La cardiomyopathie hypertrophique : options thérapeutiques
Résumé
La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est une affection héréditaire avec un large éventail de présentation clinique. En présence d'une composante obstructive symptomatique au niveau de la chambre de chasse du ventricule gauche les options thérapeutiques visent en premier lieu à diminuer le gradient intraventriculaire en espérant par ce biais non seulement améliorer les symptômes mais aussi le pronostic à long terme. Les options thérapeutiques discutées sont l'approche médicamenteuse, l'implantation d'un stimulateur cardiaque, la myectomie septale et la réduction septale non chirurgicale (RSNC). Les deux uniques options permettant l'abolition du gradient intraventriculaire sont les deux dernières. La RSNC semble avoir un moindre taux de complications globales que l'approche chirurgicale à l'exception des blocs AV complets qui sont plus fréquemment décrits dans les premières séries de RSNC. Ces deux options peuvent être retenues comme équivalentes. Le choix de l'option thérapeutique utilisée doit tenir compte de l'âge du patient, des comorbidités et des anomalies cardiaques ultérieures associées à la CMH.
Introduction
La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) a été décrite pour la première fois par deux pathologues français aux alentours de 1850. Toutefois cette entité clinique a retenu l'intérêt de la communauté scientifique qu'après les descriptions de Brock et Tear il y a environ 40 ans.
La CMH est une affection héréditaire, transmisse de façon autosomale-dominante ou se manifestant de façon sporadique. L'anomalie génique touche plusieurs gènes et se manifeste par une expression hétérogène de protéines du sarcomère. Plus de cent mutations on été décrites entraînant le plus fréquemment à une anomalie au niveau des gènes codant pour la chaîne lourde de la bêta myosine et pour la troponine T.1 La prévalence de la CMH est relativement haute et estimée à environ 1 sur 500.2
Le phénotype de cette affection et donc la présentation clinique peut être très variable. Dans une même famille avec le même défaut génique on trouve des expressions cliniques très disparates.3
La CMH peut être définie comme une hypertrophie ventriculaire gauche et/ou droite sans cause primaire hémodynamique évidente et associée histologiquement à une désorganisation des fibres musculaires. Macroscopiquement l'hypertrophie est généralement asymétrique et le plus souvent localisée au niveau du septum. Plus rares sont les autres localisations telles qu'apicale (tableau 1).4
Pathophysiologie
La pathophysiologie de la CMH est complexe avec une présentation clinique variant selon le degré d'hypertrophie ventriculaire gauche, le degré d'insuffisance diastolique, le degré d'insuffisance mitrale et le degré d'obstruction dynamique et selon les arythmies associées.
Obstruction dynamique
Environ un quart des CMH présente une composante obstructive au niveau de la chambre de chasse du ventricule gauche. Cette obstruction peut être présente au repos ou se manifester que lors d'un test de provocation (tableau 2).5 L'obstruction dynamique intraventriculaire est provoquée conjointement par l'hypertrophie septale, la dislocation antérieure du muscle papillaire antérieur et le feuillet antérieur de la valve mitrale ainsi que par une élongation de l'appareil sous-valvulaire (chordae tendineae). Lors de la contraction systolique le sang est éjecté via la chambre de chasse dans l'aorte ascendante. Ceci provoque une succion (phénomène de Venturi) du feuillet antérieur de la valve mitrale (Systolic Anterior Movement, SAM) qui va obstruer la chambre de chasse entraînant un contact entre le feuillet antérieur mitral et le bourrelet septal.6 Ceci provoque concomitamment une insuffisance mitrale.
Dysfonction systolique
Généralement la fonction systolique est normale ou même supra-normale. Seulement tardivement le patient présente une diminution de la fonction systolique secondaire à une transformation fibrotique des tissus inter-myocytaires (fibrose cardiaque). Ce stade tardif est souvent associé à une diminution de la masse musculaire du(des) ventricule(s) avec un affinement des parois et une dilatation des cavités.
Dysfonction diastolique
La dysfonction diastolique est due à une diminution de la compliance ventriculaire.
La diminution de compliance ventriculaire est due à une augmentation de la rigidité ventriculaire, secondaire à l'épaisseur de la paroi ainsi qu'à une incapacité de relaxation du myocarde ventriculaire.7
Ischémie myocardique
Une ischémie myocardique peut être souvent mise en évidence chez les CMH, en particulier après des épisodes de fibrillation auriculaire rapide. L'origine de l'ischémie n'est pas toujours évidente en particulier lors de l'absence de lésions athéromateuses significatives des vaisseaux épicardiques. Souvent on attribue l'ischémie à une maladie des petits vaisseaux, à une compression des artères septales ou à un décours intra-myocardique d'une artère coronaire épicardique.3 A mentionner en outre chez les CMH la présence d'une diminution globale de la perfusion coronarienne secondaire à la diminution de la relaxation myocardique. Ce mécanisme constitue un cycle vicieux péjorant à son tour la relaxation myocardique.
Présentation clinique
Symptômes
La présentation clinique est caractérisée par différents symptômes allant de la dyspnée, aux précordialgies, aux palpitations et à la syncope jusqu'à la mort subite.
La CMH avec composante obstructive se manifeste généralement par une dyspnée, une angine de poitrine, des présyncopes ou des syncope à l'effort. La CMH sans composante obstructive présente le même éventail de symptômes, toutefois généralement de degré moins accentué. Il est reconnu que la forme obstructive représente la cause la plus fréquente de syncope à l'effort et de mort subite chez le jeune.8 Le tableau clinique d'une insuffisance cardiaque gauche ou globale se trouve généralement chez des patients en fibrillation auriculaire ou avec une obstruction dynamique sévère.
Examen clinique
L'atteinte ventriculaire droite peut être détectée par une onde A prominante au niveau du pouls jugulaire, évoquant une compliance diminuée du ventricule droit. Rarement on détecte un souffle systolique provenant de la chambre de chasse du ventricule droit (parasternal gauche) ou un quatrième bruit évoquant une insuffisance cardiaque droite (parasternal droit).
Lors d'une atteinte ventriculaire gauche on ausculte souvent un quatrième bruit bien frappé, qui reflète une diminution de la compliance ventriculaire. Lors de la présence d'une composante obstructive on ausculte un souffle systolique, en écharpe et à caractère éjectionnel. Si l'obstruction présente au repos est fixe et si elle est audible seulement lors d'un test de provocation (administration d'un vasodilatateur ou manuvre de Valsalva) l'obstruction est latente. La composante d'insuffisance mitrale doit être soigneusement recherchée par une auscultation au niveau axillaire.5
Examens paracliniques
Les patients adressés pour l'évaluation d'une CMH doivent bénéficier d'un ECG, d'une radiographie du thorax et d'une échocardiographie.
ECG
L'ECG est rarement normal en présence d'une CMH mais aucun signe n'est pathognomonique d'une CMH. L'ECG ne permet pas de faire la différence entre la forme obstructive et non obstructive. Des signes d'hypertrophie se trouvent chez environ 50-70% des patients. Le signe le plus caractéristique est la présence d'ondes Q pathologiques évoquant un infarctus du myocarde qui reflète souvent la présence d'une hypertrophie septale. Cette image de pseudo-infarctus se trouve le plus fréquemment dans les dérivations antéro-latérales (I, aVL, V4-6). A mentionner que plus d'un tiers des patients présentent des anomalies du segment ST et de l'onde T.9
Radiographie du thorax
La radiographie du thorax peut mettre en évidence un agrandissement du ventricule gauche et de l'oreillette gauche et/ou du ventricule droit avec ou sans signe de redistribution pulmonaire. L'aorte ascendante est classiquement petite. Une protrusion au niveau de la silhouette cardiaque gauche entre l'auricule et l'apex peut refléter une extension de l'hypertrophie septale au niveau de la paroi antérolatérale du ventricule gauche.
Echocardiographie
L'échocardiographie transthoracique en combinaison avec l'examen Doppler est l'examen de choix qui permet de déterminer la localisation et le degré de l'obstruction, la fonction systolique et diastolique ventriculaire, la présence d'un SAM et le degré d'insuffisance mitrale. L'examen échocardiographique permet l'identification d'une composante obstructive au repos ou ne se manifestant qu'après un test de provocation. Le SAM est le signe échocardiographique le plus caractéristique de la CMH.
Le cathétérisme cardiaque est généralement réservé à des cas peu clairs avec mauvaise échogénicité ou dans le contexte d'un bilan avant réduction d'une hypertrophie septale.
Stratification du risque
La stratification du risque reste un des aspects les plus difficiles chez le patient atteint d'une CMH car il n'y a pas un élément clair déterminant le risque de mort subite. Pour cela l'évaluation se base plutôt sur un éventail d'argument pour prédire l'évolution. Cette constellation est déterminée par les éléments de l'anamnèse familiale, l'âge et les symptômes du patient, la présence d'une composante obstructive, le degré d'hypertrophie et le bilan génétique.1,8,10 La constellation à risque peut être définie comme un jeune patient avec une anamnèse familiale positive pour une mort subite, avec notion de (pré)-syncope à l'effort et présence de tachycardie ventriculaire soutenue symptomatique à l'examen Holter ou à l'examen électrophysiologique. L'augmentation du risque de mort subite chez des patients avec une importante composante obstructive, la présence d'une mortalité plus élevée chez l'enfant avec une diminution progressive avec l'âge et le changement du pronostic par diminution du degré d'obstruction sont tous des arguments qui parlent en faveur d'un lien étroit entre le degré d'obstruction et l'évolution.
Options thérapeutiques
Les options thérapeutiques pour le patient souffrant d'une CMH sont résumées dans le tableau 3.
Le choix de l'attitude thérapeutique reste difficile à cause de l'évolution variable et souvent décrite comme imprédictible. Pratiquement toutefois le choix de l'option thérapeutique reste guidé par deux éléments :
1. le risque de mort subite ;
2. la composante obstructive.
A cause d'un lien potentiellement causal entre la composante obstructive et le risque de mort subite le choix thérapeutique visera à réduire au plus la composante obstructive tout en tenant compte des autres composantes patho- physiologiques et des symptômes du cas particulier.
Médicaments
Dans la CMH obstructive des médicaments négatifs inotropes (bêta-bloquants, anticalciques et anti-arythmiques de la classe IA) sont utilisés afin de diminuer le gradient intraventriculaire.
Le premier choix va souvent aux bêta-bloquants qui combinent au mieux un effet inotrope négatif à un effet chronotrope négatif permettant une perfusion coronarienne diastolique prolongée.
Dans le cadre des anticalciques les dérivés des dihydropyridines (par exemple : nifédipine) ainsi que le diltiazem ont un effet trop vasodilatateur et peuvent exacerber le gradient intraventriculaire. Le vérapamil est l'anticalcique au profil pharmacologique le plus favorable et reste l'anticalcique de premier choix dans la CMH.
Dans le cadre des anti-arythmiques de la classe IA, le disopyramide (Norpace®) a été administré le plus fréquemment. Toutefois on a constaté une progressive diminution de l'effet sur le gradient intraventriculaire ainsi qu'un raccourcissement du délai AV, ce qui peut dangereusement augmenter la réponse ventriculaire en cas d'épisode de fibrillation auriculaire (FA). Pour cela cette classe de médicament est actuellement moins utilisée. Des associations médicamenteuses (anticalcique/bêta-bloquant ; classe IA/bêta-bloquant) peuvent être effectuées.
A mentionner que jusqu'à l'heure actuelle on n'a pas de données prouvant que l'introduction d'un traitement médicamenteux ait prolongé la survie. La diminution du gradient intraventriculaire et le bénéfice subjectif ont été les paramètres utilisés pour objectiver l'effet médicamenteux.11
Un ultérieur but du traitement médicamenteux est d'éviter les passages en FA et/ou de contrôler la réponse ventriculaire en cas d'épisode de FA. Dans ce contexte les bêta-bloquants et l'isoptine sont supérieurs au disopyramide. A mentionner que la cordarone reste le meilleur médicament pour maintenir un rythme sinusal.11
Stimulateur cardiaque
Conceptuellement, en cas de non-tolérance médicamenteuse, la pose d'un stimulateur cardiaque ou d'un pacemaker (PM) permet une diminution du gradient intraventriculaire par une contraction asynchrone du septum. Des études randomisées ont toutefois permis de mettre en évidence qu'une modeste diminution du gradient intraventriculaire en absence d'une augmentation de la tolérance à l'effort suggérant un effet placebo du PM.12,13
Myectomie septale
L'approche chirurgicale par myectomie septale comme décrite pour la première fois par Morrow en 1968 est une méthode très efficace pour diminuer un gradient intraventriculaire chez des patients symptomatiques sous traitement maximal.14,15 Bien que subjectivement ces patients bénéficient d'une nette amélioration des symptômes, dans les premières séries l'intervention était grevée d'une mortalité péri-opératoire de 8-15%. Des sous-analyses ont permis d'identifier une mortalité particulièrement élevée chez les sujets soumis à une intervention chirurgicale combinée (myectomie et réparation de la valve mitrale et/ou revascularisation) et chez les sujets âgés (plus de 65 ans). Dans la série la plus récente avec guidance péri-opératoire par un examen échographique transsophagien la mortalité de la myectomie septale isolée se situe entre 0 et 5%. Les ultérieures complications péri-opératoires décrites sont la communication interventriculaire (2-4%), le bloc atrio-ventriculaire complet nécessitant la pose d'un pacemaker définitif (3-10%), la fibrillation auriculaire (26%) et l'embolie cérébrale (3%). Une synopsis des résultats des séries avec plus de cent patients est décrite dans le tableau 4.16-19
Réduction septale non chirurgicale
Une nouvelle technique non chirurgicale, par voie percutanée et transluminale, a été développée sur la base d'observations cliniques telles que la diminution du gradient intraventriculaire après un infarctus myocardique antérieur ou lors d'une ischémie aiguë induite par l'occlusion transitoire d'une artère septale par un ballonnet de dilatation chez les patients porteurs d'une CMH obstructive.20 Cette technique consiste dans l'instillation d'alcool absolu (96%) dans une ou deux artères septales pour induire une nécrose localisée.21,22
La réduction septale non chirurgicale (RSNC) est une intervention effectuée par voie transvasculaire comme l'angioplastie coronaire. Après avoir cathétérisé le tronc commun un filament guide est placé dans l'artère septale majeure et un ballonnet d'angioplastie est gonflé pour occlure hermétiquement l'ostium de l'IVA. Une injection de contraste est alors effectuée pour visualiser échographiquement et ciné-angiographiquement la portion du septum à alcooliser. Si la localisation est correcte et si l'on ne décèle pas de reflux de contraste dans l'IVA on injecte 1-3 ml d'alcool pur en aval du ballonnet via le chenal central du ballonnet de type coaxial après avoir préalablement enlevé le filament guide. A mentionner qu'un PM provisoire est toujours implanté avant la procédure en cas de BAV complet. Après une surveillance post-intervention de 24 heures pour assurer un monitoring cardiaque aux soins intensifs le patient peut quitter l'hôpital après deux à sept jours.
Résultats et complications aiguës
Les résultats et les complications aiguës de la RSNC sont résumés dans le tableau 5.
Les résultats immédiats de la procédure montrent une diminution aiguë du gradient intraventriculaire dans plus de 90% des cas.23-27 Il a été démontré qu'il est important d'obtenir une réduction de plus de 50% du gradient intraventriculaire pour obtenir une amélioration subjective des symptômes.28
Dans la plus grande série publiée, la diminution aiguë du gradient intraventriculaire était de 72 ± 36 mmHg à 20 ± 22 mmHg au repos et de 148 ± 43 à 62 ± 43 mmHg après une extrasystole ventriculaire. Les patients plus jeunes (27 Cela a été attribué à une incidence plus élevée d'anomalie du pilier et de la valve mitrale dans cette catégorie d'âge. Ceci malgré que plus de 50% de ces patients aient montré une diminution ultérieure du gradient lors du suivi à moyen terme. Il est important à mentionner que les patients ne présentant pas une diminution aiguë ou à moyen terme du gradient peuvent être candidats à une nouvelle intervention.
Les complications aiguës, périprocédurales de cette intervention vont du décès au bloc de conduction à l'arythmie ventriculaire et à d'autres complications plus rares.
Mortalité
La mortalité dans les séries publiées va de 0% à 4% survenant généralement dans les premières 24 heures et touchant généralement les patients âgés avec des polymorbidités associées. Deux cas de décès inattendus doivent toutefois être mentionnés : l'un suite à un bloc trifasciculaire d'apparition tardive (> 24 heures) et l'autre suite à une embolie pulmonaire massive.
Bloc atrio-ventriculaire
La complication la plus fréquente est le bloc AV complet infra-hissien avec une incidence d'environ 30%. La majorité de ces blocs n'est que transitoire, mais peut survenir tardivement. La pose d'un pacemaker définitif pour la persistance d'un bloc AV varie selon la littérature de 0% à 40%, avec une moyenne à 21%.23-26 Due à une expérience accrue, à l'injection de volume réduit d'alcool et à la visualisation prétraitement du myocarde par technique angiographique et/ou échocardiographique, la pose de PM définitifs a pu être progressivement réduite à moins de 10%. Ces valeurs sont comparables à celles décrites après réduction septale chirurgicale (3-10%). A mentionner qu'environ 50% des patients peuvent développer un nouveau bloc de branche de type droit.28
Arythmie ventriculaire
En comparaison à l'infarctus myocardique secondaire à une athérosclérose coronaire avec événement thrombotique, l'incidence d'arythmie ventriculaire est rare (moins de 2%) lors d'une alcoolisation de l'artère septale. Il a été suggéré que la nécrose induite par l'alcoolisation est clairement délimitée au tissu sain en contraste à ce que l'on observe lors d'une ischémie sur coronaropathie.29 En outre on a observé une tendance au raccourcissement du segment QT, ce qui peut contribuer à la stabilité rythmique.30
Suivi
La faiblesse majeure à l'heure actuelle est le manque d'un suivi à long terme avec cette technique développée dans les années 95 et touchant un petit collectif de patients.
Ceci dit, on a pu démontrer par RSNC un maintien du bénéfice aigu ainsi qu'une amélioration clinique à moyen terme. Le suivi actuel à moyen terme selon la littérature est résumé dans le tableau 6.26,31-36
Symptômes
Les symptômes cliniques ont subjectivement régressé en aigu et à moyen terme avec une régression de la classe NYHA de plus de 1. Toute appréciation subjective doit être considérée de façon prudente en absence d'étude randomisée. Toutefois on a pu objectiver, dans certaines séries par ergométrie, une augmentation de la tolérance à l'effort ainsi que la correction d'une réponse tensionnelle pathologique à l'effort.26,31-33 Dans un petit sous-groupe de patients on a pu documenter une augmentation de la consommation maximale d'oxygène.37
Hémodynamique
Dans la plus grande série (n = 221), incluant des patients après échec de myectomie et de traitement par PM, 92% ont présenté une diminution aiguë du gradient moyen intraventriculaire de 76 à 20 mmHg qui s'est maintenue jusqu'à une année.38 Mazur a pu démontrer une diminution progressive de la masse ventriculaire gauche d'un ordre de magnitude similaire qu'après résection chirurgicale.36 A six mois par évaluation échocardiographique la fonction diastolique ventriculaire gauche s'est améliorée et la régurgitation mitrale ainsi que le diamètre de l'oreillette gauche ont diminué et ceci coïncide avec une amélioration subjective des patients.31 Lors d'une évaluation invasive, une réduction de la pression télédiastolique ventriculaire gauche et de la pression pulmonaire a pu être documentée.26
Ces changements sont probablement à mettre en relation avec la cicatrisation et le «ratatinement» du septum ainsi qu'avec le remodelage du ventricule gauche après diminution de la postcharge.
Arythmies ventriculaires
La présence d'une cicatrice iatrogène doit faire penser à la création d'un potentiel substrat arythmogène. Dans des petites séries un examen holter, effectué entre trois et six mois de la RSNC, n'a mis en évidence que de rares épisodes de TV non soutenue.34,35
Sélection des patients et comparaison myectomie et RSNC
Selon l'expérience actuelle les caractéristiques qui devraient être réunies pour soumettre un patient à une RSNC sont résumées dans le tableau 7.
Les deux techniques se sont révélées efficaces à diminuer l'obstruction intraventriculaire et à améliorer la symptomatologie.29,39 L'unique comparaison non randomisée a permis de mettre en évidence une incidence plus élevée de bloc AV complet dans le groupe RSNC (22 versus 2%), complication qui a pu être nettement diminuée par la visualisation de la portion du septum à alcooliser et par l'utilisation d'une moindre dose d'alcool. L'approche chirurgicale est associée à un risque accru d'insuffisance aortique et à une consommation accrue de médicaments. Toutefois les résultats du point de vue subjectif et hémodynamique sont superposables.39
Les avantages des deux techniques peuvent être résumés de la façon suivante :
Approche par RSCN
I Absence de circulation extracorporelle ce qui est particulièrement important chez la personne âgée.
I Récupération plus brève.
I Hospitalisation plus courte.
I Moins coûteux.
Approche chirurgicale
I Diminution plus immédiate du gradient intraventriculaire ainsi que de l'insuffisance mitrale.
I Incidence mineure de bloc AV complet.
I Très bon résultat à long terme (> 20 ans) ; à l'heure actuelle pas encore à disposition pour la RSCN.
I Pas de risque de dissection coronaire ou d'infarctus myocardique indésiré.
I Possibilité de traiter d'autres anomalies cardiaques associées (décours coronarien intramyocardique, maladie coronarienne avancée, obstruction intraventriculaire droite, anomalies mitrales nécessitant une réparation ou un remplacement.
Conclusion
La CMH est une affection hétérogène du point de vue de l'anomalie génétique, de l'expression phénotypique et de la pathophysiologie ainsi que de la présentation clinique. Pour la prise en charge thérapeutique de ces patients, il est déterminant d'être conscient de cette hétérogénicité caractéristique à l'affection même et d'orienter l'attitude thérapeutique selon l'anormalité prédominante.
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