Les aspects physiques et psychiques sont étroitement intriqués à l'adolescence, et le corps représente un lieu privilégié d'expression des conflits. C'est dire l'importance de donner une place de choix au versant psychologique au sein d'une consultation de santé des adolescents, pour tenter de discerner la souffrance psychique souvent cachée derrière la plainte somatique.
Un matin, au sortir d'un rêve agité, Grégoire Samsa s'éveilla transformé dans son lit en une véritable vermine. Il était couché sur le dos, un dos dur comme une cuirasse, et, en levant un peu la tête, il s'aperçut qu'il avait un ventre brun en forme de voûte divisé par des nervures arquées. La couverture à peine retenue par le sommet de cet édifice était prête à tomber complètement, et les pattes de Grégoire, pitoyablement minces pour son gros corps, papillotaient devant ses yeux.
Que m'est-il arrivé ? pensa-t-il. Ce n'était pourtant pas un rêve.
F. Kafka, La Métamorphose
Si l'on compare à une policlinique médicale pour adolescents l'Unité multidisciplinaire de santé des adolescents (UMSA), dont la mission est d'offrir des soins appropriés et coordonnés aux adolescents confrontés à des difficultés somatiques complexes, le sens d'une telle consultation apparaît clairement, avec l'abord somatique en premier plan.
Si l'on se réfère au terme de «santé» défini par l'OMS comme un «état global de bien-être physique, mental et social et pas seulement une absence de maladie», toutes les équivoques sont permises, et c'est de cela qu'il va s'agir dans cet article : à quels soins se destine l'UMSA ? Pourquoi peut-il y avoir ambiguïté sur son rôle (soins physiques versus soins psychiques) ? Et plus particulièrement quels sont la place et le rôle du psychologue* au sein de l'équipe et comment va-t-il coordonner son action avec les autres lieux de soins psychiques du canton ?
Le but de cet article est multiple, à l'image des nombreuses facettes de l'adolescence :
I Rappeler l'importance dans le développement de l'adolescent de l'intrication des aspects somatiques et psychiques.
I Identifier la place d'un psychologue dans une unité somatique.
I Emettre une proposition de fonctionnement coordonné.
I Donner aux praticiens installés des pistes de réflexion utiles lors d'une rencontre avec un adolescent.
L'adolescence est cette classe d'âge au statut social particulier, entre la dépendance et l'autonomie, qu'une multitude de discours peut décrire et qu'une parole exhaustive ne saurait définir, mais où, Birraux1 le rappelle néanmoins, le principal se joue dans le rapport au corps ; corps changeant, mouvant, que les transformations de la puberté engagent dans l'adolescence. «C'est le corps du sujet qui est au cur de l'adolescence : un corps en transformation, un corps en identification, un corps en sexuation. Ce sont les effets d'une dialectique entre le corps infantile connu, fantasmé, sédimenté par les accidents de l'histoire, et le corps inconnu, mystérieux, mature sexuellement qui s'impose dans les transformations de la puberté dont rend compte l'adolescence comme construction du sujet.»1 De ces modifications peut émerger pour l'adolescent un sentiment d'«étrangeté» qui n'est pas sans rappeler la métamorphose dont est victime Grégoire, la figure de Kafka.
Pour Laufer,2 l'adolescence consiste à intégrer dans l'appareil psychique la représentation de ce nouvel objet qu'est ce corps pubère, les changements morphophysiologiques de la puberté étant les moteurs ou les inhibiteurs des changements du fonctionnement psychique. La biochimie du changement pubertaire modifie non seulement le corps de l'enfant, mais aussi son monde interne, ses représentations, ses affects, ses émotions.
L'enfant entre en adolescence par la puberté, qui, si elle n'est pas l'adolescence, n'en définit pas moins brutalement son irruption. Annoncé ou non, préparé ou non, l'événement est bouleversant, et engage le jeune dans un travail d'intégration de ces nouvelles motions pulsionnelles.
Le changement pubertaire affecte irrémédiablement le corps et de même modifie irréversiblement le fonctionnement psychique du sujet, en s'imposant au jeune, en échappant à sa volonté, voire «à son corps défendant» comme l'a écrit Laget.3
Dolto4 a joliment parlé du «complexe du homard» pour définir cette mutation spectaculaire, le homard qui perd son ancienne carapace et reste sans défense le temps d'en fabriquer une nouvelle.
Le corps est donc au cur de l'adolescence. Ses transformations sont au centre des préoccupations des adolescents.
C'est de ce corps dont nous tâchons de nous occuper, de différentes façons, à l'UMSA.
Complémentairement, à aucune autre période de la vie, le lien psyché-soma ne sera aussi fort. Cette intrication des changements du corps et de la psyché se manifeste clairement dans les demandes de consultation : bien que lieu de soin somatique au premier titre, l'UMSA reçoit un grand nombre de demandes d'ordre psycho-social au sens large.
Si ces adolescents consultent à l'UMSA, ce n'est pas forcément à défaut de consulter en psychiatrie, comme on a pu le dire, mais parce que, à ce moment de leur parcours, ce qui leur paraît poser problème, c'est leur corps (bien que la plupart du temps cette conflictualité interne leur reste indéchiffrable). Eux sentent que leur corps s'exprime, malgré eux, et cette impossible maîtrise induit des sentiments d'angoisse, de dépression, voire de dépersonnalisation, ce qui peut les conduire logiquement à choisir de consulter dans une unité centrée sur le corps si le malaise devient trop envahissant, et bien que le problème réel ne soit pas le corps. Ce que nous, professionnels, pouvons appréhender comme une manifestation de cette délicate dialectique et de ce «travail d'adolescence».
Et, de même que les liens entre intervenants permettent aux adolescents de faire des liens dans leur tête, de même ne pas succomber au clivage tentant entre institutions s'occupant du corps ou de la «tête» respectivement permettrait peut-être de soutenir les adolescents dans leur tentative d'intégration. Le psychologue est là pour déclencher et soutenir ce mouvement, au sein de l'équipe et auprès des adolescents.
Le jeune qui arrive à l'UMSA, quelle que soit sa demande, est généralement vu en premier lieu par un médecin (pédiatre, interniste, généraliste ou gynécologue), qui va investiguer sa demande et sa situation.
L'enjeu d'une consultation d'adolescents se situe déjà là : y a-t-il une éventuelle «demande dans la demande», à savoir le contenu latent au sein du discours manifeste, le non-dit parmi le dit, l'implicite au cur de l'explicite, tout en répondant au motif de consultation de l'adolescent qui doit être entendu «là où il en est». Car il ne sert à rien d'aller plus vite que le temps des patients.
C'est ici que se situe un premier rôle du psychologue : aider les médecins à entendre ce que l'adolescent est venu déposer mais qu'il n'a peut-être pas encore formulé clairement ; les sensibiliser au développement des adolescents, à leur prise en charge, ainsi qu'à la parole adolescente, où, plus encore qu'à l'âge adulte, une demande en cache souvent une autre. Rester au niveau de la demande formulée ferait souvent passer à côté du motif de consultation réel, même si de ce motif l'adolescent n'est pas toujours conscient, et pousserait l'adolescent insatisfait à juste titre à aller chercher ailleurs, et ailleurs encore, une réponse à ses questions vitales. Quête non seulement épuisante et improductive, mais en plus fort coûteuse tant en termes d'économie psychique que de santé publique.
Amélie, 16 ans, consulte pour des malaises hypotensifs au réveil, des troubles du sommeil, ainsi que pour une légère acné qui la dérange. La première consultation avec le médecin ne révèle rien de particulier, sinon un certain stress scolaire.
Quelques jours après cette première consultation, à laquelle Amélie est venue seule, sa mère téléphone et demande si sa fille s'est «confiée», sans dire à propos de quoi.
Lors de la seconde consultation, Amélie revient sur ce «secret de famille» dont elle ne voulait pas parler dans un premier temps, comme si le téléphone de sa mère, bien que n'ayant rien dévoilé, lui avait ouvert la porte. Sa mère consomme par moments de grandes quantités d'alcool, et Amélie s'en inquiète. Elle redoute de rentrer à la maison, ne sachant comment elle trouvera sa mère, qu'elle déteste voir ivre, et pense constamment à cela, ce qui l'empêche bien évidemment de se concentrer en classe et sur ses devoirs. Le père a fait des démarches auprès des Alcooliques Anonymes mais son épouse refuse jusqu'à présent toute aide.
Amélie accepte de me rencontrer, puis que nous rencontrions ses parents, ce qui va permettre qu'une prise en charge adaptée soit mise sur pied, en collaboration avec les institutions s'occupant d'alcoologie.
En second lieu, et selon ce qui ressort du premier bilan en équipe où toutes les nouvelles situations sont discutées, il arrive qu'une réelle souffrance psychique émerge, et c'est donc là que le psychologue entre en scène, ayant uvré jusque-là en coulisses. Le médecin propose alors à l'adolescent de rencontrer le psychologue. Les raisons de cette rencontre peuvent être multiples. Birraux1 rappelle «l'extraordinaire exploit d'une adolescence réussie», et par extension les nombreuses embûches possibles.
1. L'adolescent ne présente pas de problème psychologique mais bute sur un obstacle. Il peut avoir consulté pour diverses raisons d'ordre somatique ou gynécologique, puis, soit de lui-même, soit encouragé par le médecin, avoir verbalisé des difficultés, qu'elles soient qualifiées de «développementales» et liées à une difficulté à intégrer les nouvelles données physiques ou psychiques, ou liées à un ou plusieurs événements de la réalité venant perturber le processus en cours.
Il se peut également que ce soit son entourage qui présente des difficultés à s'adapter à la nouvelle réalité familiale ; à l'adolescence, les investissements du jeune changent pour passer des parents aux pairs, ce qui impose une modification des rôles parentaux ; de plus, être parent d'un enfant devenant adolescent peut s'avérer difficile, tant au niveau du cadre «éducatif» qu'il faut maintenir qu'en raison des éventuelles reviviscences de sa propre adolescence, parsemant la réalité actuelle des traces d'un passé prompt à resurgir d'autant mieux qu'on aura voulu l'oublier, et perturbant la relation à l'adolescent réel.
Jeammet5 souligne bien le rôle «du contexte environnemental de l'adolescent, de la capacité de son entourage et des circonstances de lui fournir les apports narcissiques supplétifs dont il peut avoir besoin.» La réalité externe, impossible à ignorer à l'adolescence, joue «un rôle de contrepoids d'une réalité interne qu'elle peut contribuer à orienter dans un sens ou un autre, à organiser ou à désorganiser».5
Il s'agit alors d'aider cet adolescent et ses parents à s'y retrouver, à se retrouver, et souvent quelques consultations (individuelles et/ou familiales) y suffisent. Un travail psychothérapeutique plus soutenu peut aussi être envisagé si nécessaire.
Certains adolescents sans trouble particulier sont parfois confrontés à des événements ou à des circonstances de vie difficiles, et un soutien, souvent bref, s'avère nécessaire. Il peut s'agir d'événements liés au corps et ayant en eux-mêmes motivé la demande de suivi à l'UMSA (suivi de maladie chronique, soutien lors de diagnostic de maladies graves, etc.) ou d'événements autres (familiaux, personnels, scolaires, etc.) dont la difficile gestion a émergé lors d'une consultation à l'UMSA pour un motif différent et dont la non-résolution risquerait de retentir sur l'accomplissement du «travail adolescent».
Estelle, 16 ans, jeune danseuse d'origine étrangère, vient d'intégrer une école de danse prestigieuse de Lausanne. Les enseignants lui recommandent de perdre quelques kilos, si elle désire s'améliorer... Lorsqu'elle nous consulte, elle se sent désemparée devant des fringales qui l'assaillent parfois et réduisent à néant ses efforts des jours précédents. Elle craint de devenir boulimique et ne sait comment reprendre le contrôle sur son alimentation, d'autant qu'elle se sent en conflit entre sa faim et son désir (ou plutôt est-ce celui de ses enseignants ?) de perdre du poids : impasse dans laquelle se révélera toute l'ambivalence d'Estelle face à ce statut si convoité de danseuse dans un ballet de grande réputation.
Un soutien psychologique régulier pendant les deux ans qu'Estelle passe à Lausanne, ainsi que quelques consultations avec la diététicienne de l'UMSA, vont l'aider à clarifier ses choix et ses désirs, ainsi qu'à stabiliser son alimentation. Les impulsions à manger, suscitées en l'occurrence par la faim, ont disparu dès lors qu'Estelle s'est nourrie mieux, et n'ont pas dégénéré en boulimie envahissante comme elle le craignait. Par contre, Estelle, s'étant aperçue qu'elle ne modifierait pas aussi facilement son corps, a peu à peu décidé de renoncer à ce ballet après ses deux ans d'école, et elle a rejoint une compagnie plus modeste, plus près de chez elle.
Il est probable que, en dehors de ces circonstances bien particulières, Estelle n'aurait jamais présenté de troubles du comportement alimentaire. Ce que l'on ne sait pas, c'est ce qu'il serait arrivé si Estelle avait décidé de continuer à danser dans ce ballet, pour lequel elle avait sinon le physique requis, du moins les capacités. Aurait-elle dû lutter constamment contre son poids naturel, ce qui aurait favorisé le maintien ou le développement des troubles alimentaires ?
Ou telle jeune fille, dont la maigreur, associée à une petite taille, faisaient craindre à sa famille qu'elle ne souffre d'anorexie, et dont le diagnostic différentiel, après évaluation physique et psychologique, révéla un retard de croissance, avec une puberté différée. La famille put être rassurée, et la jeune fille aidée.
2. L'adolescent vient avec une demande d'ordre somatique, derrière laquelle se dissimule une souffrance d'ordre psychologique, mais celle-ci n'est pas visible pour l'adolescent qui concentre sa demande sur ses désordres somatiques.
Vignette clinique
Flora, jeune fille âgée de 16 ans et demi, d'origine somalienne, consulte pour des céphalées, des maux de ventre et de dos. L'examen physique ne montre rien de particulier.
Au cours des consultations suivantes une des règles de l'UMSA étant de ne pas se contenter d'une seule consultation, le développement dynamique de l'adolescent ne pouvant s'appréhender que dans la durée Flora ébauche peu à peu le récit de difficultés relationnelles et comportementales (mensonge, dissimulation, etc.) qui lui créent des problèmes dans le cadre de son apprentissage.
Après quelques entretiens psychologiques, Flora révèle le secret qui la hante : ses parents l'ont confiée toute petite à son oncle et sa tante, avec qui elle vit, et ces derniers, terrorisés à leur arrivée en Suisse par un éventuel renvoi, lui ont interdit d'en parler.
Flora supporte mal ce secret imposé, et ce d'autant plus qu'elle ne s'est jamais sentie traitée comme l'un de leurs enfants ; elle assume en effet depuis toute petite l'entier des charges domestiques, et a été à de nombreuses reprises violemment maltraitée. Cette chape de silence l'empêche aussi d'exprimer la rage qui l'habite, tant contre son oncle et sa tante que contre ses propres parents, desquels elle se sent abandonnée.
Cela dit, elle se ressaisit, montrant des ressources importantes, et son comportement s'améliore rapidement : le voile étant levé, le mensonge ne résumant plus à ses yeux son existence, elle n'a plus besoin de mentir au quotidien. Une aide psychologique régulière l'aide à élaborer son histoire et, peu à peu, ses multiples plaintes somatiques qui l'amènent régulièrement en consultation cessent.
Une autre jeune fille, à la faveur d'une dysménorrhée, s'ouvrit au médecin qui la recevait sur ses soucis familiaux, et put, sur cette impulsion, commencer à élaborer une histoire familiale faite de violences, d'absences, de maladie et de décès, et ce sur plusieurs générations, elle-même tentant d'inverser le destin. En particulier, un désir d'enfant apparu vers 16 ans, âge où sa propre mère fut enceinte d'elle, put être transformé en projets professionnels au lieu d'être réalisé sous forme de grossesse.
Il est probable que les demandes latentes de ces jeunes qui consultent pour des difficultés somatiques émergent plus facilement à l'UMSA, une demande d'ordre psychologique n'étant à ce stade pas encore possible à émettre ni même à envisager. On voit bien là l'importance du suivi proposé, malgré un bilan somatique sans particularité et l'absence d'une autre demande. On peut imaginer que la prise en compte de la souffrance et l'écoute offerte a permis de passer l'écran du corps, lieu d'expression de conflits d'un autre ordre, et de mettre en mots une souffrance tue jusqu'alors
3. L'adolescent présente une souffrance psychologique reconnue, conjointement ou non à des troubles somatiques, qu'il s'agit d'évaluer, pour organiser ensuite une prise en charge adaptée.
Dans la mesure du possible, les adolescents présentant un trouble psychiatrique sont orientés dès la première consultation voire dès la prise de rendez-vous au téléphone vers le Service universitaire de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (SUPEA), avec lequel la collaboration est importante. Certains adolescents sont alors suivis conjointement par les deux services, en particulier lorsqu'une problématique psychique est étroitement intriquée au corps. Le corps à l'adolescence servant fréquemment de support à l'expression des conflits, notamment intrapsychiques, une frontière nette entre certaines indications de consultation dans l'un ou l'autre service s'avère difficile à tracer. D'autant que les avis convergent actuellement vers un certain consensus admettant la nécessité pour être efficaces de soins psychiques parallèlement à une prise en charge d'ordre plus somatique (troubles alimentaires notamment, qui représentent un fort pourcentage des consultations de l'UMSA).
Et peut-être pourrait-on voir la place du psychologue de l'UMSA comme représentant cette liaison, à l'intérieur de l'unité et entre les deux services (avec des collaborations nouvelles envisageables, par exemple en termes de travail bi-focal5 au sens strict, c'est-à-dire avec deux intervenants psychothérapeutes).
Le travail du psychologue, inséré dans le contexte d'une consultation multidisciplinaire de santé, reste identique à celui de tout psychologue formé au travail avec les enfants et les adolescents, à ceci près que le contexte et les besoins différents imposent une nécessaire adaptation. Mais la lecture et la compréhension des problématiques reste. Que le corps soit plus spécialement en avant ne dénature en rien son travail, et fournirait même une porte d'entrée accessible aux préoccupations de certains adolescents, comme nous l'avons vu. Ses connaissances s'adjoignent à une nécessaire prise en compte, dans la réalité, du corps de l'adolescent. Sa spécificité, dans cette fonction, résiderait en une souplesse lui permettant de passer, en adaptant son discours, de tâches d'encadrement d'une équipe somatique, à des tâches d'évaluation, de soutien, de prise en charge et d'orientation d'adolescents.
Par ailleurs, et toutes proportions gardées, ne serait-il pas du ressort de tout praticien d'intégrer l'essence de cette démarche à sa propre activité clinique ? Une intégration que les outils présentés par le Dr N. Liengme dans son article se proposent de faciliter.
