qui entourent la grossesse. L'évaluation de 254 femmes présentant 269 grossesses sur une période allant jusqu'à 12 mois post-partum montrait, pour une fréquence annuelle (± déviation standard ; évaluation durant l'année précédant la grossesse) de 0,7 ± 0,9 poussée par femme, une réduction progressive de la fréquence des poussées du 1er au 3e trimestre avec respectivement 0,5 ± 1,3 poussée/femme/ année (1er trimestre), 0,6 ± 1,6 poussée/femme/ année (2e) et 0,2 ± 1,0 poussée/femme/année (3e). En période post-partum, on assiste à une augmentation du nombre de poussées à 1,2 ± 2,0 poussées/femme/année sur une période de trois mois ;1 une étude rétrospective avait également évalué ce risque jusqu'à trois fois supérieur à celui observé durant la grossesse durant les six mois post-partum.4 Grossesse et période post-partum réunis apparaissent donc avoir un effet sur la périodicité des poussées, sans pour autant avoir d'influence sur leur fréquence globale.
Effet sur le handicap lié à la SEP
Les analyses rétrospectives et prospectives1 de populations SEP s'accordent généralement pour montrer une absence d'influence, soit bénéfique, soit négative, de la grossesse et de la période post-partum sur le handicap neurologique (évalué par l'échelle de handicap de Kurtzke, Expanded Disability Status Scale ou EDSS) à court terme. Le suivi prospectif n'était que de 33 mois,1 et démontrait que l'évolution du score EDSS depuis le début de la grossesse était comparable à celui de l'histoire naturelle de la SEP chez les femmes avec un score EDSS minimal. La période du post-partum ne semble donc pas induire d'accélération de la progression du handicap lié à la SEP. Cette observation n'est confirmée à long terme que par des évaluations rétrospectives, en raison des difficultés pratiques liées aux analyses prospectives.
Allaitement, analgésie péridurale et SEP
L'allaitement et le recours à une analgésie péridurale ne semblent pas avoir d'effet négatif sur l'évolution de la SEP (fréquence des poussées, aggravation du score EDSS). La SEP n'a par ailleurs généralement pas d'effet délétère sur le cours de la grossesse ni de l'accouchement. Il faut toutefois tenir compte lors de l'accouchement des signes neurologiques dus à la SEP, comme une spasticité, qui peuvent le compliquer.
Effet de la SEP maternelle sur l'enfant
La SEP ne paraît pas interférer avec la viabilité, le poids à la naissance et la survenue de malformations congénitales chez l'enfant. Lorsqu'il existe une incidence familiale connue (15% des cas de SEP) le risque de développer une SEP varie en fonction du degré de parenté ; chez les parents au 1er degré, le risque est de 3% avec un risque relatif de 20 (38% (risque relatif de 190) pour les jumeaux monozygotiques), alors que chez les parents au 2e degré le risque de développer une SEP est de 1% (risque relatif de 5,5) en comparaison d'un risque maximal de 0,2% pour la population SEP générale.
Traitements immunomodulateurs utilisés dans la SEP
L'administration des traitements immunomodulateurs communément utilisés (interféron b 1a et 1b, acétate de glatiramère) est contre-indiquée durant la grossesse en raison d'un risque tératogène potentiel, ceci même s'il n'y a que peu de données disponibles (absence d'étude contrôlée) et que les lésions exactes inductibles chez l'embryon ou le ftus ne sont pas connues. Il est donc recommandé, lors de la prescription de ces traitements, de demander aux patientes de prendre des mesures contraceptives fiables. Celles-ci ne diffèrent pas des méthodes de contraception utilisées par les femmes sans SEP.5 L'éventuel rôle protecteur sur le développement et la progression de la SEP des estrogènes n'a par ailleurs pas pu être confirmé ;5 le rôle immunomodulateur des estrogènes avait été suspecté sur la base de la diminution progressive de l'activité de la SEP durant la grossesse et son augmentation en post-partum, ainsi que sur la base d'une diminution de l'incidence et de la sévérité de l'encéphalomyélite allergique expérimentale (EAE ; modèle expérimental de la SEP) chez les animaux femelles. L'interféron b 1a et 1b et l'acétate de glatiramère sont aussi contre-indiqués durant l'allaitement.
Le traitement des poussées aiguës de SEP durant la grossesse par des corticoïdes (hautes doses de méthylprednisolone, prednisone) est possible, mais à évaluer de cas en cas en fonction du stade et du déroulement de la grossesse. On évitera en général de traiter les poussées qui n'ont pas d'impact fonctionnel.
Grossesse et activité de la SEP
La diminution de la fréquence des poussées durant le 3e trimestre de la grossesse (réduction de 70%) est plus marquée que tous les effets thérapeutiques obtenus à l'heure actuelle avec les traitements immunomodulateurs disponibles (interféron b 1a et 1b, acétate de glatiramère). Cet effet clinique est corrélé avec une diminution de l'activité en résonance magnétique. Les mécanismes de cet effet positif transitoire de la grossesse durant le 3e trimestre suspectés relèvent de l'immunologie de la grossesse :6,7 déviation d'une immunité à médiation cellulaire vers une immunité humorale ; production de cytokines telle l'interleukine 10 par l'«unité fto-placentaire», qui va inhiber la production de certaines cytokines maternelles et l'immunité cellulaire ; déviation de l'immunité de prédominance type 1 (ou proinflammatoire ; cellules THelper1) vers une immunité de type 2 (ou anti-inflammatoire ; cellules THelper2), avec une inversion après la grossesse, les cellules THelper1 paraissant avoir un rôle important dans la pathogenèse de la SEP.2
Les données actuellement disponibles sont rassurantes, mais demandent confirmation par des évaluations épidémiologiques prospectives. Les études rétrospectives ont en effet par définition des biais8 et les patientes SEP sélectionnées présentent également probablement généralement des formes moins sévères de SEP, limitant par là l'interprétation à long terme de ces observations.9,10 Un autre biais à considérer est la sélection des patientes SEP étudiées : des patientes présentant une SEP sévère (handicap neurologique élevé) ou de progression rapide renoncent souvent à une grossesse, et ont donc en général été exclues des populations analysées.3
La décision de grossesse des patientes SEP dépend de plusieurs facteurs : l'activité de la SEP, le degré de handicap fonctionnel induit par cette affection, la fatigue qui est souvent liée, l'encadrement familial et social. Le neurologue traitant se doit d'informer pleinement les patientes SEP des risques d'évolution naturelle des troubles neurologiques et des limitations qu'ils peuvent apporter dans la vie quotidienne des patientes, de l'abstention des traitements de fond durant la période de la grossesse et d'allaitement, mais aussi des possibilités de suspendre temporairement ces traitements selon les désirs des patientes qui doivent bénéficier d'un suivi neurologique durant ces périodes.
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