Introduction

De plus en plus rare dans les pays développés où les formes aiguës sont dépistées et traitées précocement, l'ostéomyélite chronique hématogène (OMCH) de l'enfant est une infection fréquemment observée dans les sociétés déshéritées à cause du diagnostic tardif et des traitements approximatifs des formes aiguës.

Les protocoles de prise en charge de cette entité sont cependant nombreux et ne font pas toujours l'unanimité. Dans tous les cas, l'étape initiale reste l'excision du foyer infectieux entraînant une perte de substance au niveau de l'os ou des parties molles. La reconstruction nécessitera alors une série d'interventions supplémentaires allant des procédés simples comme la greffe spongieuse à ciel ouvert (Papineau) ou la couverture par lambeau musculaire pédiculé aux interventions les plus complexes de type transport osseux. Toutefois, le nombre d'interventions, leur type et la séquence selon laquelle elles doivent être appliquées chez un patient donné ne sont pas codifiés.^1,2,3,4

Le but de ce travail est de rapporter notre expérience en terme de type et de séquence d'interventions ainsi que les résultats préliminaires obtenus dans une série d'enfants opérés pour OMCH.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective des dossiers cliniques complets des patients admis et opérés pour OMCH pendant la période du 1^er mars 2000 au 31 mars 2002, dans les services de chirurgie des Hôpitaux universitaires de Yaoundé.

Les critères d'inclusions étaient : l'âge de 0 à 16 ans, le diagnostic d'OMCH, l'indication chirurgicale et l'absence d'une porte d'entrée cliniquement décelable. Etaient exclus les dossiers incomplets, les ostéoarthrites et les infections post-fracturaires.

Résultats

Démographie

Quarante-neuf patients ont été recrutés dans cette étude dont les âges variaient de 2 à 16 ans avec une moyenne de 13 ans. La répartition en trois tranches d'âge montrait six patients âgés de 2 à 5 ans (12%), huit de 6 à 10 ans (16,5%) et trente-cinq de 11 à 16 ans (71,5%).

Il y avait trente-huit garçons (75,5%) et onze filles (24,5%) pour un sex ratio de 3,4. Cette série comportait sept patients drépanocytaires homozygotes (14%), un patient diabétique insulino-dépendant (2%) et quarante et un patients ne présentant pas de facteur de risque évident (84%).

Clinique

Du point de vue clinique, l'infection évoluait depuis moins d'un an chez quatre patients (8%), de 1à 2 ans chez vingt-six (53%), de 2 à 3 ans chez six (12%), de 3 à 4 ans chez six (12%) et de plus de 4 ans chez sept (14%) (tableau 1).

Le fémur était affecté chez dix-sept patients (35%), le tibia chez dix (20,5%), le péroné chez onze (22,5%), l'humérus chez six (12%), le radius chez deux (4%) et le bassin chez trois (6%) (fig. 1).

Tous les patients ont bénéficié d'une recherche en culture du germe en cause à partir du prélèvement opératoire. Cinquante-six germes ont été isolés répartis en : vingt-sept staphylocoques dorés (49%) ; dix colibacilles (18%), quatre salmonelles (7%), quatre proteus (7%), six pyocyaniques (11%), un candida (2%), quatre streptocoques (7%) et sept prélèvements n'ont pas été cultivables (tableau 2).

Chirurgie

Du point de vue chirurgical, les quarante-neuf patients ont été opérés selon un programme qui comportait un temps chez seize patients (33%), deux temps chez vingt et un (43%) et trois temps dans un troisième groupe de douze patients (24%) (tableau 3).

Le programme court en un seul temps opératoire a consisté en l'excision de l'os infecté en zone saine, suivie d'une toilette large et d'une fermeture de première intention ou spontanée. Ces indications ont été : onze infections diaphysaires du péroné (fig. 2), trois infections iliaques, deux infections radiales et deux infections du tibia proximal.

Le programme en deux temps a été appliqué de trois manières différentes. Chez une fillette de 10 ans, il a consisté en un débridement et une stabilisation par fixateur externe, le foyer étant laissé ouvert, suivi deux semaines plus tard, d'une greffe cutanée. L'indication était ici une fracture pathologique sur ostéomyélite médiodiaphysaire du fémur. Dans un autre groupe de vingt patients dont l'os était resté en continuité malgré l'infection et le débridement, la fixation externe n'était pas appliquée, le foyer a été laissé ouvert et la peau greffée deux semaines plus tard, dans un deuxième temps. Ceci a concerné les six localisations humérales et les quatorze localisations fémorales.

Le programme en trois temps a été appliqué avec deux variantes. La première ayant été le débridement de l'infection avec foyer laissé ouvert, suivi quinze jours plus tard d'une greffe spongieuse à foyer ouvert et trois semaines après, d'une greffe de peau mince. C'est le programme classique de Papineau qui a été indiqué chez six patients avec une perte de substance tibiale antéro-interne du tiers moyen étendue circonférentiellement aux trois quarts mais longitudinalement sur 4 à 2 cm. Par contre, deux autres patients avec les mêmes localisations, chez qui la perte de substance osseuse était réduite à moins du tiers de la circonférence, mais plus étendue en hauteur, avec une peau altérée, ont bénéficié, au deuxième temps, deux semaines après le débridement, d'une myoplastie du soléaire mobilisé en lambeau pédiculé. La greffe de peau a été le troisième temps, une semaine après le lambeau. Enfin, deux patients chez qui était indiqué un programme en deux temps ont eu une intervention supplémentaire du fait d'une évolution défavorable, l'un pour séquestre et l'autre pour abcès médullaire résiduel.

Antibiothérapie

Quarante-deux patients ont bénéficié d'un traitement antibiotique prescrit sur la base de l'antibiogramme. Pour les sept prélèvements stériles, les patients correspondants ont été de principe traités par l'association rifampicine-ciprofloxacine. Dans tous les cas, l'antibiothérapie a duré huit semaines au minimum.

Suites à court et moyen terme

A court terme, c'est-à-dire à six semaines, quarante-sept patients ont présenté une indolence presque totale, une cicatrisation de la plaie opératoire, ainsi qu'une normalisation de la VS et de la CRP. Les deux autres patients ont été repris chirurgicalement pour un écoulement persistant, une réascension de la VS et de la CRP dus à un séquestre résiduel dans un cas et à un abcès médullaire dans l'autre ; leur évolution a été finalement favorable mais avec une durée d'hospitalisation double.

A moyen terme, quatre patients ont été perdus de vue et quarante-cinq (90%) ont été revus avec un recul allant de trois à vingt-quatre mois. A un recul moyen de quatorze mois, tous ont repris le chemin de l'école bien qu'un des patients ait présenté un suintement spontanément régressif vers le sixième mois. Aux radiographies de contrôle, la perte de substance du débridement économique s'était le plus souvent reconstituée (fig. 4).

Discussion

Cette série a volontairement porté sur un type précis d'infection osseuse chronique devenue relativement rare dans les systèmes de santé à fort revenu, mais qui reste assez fréquente en Afrique : l'ostéomyélite chronique hématogène de l'enfant (OMCH).

Elle diffère des formes post-fracturaires par la continuité osseuse préservée à quelques exceptions près et qui exclut de ce fait, le débat sur la stabilité du membre. La discussion technique dès lors se réduit à deux questions essentielles, à savoir : les pertes de substance découlant de la maladie et du débridement d'une part et d'autre part le nombre et la séquence des interventions chirurgicales de reconstruction.

De ce point de vue, la série a comporté trois groupes différents de patients selon qu'ils ont bénéficié d'un programme opératoire en un, deux, ou trois temps.

Le programme en un temps a été exécuté chez seize patients ; il a consisté dans les deux tiers des cas, en une excision suivie d'une fermeture primitive du foyer infectieux. Il s'agissait des onze localisations diaphysaires du péroné et de deux localisations proximales du tibia. Toute la diaphyse du péroné a été excisée, la malléole externe étant laissée en place ; les suites en ont été simples. Quant aux deux localisations diaphysaires proximales du tibia, l'excision osseuse n'a pas été circonférentielle et il n'y avait donc pas d'instabilité ; il y avait par ailleurs assez de revêtement cutané pour une fermeture de première intention, peut-être parce qu'il s'agissait d'enfants. Les suites ont été également simples. Chez le tiers des patients restants de ce programme, le foyer a été laissé ouvert après débridement et il s'est épithélialisé spontanément. Il s'agissait des localisations iliaques et radiales. Les suites ont été également bonnes.

Damholt⁵ ainsi que Moussavou et coll.⁶ ont rapporté la chirurgie en un temps dans l'infection osseuse chronique avec des résultats favorables ; les localisations péronières nous semblent être un site idéal. Les localisations tibiales proximales chez l'enfant peuvent aussi bénéficier de cette stratégie de même que les localisations dans lesquelles les chances d'une épithélialisation spontanée de la plaie opératoire sont potentielles.

S'agissant du programme en deux temps, il a consisté en un débridement premier, la plaie laissée ouverte, suivi à deux semaines en moyenne d'une greffe de peau. Le débridement a été ici économique, laissant en place, au moins le tiers de la paroi du cylindre cortical osseux, ce qui permettait de conserver la continuité osseuse et d'éviter la nécessité d'une fixation externe (fig. 3). A ce débridement économique, on pourrait opposer une exérèse radicale circonférentielle et segmentaire en os sain suivie d'une stabilisation rigide, la perte de substance étant alors reconstituée par les techniques complexes comme la compression-distraction d'Illizarov,^7,8,9,10 les greffes osseuses vascularisées^11,12 ou les greffes massives.¹³ Cependant toutes ces méthodes, dont la supériorité du point de vue de l'éradication de l'infection est indiscutable, exigent un appareillage, un entraînement, et un coût qui ne sont pas facilement accessibles dans les systèmes de santé à faible revenu. Le débridement économique tel que nous l'avons effectué, prend alors ici toute son importance ; d'autant plus que la perte de substance se reconstitue progressivement au bout de quelques mois (fig. 4) et que l'infection est contrôlée. Nos résultats ont été entachés de 10% d'échecs qui ont été contrôlés après un deuxième débridement.

On pourrait donc admettre que le débridement économique, qui laisse en place au moins un tiers du cylindre cortical osseux et permet de ce fait de se passer d'une fixation externe, est à considérer dans la stratégie de traitement de l'OMCH diaphysaire lorsque la technologie des transports osseux n'est pas accessible à condition que l'enveloppe musculaire adjacente soit suffisante ; ce qui est le cas pour le fémur et l'humérus. Les contre-indications de cette stratégie pourraient être la nécrose circonférentielle totale, ou de plus des deux tiers et l'absence ou la faiblesse de la couverture musculaire.

Lorsque la couverture musculaire est inexistante, comme dans les localisations médiodiaphysaires du tibia, nous avons procédé à un protocole en trois temps. Après le débridement initial, le deuxième temps a consisté soit en une greffe spongieuse à ciel ouvert selon la technique de Papineau ;^{5,14,15,16,17} soit en une myoplastie de comblement par un lambeau pédiculé de rotation du soléaire.^18,19 La technique de Papineau a été réservée aux pertes de substance osseuse importantes, atteignant plus du tiers de la circonférence et étalées en longueur sur plus de 2 cm. La greffe de peau mince était appliquée sur le bourgeon qui colonisait la greffe spongieuse vers la troisième semaine. La myoplastie du soléaire a été appliquée lorsque la perte de substance osseuse était inférieure au tiers et peu étendue en longueur, car cela ne posait pas un problème biomécanique de stabilité, mais un problème plastique de couverture et de comblement. Les greffons cutanés en pastilles étaient apposés sur le lambeau musculaire dans les dix jours. Les résultats du programme en trois temps ont tous été encourageants et l'on pourrait admettre que leur indication est le défaut ou la faiblesse de l'enveloppe musculaire comme c'est le cas lorsque l'infection est localisée au tiers moyen du tibia. Sa limite peut être la localisation au tiers inférieur du tibia pour lequel une solution pourrait être le lambeau libre^20,21 ou alors le lambeau inversé du soléaire.⁴

Conclusion

Ce travail rapporte les indications chirurgicales dans l'OMCH de l'enfant selon trois protocoles différents en un, deux et trois temps. Le protocole en un temps trouve sa place dans les localisations diaphysaires du péroné et du tiers proximal du tibia. Le protocole en deux temps, avec un débridement économique initial laissant en place une fraction suffisante de la paroi osseuse a été appliqué à condition que l'enveloppe musculaire ait été suffisante pour permettre, dans les deux semaines, une simple greffe de peau comme c'est le cas dans les localisations diaphysaires humérales et fémorales. Le défaut d'enveloppe musculaire a constitué l'indication du protocole en trois temps par la technique de Papineau lorsque la perte de substance osseuse était d'importance biomécanique ou par une myoplastie du soléaire lorsque la perte de substance était d'importance plastique. Les résultats à court et moyen terme de ces indications sont encourageants et pourraient être applicables dans les conditions de faible revenu.