Introduction

La dépression dans la population âgée constitue un problème de santé majeur. Certaines études épidémiologiques arrivent à un taux de dépression s'élevant jusqu'à 30% dans les collectifs très âgés.^1,2 Selon les estimations, au moins la moitié des sujets âgés atteints par une dépression ne bénéficie pas d'un traitement approprié.^1,2 Les difficultés à poser le diagnostic dans un contexte de comorbidités physiques, la tendance à accepter la maladie comme un problème inévitable au vieillissement, la réticence à traiter les dépressions identifiées ainsi que la résistance ou l'impossibilité des malades à rechercher des soins contribuent à cette sous-estimation.^1,2 Néanmoins, le concept de la dépression, bien que difficile à appliquer chez les sujets âgés reste un problème important.^1,2

Communément le concept de la dépression repose sur une définition phénoménologique.³ L'hypothèse d'une manifestation de la dépression du sujet âgé superposable à celle des personnes plus jeunes détermine l'approche diagnostique dans la pratique clinique comme dans la recherche.^3,4 La littérature médicale se réfère certes aux dépressions de la personne âgée en lien avec la souffrance et les risques importants qu'elles entraînent, mais la symptomatologie rapportée ne correspond pas à la conceptualisation habituelle de la dépression majeure.^1,2,5

Des termes comme dépression sub-syndromale et atypique expriment bien cette incertitude diagnostique.^2,5 Les tentatives d'établir des entités diagnostiques spécifiques pour certains collectifs définis par l'âge, la phénoménologie et les facteurs neurobiologiques présumés commencent à émerger,^6,7 mais elles n'ont pas encore le poids et la cohérence nécessaires pour redéfinir les approches diagnostiques et par conséquent thérapeutiques. Malgré le fait que les limites d'outils diagnostiques standardisés, relatives à une implication difficile et insuffisante des processus du vieillissement et surtout à une négligence des facteurs neurobiologiques, sont bien connues, leur utilisation chez la personne âgée persiste. Dans ce contexte, la question concernant la pertinence du concept de la dépression de l'âge avancé est nécessaire.

Définitions de la dépression

Le comportement dépressif observable et saisissable, sans communication verbale, est centré autour d'une diminution ou d'une perte de l'élan vital et de la suppression des réactions d'évitement au stress. Ce «noyau» des dépressions est apparenté au concept de «learned helplessness» ou «learned hopelessness».⁸ Ce phénomène est reproductible dans l'expérimentation animale lorsque l'animal exposé à une situation sans échappatoire est traumatisé. On peut établir des parallèles entre ce modèle et les dépressions non seulement sur le plan comportemental mais également sur le plan neurobiologique, avec le dysfonctionnement observé des transmissions frontales noradrénergiques et sérotoninergiques.^8,9 Néanmoins, ce modèle réductionniste n'est pas accepté comme une description suffisamment pertinente et complète de la dépression.

Sur un plan clinique, la dépression représente un syndrome composé de symptômes émotionnels, cognitifs, comportementaux et neurovégétatifs. Les aspects neurobiologiques des dépressions sont partiellement connus,^7,9,10 mais ils ne sont pas entrés dans le concept diagnostique décrit par l'Association américaine des psychiatres (DSM) sous une forme spécifiée. La recherche sur la dépression est caractérisée par une concentration sur l'épisode dépressif majeur de l'axe I du DSM-III-R ou DSM-IV (troubles épisodiques). Pour le diagnostic d'un trouble dépressif majeur, cinq de neuf symptômes définis du domaine cognitif, affectif, végétatif et psychomoteur doivent persister pendant deux semaines au moins.³ Cinq de ces symptômes sont communiqués par le sujet verbalement. Le développement des outils diagnostiques spécifiques pour les âgés se réfère partiellement à ces critères, tout en les panachant avec des éléments plus spécifiques à la population âgée.^5,11 La discussion concernant les traits de la personnalité dépressive (axe II) et leur influence sur un trouble épisodique reste ouverte.¹² L'importance de l'axe III (conditions médicales générales) est clairement accrue au vu de la fréquence des comorbidités et des influences réciproques entre la dépression et l'état de santé général.¹³ Le concept standardisé se limite à une documentation des autres comorbidités en suggérant des liens étiologiques.

Contexte de la dépression chez les âgés

Le vieillissement entraîne inévitablement des changements importants au niveau biologique, psychologique et social de chaque personne. Les manifestations sont toutefois très hétérogènes dans la population âgée.¹⁴ Le fonctionnement cognitif subit des altérations physiologiques, touchant la mémoire, l'attention, le raisonnement et la planification.¹⁴ Des changements de la neurotransmission et des structures anatomiques accompagnent le vieillissement du cerveau.^6,9 Le vieillissement corporel est accompagné d'altérations neurovégétatives et endocriniennes multiples. Les perturbations systémiques fréquentes chez les âgés avec une influence sur le fonctionnement mental sont connues¹⁵ et leur incidence suit une courbe presque exponentielle au cours du vieillissement. De plus, la tendance vers une multimorbidité du sujet très âgé est évidente et peut influencer la démarche diagnostique. A titre d'exemple, les maladies d'une importance majeure, comme les troubles cardiovasculaires, respiratoires et endocriniens montrent des liens avec les dépressions.¹⁵ Ces maladies produisent souvent des symptômes qui apparaissent aussi dans la définition d'un syndrome dépressif, comme la fatigue, la diminution de l'élan vital et les troubles du sommeil.

Dans une perpective psychologique, les changements de la position sociale et de la perception de soi-même au cours du vieillissement nécessitent une adaptation des stratégies interpersonnelles et intrasubjectives. Le sujet âgé subit en général des changements du mode de vie profonds.¹⁴ La proximité de la mort, les deuils cumulés et l'image plutôt négative de la vieillesse influencent les dimensions intra- et intersubjectives du diagnostic.¹⁴

Limites des concepts standardisés chez les âgés

Le modèle standardisé nécessite, pour être adéquatement appliqué, la collaboration d'un sujet malade suffisamment fiable, ce qui n'est pas toujours possible avec des sujets âgés présentant, à des degrés variables, une altération des fonctions cognitives. Le saisissement des sentiments de tristesse, de dévalorisation ou de culpabilité, d'un manque d'intérêt ou des idéations suicidaires se trouve ainsi biaisé. La dépression chez les âgés est souvent une condition sans tristesse,⁵ privée de sentiments de culpabilité élaborés, souvent frappants chez les sujets plus jeunes, et avec une suicidalité indiquée indirectement.¹⁶ Par contre, la dimension délirante est souvent présente et la dévalorisation s'exprime de manière prédominante.

Une comorbidité physique change le point de référence, surtout par rapport aux manifestations somatiques d'une dépression. L'attribution de tels symptômes à l'une ou l'autre condition pathologique est très problématique et devient par force arbitraire. Des études épidémiologiques suggèrent plutôt une tendance vers une négligence des symptômes dépressifs² ou, autrement dit, vers une aggravation interprétative des présentations d'un vieillissement inévitable et physiologique, avec un risque éventuel de négliger l'importance des pathologies physiques aussi.¹⁶ Ce biais est en général soutenu par les sujets eux-mêmes, respectivement par leur tendance à banaliser les symptômes par rapport à leur signification pathologique.¹⁶ «Qu'est ce que vous voulez, je suis vieux».

Dans le même ordre d'idées, la dimension neurovégétative du diagnostic est aussi soumise aux changements du vieillissement.¹⁴ Le rythme nycthéméral et les changements de l'architecture du sommeil chez les âgés doivent être pris en considération dans le contexte des dépressions.

L'influence des facteurs psychologiques et sociaux du vieillissement défavorables sur l'incidence des dépressions est discutée d'une façon controversée. Ces facteurs favorisent plutôt l'incidence des dépressions. Le vieillissement pourrait par contre aussi, du moins chez les sujets ayant encore une bonne santé générale, réduire le risque des dépressions, comme le suggèrent certaines études. La cognition changée avec une diminution de la conflictualité intrapsychique pourrait être un facteur protecteur.¹⁸ «Il n'est évidemment pas facile de penser avec un cerveau plus jeune pour un âgé ou d'expliquer des perceptions complexes avec un cerveau âgé à un jeune».

Approches diagnostiques spécifiques : syndromes cliniques et corrélations neurobiologiques

En partant du consensus que la dépression chez les âgés est un phénomène très hétérogène et que des symptômes associés à une dépression significative font des groupes souvent différents par rapport aux collectifs plus jeunes, on peut discerner deux approches majeures visant à améliorer le diagnostic. Une première démarche ne quitte pas le chemin phénoménologique et essaie de saisir des dépressions atypiques avec des questionnaires plus élaborés couvrant quinze, vingt ou même trente symptômes. Un exemple est le CES-D (Center of Epidemiologic Studies Depression Scale). Le CESD-R est construit pour permettre une évaluation facile des critères d'un épisode dépressif majeur chez l'âgé selon le DSM.⁵ L'autre chemin se distingue essentiellement par l'introduction de facteurs morphologiques et neurobiologiques dans le diagnostic de dépression et essaie de systématiser les corrélations entre la clinique et les altérations du cerveau fonctionnelles et structurelles en établissant de nouvelles catégories diagnostiques.^6,19 Le modèle le plus connu est celui de la dépression vasculaire, à savoir une dépression atypique avec un ralentissement psychomoteur majeur, une perte de l'élan vital et des troubles cognitifs liés aux lésions vasculaires sous-corticales diffuses identifiées par l'imagerie cérébrale.^6,7 Au cours des dernières années, ce concept connaît une évolution dynamique visant à vérifier le rôle des facteurs de risque cérébrovasculaires dans l'incidence du trouble thymique. Une autre orientation de recherche essaie d'éclaircir les liens entre un trouble cognitif progressif touchant essentiellement les fonctions exécutives et la symptomatologie dépressive chez l'âgé.²⁰

Chemins vers un concept de dépression plus pertinent chez les âgés

La recherche d'un concept de dépression purement phénoménologique ressemble à la tentative de mettre un chapeau uniforme sur un nombre de têtes différentes. Cette démarche est vouée à l'échec si elle n'intègre pas les approches fondées sur des altérations biologiques et neuropsychologiques objectivables. Le problème de la dépression nécessite donc la poursuite du développement des modèles dynamiques partant de l'idée qu'un déséquilibre des circuits et des systèmes, de préférence ceux déjà atteints et affaiblis, entraîne des syndromes prédéfinis et distincts dans leur constellation, selon le type d'atteinte (fonctionnel, morphologique, neurobiologique) des systèmes en question.⁶ Un effort de la recherche centré sur les différents circuits cortico-sous-corticaux qui règlent l'émotion, la cognition, le fonctionnement moteur et les fonctions végétatives devrait permettre de décrire des syndromes différents sur plusieurs niveaux. L'utilisation du terme «dépression» pour ces syndromes hétérogènes dépendra d'une définition pertinente d'un noyau commun. Celui-ci doit être distingué des autres pathologies cérébrales d'une façon plus objective, par exemple en se référant au modèle bien établi de «learned helplessness».

Le concept de la dépression, en tant que maladie distincte et homogène, est brisé chez la population âgée. Les implications d'une hypothèse statique de la dépression paralysent le progrès scientifique et empêchent une pratique clinique optimale.^2,21 Des approches cliniques approfondies et systématiques appliquant des examens neuropsychologiques, neurologiques, corporels, de laboratoire et l'imagerie cérébrale comportent le risque de céder à une fausse sécurité d'un diagnostic clinique douteux. Un traitement antidépresseur «standard» ou le renoncement à un tel traitement faute d'un diagnostic «standard» sont des conséquences non seulement théoriques, mais souvent bien réelles,^2,21

La compréhension de la dépression est inséparable de celle des démences, du delirium, des psychoses et des troubles de la personnalité. Ces entités cliniques séparées ne sont pas si clairement distinctes des dépressions quant à leur dimension neurobiologique.^19,22 Cela explique aussi les tentatives infructueuses de parvenir à la distinction entre les diverses conditions pathologiques cérébrales en recourant aux outils diagnostiques existants. Si on se réfère uniquement à la symptomatologie, le problème classique «dépression versus démence» reste insoluble et la recherche sur l'évolution des dépressions vers la démence se confond alors avec celle des démences temporairement déguisées en dépressions.

Recommandations pour le clinicien

Alors, quelle démarche clinique est indiquée en vue de la confusion diagnostique actuelle ? Une personne âgée qui subit un déclin de l'élan vital, une baisse de l'état général, avec des plaintes somatiques sans substrat physique clair, une défaillance cognitive et un nihilisme mérite une évaluation systématique centrée d'emblée sur les dimensions suivantes : cognition, humeur, vigilance, comportement et gestion des pulsions. On doit rechercher systématiquement des facteurs précipitants, comme une médication inappropriée, une dépendance aux substances psychoactives et une comorbidité physique. Plus le sujet est fragilisé, multimorbide et atteint sur le plan cognitif, plus grand est le risque de se trouver face à une présentation atypique de la dépression où des expressions psychologiques différenciées sont perdues. La péjoration du cours des maladies physiques concomitantes connues, des plaintes exagérées et l'apparition de symptômes confusionnels sans fluctuation de la vigilance devraient orienter vers une dépression comme hypothèse de travail, mais pas vers un diagnostic clair et en aucun cas définitif. L'emploi des échelles est utile, dans le sens où celui-ci peut mener à une évaluation approfondie du sujet, en permettant de saisir des symptômes qui ne ressortent pas spontanément. En même temps, il permet une documentation précieuse avec des points de comparaison lors du suivi des patients et des traitements. Le seuil pour un traitement antidépresseur peut désormais être abaissé grâce aux nouveaux médicaments à faible toxicité, ce qui permet d'éviter les conséquences potentiellement catastrophiques des dépressions non traitées. A court terme, l'émergence de recommandations thérapeutiques plus spécifiques pour la population âgée est à suivre.