Les particularités de la dépression à l'adolescence
Résumé
La dépression de l'adolescent est une maladie grave qui est associée à une morbidité et une mortalité importante. Elle est potentiellement chronique et récurrente. Sa présentation peut être trompeuse, notamment avec une irritabilité pouvant masquer la tristesse. Lors de la prise en charge initiale, il est important : 1) d'identifier les signes nécessitant une prise en charge urgente et spécialisée ; 2) de déterminer si un malade peut se conformer à un contrat de non-suicide ; 3) d'informer le patient et sa famille au sujet de la dépression et sa symptomatologie et 4) de faire diminuer les sentiments de désespoir du patient, puisque les patients sans espoir présentent un risque important d'abandon du traitement et de suicide. La dépression évolue favorablement si elle est traitée avec l'ensemble des outils thérapeutiques à disposition. Le suivi à long terme est indispensable pour identifier et traiter la rechute si elle se présente.
Introduction
La dépression est certainement sous-diagnostiquée et sous-traitée chez les adolescents. Ceci est dû à plusieurs facteurs :
I De nombreux médecins ont tendance à penser que la dépression est une maladie d'adulte et sont de plus, peu disposés «à étiqueter» prématurément un jeune avec un diagnostic psychiatrique.
I Les symptômes de la dépression prennent des formes différentes chez les adolescents par rapport aux adultes.
I Les adolescents présentent de grandes variations de l'humeur et ne sont pas toujours capables d'exprimer ce qu'ils ressentent.
I La dépression est souvent accompagnée d'autres troubles psychiatriques qui peuvent masquer les symptômes dépressifs.
Il n'est donc pas étonnant que ce ne soit que dans les années 80 (DSM-III) que la dépression de l'enfant et de l'adolescent ait été incluse dans la catégorie des maladies psychiatriques.
Diagnostic
Du normal au pathologique
La définition des limites entre le comportement normal et pathologique est un dilemme qui s'étend à toute la psychiatrie. Du fait des changements cognitifs et physiques qui ont lieu pendant la puberté, il est particulièrement problématique d'établir les limites des troubles de l'humeur chez les adolescents. Ils ont tendance à sentir les choses particulièrement intensément et les sauts d'humeur marqués sont communs chez les jeunes gens. Il peut être difficile de distinguer des réactions émotionnelles intenses des troubles de l'humeur. Par ailleurs, les adolescents ne parviennent pas facilement à dire comment ils se sentent et confondent souvent des émotions comme la colère et la tristesse. Ils ont une difficulté particulière à décrire certains des symptômes cognitifs clés de la dépression, comme le désespoir et l'autodénigrement.
Caractéristiques du diagnostic
L'évaluation des jeunes gens qui présentent des symptômes dépressifs doit donc commencer par le diagnostic. Chez les enfants et les adolescents, la dépression n'est pas toujours caractérisée par la tristesse, mais plutôt par l'irritabilité, l'ennui ou une incapacité à éprouver du plaisir (tableaux 1 et 2).1 N'importe quel adolescent peut être triste, mais la dépression est définie par la persistance, pendant plusieurs semaines, d'une irritabilité, d'une tristesse ou d'un ennui et de difficultés dans les rapports familiaux, à l'école ou au travail.
Les systèmes diagnostiques standardisés tels que le DSM-IV1 et les entretiens psychiatriques structurés peuvent aider à déterminer si le patient présente un épisode dépressif majeur qui nécessite un traitement. Malheureusement, ces systèmes ont tendance à sur-diagnostiquer dans cette tranche d'âge, et beaucoup d'adolescents dysphoriques qui présentent les critères pour une dépression majeure se rétablissent en quelques semaines.2 Il est important, alors, de chercher l'impact que les symptômes ont sur le fonctionnement quotidien du patient et sur la présence de symptômes de signification psychopathologique sans équivoque, tels que les idées suicidaires ou une perte de poids marquée. Probablement le meilleur indicateur pour savoir si un adolescent présente un épisode dépressif majeur est la durée du problème. Les états polysymptomatiques dépressifs qui persistent plus de six semaines exigent habituellement une intervention.3
Troubles associés de l'humeur
Autres troubles de l'humeur
Dysthymie
Des épisodes dépressifs plus longs se présentent chez les patients qui ont un trouble dysthymique (une forme modérée, chronique et insidieuse de dépression) qui évolue progressivement vers une dépression majeure. Les épisodes plus prolongés sont aussi associés avec d'autres troubles psychiatriques, avec un conflit parent-enfant ou une dépression parentale.4
Troubles bipolaires
Il est intéressant de noter qu'au moins 20% de ceux qui présentent un épisode dépressif précoce (débutant dans l'enfance ou l'adolescence) sont à risque pour des troubles bipolaires, particulièrement s'ils ont une histoire familiale de troubles bipolaires, des symptômes psychotiques ou des symptômes maniaques au cours d'un traitement antidépresseur.4,5 Ces troubles bipolaires sont caractérisés par des épisodes dépressifs qui alternent avec des périodes de manie, définie par un besoin diminué de sommeil, une énergie augmentée, une grandiosité, une euphorie et une augmentation des comportements à risque. Souvent, chez les adolescents, la manie et la dépression surviennent comme «un état mixte», dans lequel la manie est combinée avec la dépression. Il peut aussi y avoir une alternance rapide en quelques jours ou quelques heures entre la dépression et la manie.6
Comportements suicidaires
Le comportement suicidaire est fréquemment associé à la dépression. Les facteurs de risque pour un décès par suicide pendant un épisode dépressif incluent la dépression chronique, l'association avec des troubles anxieux, un abus de substance et/ou un trouble de la personnalité borderline, l'impulsivité et l'agressivité, une histoire d'abus physique ou sexuel, une histoire personnelle ou familiale de tentative de suicide et l'accès à des moyens «efficaces» de suicide.7,8 Les filles sont plus à risque de faire une tentative de suicide et les garçons de décéder par suicide.
Parmi les collégiens aux Etats-Unis, le taux annuel de tentatives de suicide nécessitant une attention médicale est de 2,6%. Le suicide est beaucoup plus rare. Parmi les 15-19 ans en Suisse, le taux de suicide en 1999 était de 12,2 pour 100 000 chez les garçons, de 5,9 pour 100 000 chez les filles et de 9,2 pour 100 000 pour l'ensemble des 15-19 ans. (Source : Office fédéral de la statistique).
Epidémiologie
Les études épidémiologiques rapportent que jusqu'à 8,3% des adolescents souffrent de dépression.4 Avant la puberté, les garçons et les filles présentent un risque égal pour la dépression, tandis qu'après le début de la puberté, le taux de dépression est deux fois plus élevé chez les filles.
Facteurs de risque
Avoir un parent présentant une histoire de dépression augmente le risque pour un enfant de présenter un épisode dépressif par un facteur de 2 à 4.9 Les troubles des conduites, l'anxiété, la phobie, en particulier la phobie sociale, peuvent être des précurseurs de la dépression.10 Elle est plus fréquente chez les adolescents avec des maladies chroniques telles que le diabète et l'épilepsie et après des événements de vie stressants comme la perte d'un ami ou d'un membre de la famille proche.4 Les conflits parents-enfant, l'abus et la négligence augmentent le risque de dépression. Les changements dans la neurotransmission centrale sérotoninergique et noradrénergique peuvent précéder la dépression de l'adolescent.4
Traitements
Prise en charge initiale
Etant donné la difficulté du problème, il est habituellement recommandé de faire participer un psychiatre ou un psychologue d'enfants et d'adolescents pour l'évaluation, le diagnostic et le traitement d'un adolescent chez qui on suspecte une dépression. Ceci est d'autant plus nécessaire si la dépression est compliquée par l'association à d'autres troubles psychiatriques comme un abus de substance, un trouble bipolaire, une tentative de suicide, des signes psychotiques, des troubles du comportement, des épisodes dépressifs récurrents ou une résistance au traitement (tableau 3).
Chez les patients qui se présentent avec une dépression, une maladie somatique doit en premier lieu être exclue. Ainsi une anémie, une mononucléose, une hypo- ou hyperthyroïdie, une maladie inflammatoire intestinale ou une collagénose peuvent être à l'origine de symptômes communs avec la dépression.
L'histoire personnelle et familiale du patient doit être évaluée pour déterminer s'il y a une histoire de manie, puisque les traitements diffèrent pour la dépression unipolaire ou bipolaire. Les praticiens doivent également vérifier si le patient a des idées ou des projets suicidaires, une histoire personnelle ou familiale de tentatives de suicide, et l'accès à des agents mortels. Finalement, l'environnement familial du patient doit être estimé concernant les facteurs de stress, y compris la dépression parentale et la présence de conflits, d'abus ou de négligences, puisque ces facteurs ont un impact défavorable sur l'évolution.11
En pratique quelle que soit l'intensité de la dépression, quatre composants fondamentaux du traitement doivent être abordés :
I En premier lieu, les parents et le patient doivent recevoir une information sur la dépression, ses causes, son évolution, et son traitement. Un contrat clair de traitement, qui reflète la confidentialité offerte à l'adolescent ainsi que les limites de celle-ci, aide à la création d'un rapport de confiance entre l'adolescent, sa famille et le praticien. La possibilité pour la famille de voir la dépression comme une maladie, au même titre que le diabète ou l'hypertension, facilite la prise en charge par la famille, évite les reproches et fixe des attentes raisonnables en ce qui concerne une réponse au traitement.
I Deuxièmement, le désespoir et le découragement, surtout par rapport au traitement, doivent être identifiés et atténués, partiellement par l'éducation et une discussion sur les attentes. En effet, le désespoir des patients déprimés prédit l'abandon du traitement et le comportement suicidaire.12
I Troisièmement, un contrat de non-suicide doit être établi. Il s'agit en général d'un accord oral entre l'adolescent, sa famille et le praticien concernant la manière dont les pensées et les envies suicidaires vont être contrôlées. L'adolescent s'engage ainsi à contacter un adulte responsable et, finalement, le praticien s'il ou elle se sent suicidaire. Le processus de développement du contrat de non-suicide évalue la capacité de l'adolescent et de sa famille à trouver une solution et à former un lien avec le praticien. Les facteurs déclenchants de précédents comportements suicidaires sont identifiés et une stratégie est alors décidée par l'adolescent et ses parents.13
I Quatrièmement, la limitation de l'accès a des procédés mortels, en particulier des armes à feu ou des médicaments, doit être discutée. En effet, leur présence est un facteur de risque reconnu de suicide.13
Indication de traitement
Traitement non spécifique bref
Parfois l'évaluation initiale indique que la réaction de l'adolescent est adaptée par rapport à sa situation. Dans ces circonstances et si la dépression est modérée, un premier abord peut consister en quelques discussions de support empathiques avec l'adolescent et ses parents. Environ un tiers des adolescents modérément déprimés peuvent se rétablir avec ce genre d'intervention brève non spécifique.14
Traitement spécifique
Hospitalier
Par contre, l'hospitalisation est nécessaire si le patient est suicidaire, présente un abus de substance avec une dépendance ou présente des signes psychotiques, maniaques ou bien si son niveau de fonctionnement ne permet pas un traitement ambulatoire (tableau 3).
Ambulatoire
Entre ces deux pôles la prise en charge ambulatoire s'appuie principalement sur la psychothérapie associée ou non à un traitement antidépresseur.
Psychothérapie
Psychothérapie d'inspiration analytique
Classiquement, la psychothérapie d'inspiration psychanalytique utilise comme levier thérapeutique les investissements que le «transfert» sur la personne du thérapeute mobilise chez l'adolescent mais sans nécessairement analyser ce dernier directement. L'attention porte de façon privilégiée sur les investissements actuels et les interventions du thérapeute se concentrent sur l'ici et maintenant des séances sans négliger le travail sur les représentations qu'à l'adolescent de ses parents. Tous les psychothérapeutes d'adolescents s'accordent à reconnaître que l'attitude analytique classique de réserve et de relatif silence ne semble pas appropriée à l'adolescence et une attitude plus active est souhaitable.15
Psychothérapie cognitivo-comportementale
La recherche anglo-saxonne récente montre que certains types de psychothérapie à court terme, en particulier la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), peuvent aider à soulager la dépression chez les adolescents.13,14 Avec cette méthode, les patients déprimés apprennent à augmenter les activités de plaisir, acquièrent l'aptitude à améliorer leurs efficiences interpersonnelles et identifient et modifient les distorsions cognitives pessimistes qui peuvent mener à la dépression.
Psychothérapie interpersonnelle
Un autre type de psychothérapie brève, la psychothérapie interpersonnelle, s'est avéré efficace pour la dépression adolescente dans deux études cliniques récentes.16,17 Dans cette forme de psychothérapie, les adolescents apprennent à faire face aux difficultés interpersonnelles telles que la perte relationnelle, les conflits et les transitions de rôle qui sont souvent associées à la dépression. II est recommandé que ces psychothérapies brèves (8 à 16 séances) continuent par la suite sur une base mensuelle pendant six mois supplémentaires afin de diminuer le risque de rechute.13
Psychothérapie familiale
L'approche familiale est une fréquente nécessité, en particulier quand l'attitude des parents semble jouer un rôle inducteur et même pathogène dans la dépression de l'adolescent. La rencontre avec la famille s'avère également nécessaire quand des aménagements concrets doivent être discutés (hospitalisation, hôpital de jour, internat, etc.). Quel que soit le modèle psychothérapeutique, l'accompagnement des parents est clairement requis.
Pour tous les types d'approches l'efficacité est fonction de l'établissement d'une bonne alliance thérapeutique. Chez l'adolescent déprimé, sa création peut se heurter à l'indifférence apparente ou à l'agressivité du patient.
Pharmacothérapie
La controverse
Les recherches ont clairement démontré que les médicaments antidépresseurs, particulièrement combinés à la psychothérapie, peuvent être des traitements pertinents de la dépression chez l'adulte. L'utilisation de médicaments pour traiter les troubles mentaux chez les enfants et les adolescents est très controversée. De nombreux médecins ont été, de manière compréhensible, peu disposés à traiter les jeunes avec les médicaments psychotropes, car jusqu'à récemment peu d'évidence était disponible quant à la sûreté et à l'efficacité de ces médicaments chez les plus jeunes.
Les recherches récentes
Ces dernières années cependant, les chercheurs ont pu effectuer des études contrôlées et randomisées chez les adolescents. Certains des médicaments antidépresseurs plus récents, spécifiquement les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, se sont avérés sûrs et efficaces pour le traitement à court terme de la dépression grave et persistante chez les adolescents. Jusqu'à présent, il existe trois études contrôlées montrant l'efficacité thérapeutique de la fluoxétine et de la paroxétine.18,19,20 Il est important de noter que les études disponibles ne soutiennent pas l'efficacité des antidépresseurs tricycliques dans la dépression de l'adolescent.21
Pharmacothérapie en première intention ?
En tant que traitement de première intention, les médicaments doivent être considérés pour : a) des adolescents présentant des signes physiques de dépression comme le ralentissement ou des troubles du sommeil et de l'appétit ; b) des adolescents qui présentent des symptômes graves de dépression, qui empêchent le déroulement de la psychothérapie ; c) ceux présentant des signes psychotiques, et d) ceux présentant des épisodes de dépression chroniques ou récurrents.
Durée du traitement
Après la résolution des symptômes, le traitement (psychothérapie et/ou médicament) doit être poursuivi pendant plusieurs mois, étant donné le risque important de rechute et de récidive de la dépression.13
Les prises en charge bifocales22
Dans bien des situations cliniques, il est utile de proposer des prises en charge multifocales (avec plusieurs intervenants), celles-ci permettent d'atténuer des mouvements transférentiels trop massifs par la répartition des investissements de l'adolescent sur plusieurs personnes distinctes. Elles permettent aussi la prise en compte plus aisée d'éléments de la réalité (prescription médicamenteuse, prise en charge des parents, etc.). Certains auteurs soulignent également l'intérêt d'associer chez des patients deux approches psychothérapeutiques consécutivement ou simultanément, comme le recours au psychodrame avant de débuter ou au cours d'une psychothérapie d'inspiration psychanalytique individuelle.23
Evolution
Bien que le taux de guérison d'un unique épisode dépressif majeur, chez l'adolescent, soit assez élevé, la dépression peut être une maladie chronique et récurrente.24 Le risque de rechute est approximativement de 40% à deux ans et de 72% à cinq ans après une remission.4,24,25 Le risque de récurrence est majoré par la présence d'une histoire de suicidalité, une histoire d'abus sexuel ou une dépression parentale. Ces facteurs prédisent une évolution défavorable.11,26
La dépression est souvent familiale et débute fréquemment dans l'enfance ou l'adolescence. En l'absence de traitement, un épisode dépressif majeur dure en moyenne huit mois. Une identification et un traitement précoce de la dépression peuvent faire diminuer sa durée, sa sévérité et le déficit fonctionnel associé. La maladie dépressive expose à un risque majoré d'abus de substance et de comportement suicidaire.13
Conclusion
La dépression de l'adolescent est une maladie grave récurrente potentiellement chronique. Elle est associée avec une morbidité et une mortalité importante. Sa présentation peut être trompeuse. C'est cependant une maladie qui évolue favorablement si elle est traitée avec l'ensemble des outils thérapeutiques à disposition. Il est important de déterminer si un malade peut se conformer à un contrat de non-suicide. L'éducation du patient et de sa famille est cruciale. Un but important de cette éducation est de faire diminuer les sentiments de désespoir du patient, étant donné que les patients sans espoir présentent un risque important d'arrêter le traitement et de faire une tentative de suicide. Le suivi à long terme est essentiel pour identifier et traiter la rechute si elle survient.
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