Le terme «céphalées trigéminales autonomes» regroupe un ensemble de syndromes douloureux de la face ayant un commun dénominateur physiopathologique : l'activation du système nociceptif trigéminal viscéral supposée stimuler le noyau salivaire supérieur et provoquer des signes autonomes orbitaires. Il s'agit principalement du cluster headache, de l'hémicrânie paroxystique bénigne, du SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjonctival injection and tearing), et de l'hemicrania continua dont les signes autonomes sont cependant plus discrets. Nous allons revoir brièvement la description clinique de chaque syndrome ainsi que les actualités thérapeutiques de chacun. Le diagnostic différentiel des douleurs faciales brèves est rappelé dans le tableau 1.

Cluster headache

Egalement appelé algies vasculaires de la face, céphalées en grappe de Horton, syndrome de Sluder ou de Charlin. La prévalence est de 0,09% à 0,4%.

Un des traits les plus caractéristiques du cluster headache est son décours temporel marqué par une grappe («cluster» en anglais) de céphalées durant deux semaines à trois mois. Ces grappes sont séparées par des périodes de rémission complète plus ou moins longues (de quatorze jours à plusieurs mois ou années). Ce décours temporel correspond à la forme épisodique de l'affection (90%). Il existe une forme chronique caractérisée par l'absence de périodes de rémission de plus de quatorze jours pendant plus d'un an. La forme chronique peut l'être d'emblée ou survenir chez un patient souffrant initialement de la forme épisodique. La douleur est insupportable, transfixiante, centrée d'un côté sur l'orbite. Le côté atteint est généralement stable pendant une grappe, mais il peut changer d'une grappe à l'autre. Pendant la crise qui dure en moyenne 45 minutes (de 15 à 180 minutes), le patient est agité déambulant sans cesse en se tenant la tête dans les mains, contrairement au migraineux qui s'alite. De façon caractéristique, la céphalée s'accompagne de signes autonomes du côté douloureux : ptosis, myosis, injection conjonctivale, larmoiement, rhinorrhée/obstruction nasale, sudation, érythème cutané, œdème palpébral. En période active, l'alcool est un facteur déclenchant quasi systématique. Pendant une grappe, les patients présentent une à trois, parfois jusqu'à huit crises par jour. Celles-ci surviennent souvent à la même heure chez un patient donné avec une préférence nocturne. Le cluster headache prédomine chez les hommes (cinq hommes pour une femme). L'âge moyen de début est 28 ans. Les cas familiaux de cluster headache représentent environ 7% des cas. Dans 16% des cas, l'apparition de la maladie est précédée par un traumatisme crânio-facial, parfois mineur. 

Aspects physiopathologiques

A l'heure actuelle, il n'y a toujours pas de théorie pathogénique unitaire intégrant l'ensemble des aspects cliniques du cluster headache.

La loge caverneuse pourrait jouer un rôle important de par le passage de plusieurs structures nerveuses impliquées dans les signes et symptômes de l'affection : les afférences peptidergiques nociceptives du nerf ophtalmique ; les fibres parasympathiques préganglionnaires provenant du noyau salivaire supérieur (nerf grand pétreux superficiel) ; les fibres sympathiques postganglionnaires (du plexus péricarotidien). Une lésion compressive ou inflammatoire de ces axones pourrait être à l'origine de la douleur et des signes autonomes, mais elle ne pourrait expliquer les rythmes saisonnier et nycthéméral de la maladie.^1,2 Une perturbation hypothalamique a dès lors été proposée et suggérée par des anomalies des rythmes neuroendocriniens. Cette hypothèse vient de se trouver confortée par la mise en évidence au scanner à positons et en résonance magnétique fonctionnelle d'un foyer activé dans l'hypothalamus postérieur pendant les crises de cluster headache.^3,4 Même s'il reste à démontrer que cette activation hypothalamique qui a été rapportée dans d'autres douleurs, n'est pas simplement secondaire à l'activation des voies nociceptives, il est probable que le cluster headache est, comme la migraine, une céphalée neurovasculaire due à un dysfonctionnement primitif du système nerveux central. Cette dernière hypothèse est également renforcée par une publication récente démontrant la persistance de crises de cluster malgré l'absence d'afférences trigéminales secondaire à une sanction chirurgicale.⁵ 

Traitements

Le traitement de la crise est particulièrement important en raison de la violence de la douleur. Toutefois, étant donné la répétition quotidienne des crises, un traitement préventif doit toujours y être associé.

Traitements aigus (tableau 2)

Des diverses substances testées, le sumatriptan en injection sous-cutanée se révèle le plus efficace^6,7,8 mais son coût en limite malheureusement l'emploi. Une réponse thérapeutique est observée dans 74 à 96% des cas dans un délai de 15 minutes.^6,7 Les contre-indications à l'usage du sumatriptan en injections s.c. sont limitées aux pathologies coronariennes, l'hypertension artérielle non contrôlée et la grossesse. Une interaction médicamenteuse est possible avec les dérivés de l'ergot et les inhibiteurs de la monoamine oxydase. Le risque de syndrome sérotoninergique lors de la prise concomitante d'un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine est minime. L'oxygène pur au masque (7-10 litres/min pendant 15 minutes) est également efficace avec un taux de succès de 75% dans un délai de 15 minutes.⁹ Une étude a montré l'efficacité du zolmitriptan 2,5 mg en traitement aigu de crises, uniquement dans la forme épisodique.¹⁰ La dihydroergotamine est également utilisée aux Etats-Unis en traitement de la crise par injection intramusculaire (i.m.), voire intraveineuse (i.v.) : administration i.v. lente de métoclopramide 10 mg puis injection i.v. de 0,5 mg de dihydroergotamine.¹¹

Traitements prophylactiques (tableau 2)

Actuellement, il n'y a pas de consensus général sur le traitement prophylactique du cluster headache. Le vérapamil est le plus utilisé à une dose quotidienne de 480 mg par jour, mais des doses de 960 mg sont parfois nécessaires. Il est aussi efficace que le lithium avec moins d'effets secondaires.¹² Son efficacité est plus importante dans la forme épisodique de la maladie.¹³ Les contre-indications sont l'insuffisance et les blocs de conduction cardiaque. Les effets secondaires principaux consistent en constipation, nausées, fatigue, œdème des membres inférieurs et paresthésies. Son association avec des bêtabloquants ou d'autres médicaments cardiodépressifs est en principe contre-indiquée. Les corticoïdes sont très efficaces pour interrompre une grappe de cluster headache, mais peuvent, surtout en administration orale, induire une dépendance à cause de la réapparition de crises lors de la diminution posologique ainsi que des effets secondaires à long terme que l'on connaît.^14,15,16 De ce fait, leur indication est donc actuellement limitée. Le carbonate de lithium est également utilisé et on retiendra comme indication principale la forme chronique de la maladie.^17,18,19,20 La dose quotidienne est généralement de 900 mg/j. Le taux sérique thérapeutique est de 0,7 à 1,2 mEq/l (mmol/l). Il y a un risque d'interaction médicamenteuse avec les diurétiques thiazidiques et les AINS. Les effets secondaires principaux consistent en nausées, tremblement, polydipsie, polyurie, goître, myxœdème et signes extrapyramidaux. Un monitoring de la fonction rénale, des taux sériques ainsi que de la fonction thyroïdienne doit être prévu si un traitement au long cours est nécessaire. La méthysergide à une dose quotidienne de 6 mg ou moins est également efficace avec cependant des résultats fort différents d'une étude à l'autre.^21,22 Ce traitement doit impérativement être arrêté pendant un à deux mois tous les quatre à six mois pour éviter la survenue de fibrose rétropéritonéale et pulmonaire. D'autres traitements sont à l'étude en prophylaxie du cluster headache. L'acide valproïque s'est révélé efficace dans une étude ouverte sur quinze patients avec une réponse chez onze patients²³ mais une étude en double aveugle et placebo contrôlée récemment publiée s'est révélée négative avec un taux de réponse (diminution de 50% des crises) de 50% pour les patients traités par le valproate et de 62% dans le groupe placebo.²⁴ Le taux élevé de réponse au placebo s'explique vraisemblablement par un taux de rémission spontanée élevé. Ceci ne permet pas de tirer de conclusions significatives sur les résultats de cette étude et démontre également la difficulté de réaliser des études en double aveugle et placebo contrôlée dans la forme épisodique de la maladie. Le leuprolide (analogue de la gondatropin-releasing hormone) s'est révélé efficace dans une étude placebo contrôlée et en injection i.m. unique de 3,75 mg chez trente patients souffrant d'un cluster headache chronique. Une amélioration de la fréquence, de la durée et de l'intensité des crises était notée chez vingt-six patients. Une disparition de la céphalée était notée dans 40% des cas dix-sept jours après l'injection. Une diminution de la libido était cependant rapportée chez vingt patients.²⁵ La mélatonine : dans une étude placebo contrôlée avec 10 mg/jour pendant quatorze jours, une diminution significative du nombre moyen de crises a été mise en évidence (vingt patients). Une disparition totale des crises était rapportée chez cinq patients sur les dix traités activement (mélatonine).²⁶ D'autres anti-épileptiques de nouvelle génération ont également été essayés mais doivent encore faire leur preuve dans des études plus larges en double aveugle et placebo contrôlée ou comparés au vérapamil. Le topiramate a montré son efficacité dans des études ouvertes^27,28 à des doses inférieures à celles utilisées en épilepsie (25 à 125 mg/j). Le tartrate d'ergotamine, 2 mg pris au coucher, peut très efficacement prévenir les crises nocturnes.²⁹

Très exceptionnellement, dans des cas de cluster résistant à tous les traitements médicamenteux, des interventions chirurgicales peuvent être proposées. Ces dernières doivent cependant être réservées uniquement aux formes chroniques avec douleur strictement unilatérale. La rhizotomie trigéminale par radiofréquence est proposée par certains comme traitement chirurgical de premier choix. Ce traitement a amené d'excellents résultats chez quinze patients sur vingt-sept traités par cette technique et un échec chez six patients.³⁰ L'effet secondaire principal est une anesthésie cornéenne avec risque de développement d'ulcérations cornéennes. L'anesthésie douloureuse est rare mais constitue cependant un effet secondaire majeur. La décompression microvasculaire du trijumeau selon Janetta constitue une excellente alternative avec une amélioration de 90% chez quinze patients sur vingt-huit traités et une amélioration de plus de 50% chez vingt et un patients.³¹ Aucun déficit neurologique n'était noté dans les suites opératoires. Une compression vasculaire de l'émergence de la branche du trijumeau était notée en peropératoire chez tous les patients.

Dans la perspective physiopathologique d'une origine centrale (hypothalamique), il paraît peu probable que les techniques chirurgicales classiques prennent une place importante dans le traitement du cluster. Dans l'avenir, et pour les patients résistants aux diverses thérapeutiques, des stimulations profondes hypothalamiques pourraient être proposées dont le premier cas vient d'être rapporté.³² D'autres études seront réalisées prochainement pour étudier l'efficacité de ces stimulations hypothalamiques.

D'un point de vue pratique, nous avons actuellement opté pour l'administration unique d'un mélange de deux composants de bétaméthasone, l'un d'action rapide, l'autre d'action prolongée (Diprophos^® 4 et 10 mg-2 ml) par infiltration sous-occipitale ipsilatérale à la douleur.³³ S'il persiste des crises 48 heures après l'infiltration, le patient commence un traitement prophylactique par vérapamil. Si aux doses élevées (960 mg ou plus), il n'y a pas de rémission, les autres options thérapeutiques sont discutées et proposées au patient (lithium, méthysergide, corticoïdes, etc.).

L'hémicrânie paroxystique bénigne

De manière analogue à la classification utilisée pour le cluster headache, une distinction est faite entre les hémicrânies paroxystiques épisodiques et chroniques en fonction de la présence ou non de périodes de rémission de plus de quatorze jours.

L'hémicrânie paroxystique chronique (CPH)

Elle a été décrite pour la première fois en 1974 par Sjaastad.³⁴ Des critères opérationnels de diagnostic sont proposés dans la classification IHS de 1988.³⁵ L'âge de début se situe généralement dans la deuxième décennie avec un ratio femme/homme de 3 :1.³⁶ La douleur est généralement centrée sur le territoire ophtalmique du trijumeau avec cependant un cas décrit avec une douleur occipitale.³⁷ La douleur est unilatérale, dure de 2 à 45 minutes. La fréquence des crises est d'une à quarante par jour avec une moyenne de cinq à dix. Il faut au moins un des signes autonomes suivants : larmoiement, injection conjonctivale, obstruction nasale, rhinorrhée, ptosis et œdème palpébral. La classification IHS exige également une réponse rapide à l'indométacine. Le diagnostic différentiel doit être fait avec les autres céphalées trigéminales autonomes mais également avec les CPH secondaires (tumeur cérébrale, de la selle turcique ou du sinus caverneux, vasculite, Pancoast-Tobias). Un bilan biologique, une imagerie cérébrale (TDM ou RMN) ainsi qu'une radiographie thoracique doivent donc idéalement être réalisés. En cas de douleur bilatérale, une ponction lombaire doit également être réalisée pour exclure une hypertension intracrânienne.³⁸ Le traitement de premier choix est l'indométacine à une dose initiale de 25 mg deux fois par jour à augmenter de 50 mg par semaine en fonction de la réponse. Si la dose nécessaire est supérieure à 200 mg par jour, le risque d'une CPH secondaire est plus élevé.³⁹ Il semblerait qu'il n'y ait pas de tachyphylaxie à l'indométacine.⁴⁰ Les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent également être essayés, notamment le naproxène,⁴¹ quoiqu'ils soient moins efficaces. Les anticalciques ont également été essayés avec succès dans la CPH de manière similaire à leur efficacité dans le cluster. Ceci a surtout été démontré pour le vérapamil.^42,43 L'efficacité de traitement aigu de crises est difficile à évaluer en raison de la brièveté de certaines crises. Des crises plus longues pourraient être traitées par l'oxygène pur au masque qui est efficace dans le traitement des crises de cluster.⁹ 

L'hémicrânie paroxystique épisodique (EPH)

Il s'agit d'une forme extrêmement rare de céphalées caractérisée par des crises durant 1 à 30 minutes à une fréquence de six à trente par jour. Les périodes actives sont séparées de périodes de rémission de plusieurs semaines ou mois, de manière similaire au cluster épisodique. Tous les cas publiés (rares) ont montré une réponse absolue au traitement par indométacine.

SUNCT (Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing)

La céphalée, qui survient en crises, est généralement intense et d'une durée entre 5 et 250 secondes. Ces crises surviennent à une fréquence de cinq à six par heure mais certains patients peuvent avoir jusqu'à trente crises par heure. Le patient est habituellement asymptomatique entre les crises mais de rares cas de lourdeur permanente interictale sont décrits.⁴⁴ Les hommes sont plus touchés que les femmes avec un sex-ratio variant selon les études entre 17 et 2.⁴⁵ L'injection conjonctivale est souvent le signe autonome prédominant dans le SUNCT. Le larmoiement est aussi fréquemment observé. D'autres signes plus discrets peuvent être rencontrés : rhinorrhée, sudation frontale. La majorité des cas rapporte des facteurs déclenchants dont les mouvements de la nuque.⁴⁶ La céphalée est le plus souvent unilatérale mais elle peut devenir bilatérale, avec persistance d'une asymétrie d'intensité. Seuls trois cas de SUNCT secondaires ont été décrits avec présence dans deux cas d'une malformation artério-veineuse de l'angle ponto-cérébelleux et un cas d'hémangiome caverneux du tronc cérébral. Ceci souligne l'importance de la réalisation d'une RMN dans l'exploration des SUNCT.^47,48,49 

Traitement

Contrairement à l'hémicrânie paroxystique chronique et épisodique qui sont sensibles à l'indométacine, le SUNCT est extrêmement rebelle aux différents traitements essayés jusqu'à présent (vérapamil, valproate, propanolol, carbamazépine, lithium, méthysergide, amitriptyline, prednisone, dihydroergotamine) y compris l'indométacine.⁵⁰ La rareté de ce syndrome explique la difficulté de réaliser des études thérapeutiques, la plupart des publications se limitant à de petites séries de patients.

Hemicrania continua

Il s'agit comme son nom l'indique d'une céphalée continue et unilatérale dont l'intensité est le plus souvent modérée. Chez trois patients sur cinq surviennent des paroxysmes plus intenses, unilatéraux et brefs mais pouvant parfois durer plusieurs jours. Ces paroxysmes s'accompagnent de signes autonomes latéralisés (ptosis, injection conjonctivale, larmoiement et obstruction nasale) mais ceux-ci sont généralement moins prononcés que dans le cluster headache ou l'hémicrânie paroxystique. Cette hémicrânie se distingue des autres céphalées trigéminales par la présence d'une céphalée continue d'intensité modérée et non accompagnée de signes autonomes. Il n'y a pas jusqu'à présent de cas rapportés d'hemicrania continua secondaire.

Traitement

Tout comme l'hémicrânie paroxystique, l'hemicrania continua répond à l'indométacine de manière quasi constante. Une série de quatre cas résistants a été rapportée par Kuritzky.⁵¹