Risque cardiovasculaire dans l'insuffisance rénale chronique
Résumé
Les risques cardiovasculaires sont très élevés chez les patients avec insuffisance rénale chronique par rapport à la population générale. Toute modification des conditions circulatoires, quelle qu'en soit la cause (modification de résistances artérielles systémiques ou locales, défaillance cardiaque, anémie), induit des altérations touchant à la fois la filtration glomérulaire, l'homéostase et les différents processus d'élimination des déchets de l'organisme. Cet article met en exergue les influences réciproques des pathologies cardiovasculaires et rénales et, dans un deuxième volet, expose les conduites à tenir pour freiner la détérioration rénale et améliorer la fonction circulatoire.
Le risque cardiovasculaire
Les maladies cardiovasculaires constituent la principale cause de morbi-mortalité chez les patients avec néphropathies chroniques progressives.1-3 Chez les patients dialysés et transplantés rénaux la mortalité cardiovasculaire est proche de 50%.1,3,4
Les néphropathies chroniques progressives doivent être perçues comme un continuum allant de l'insuffisance rénale légère jusqu'à l'insuffisance rénale terminale nécessitant un traitement de suppléance (hémodialyse, dialyse péritonéale ou transplantation rénale). Les néphropathies chroniques sont classées en cinq stades selon la filtration glomérulaire (FG) : 1) atteinte rénale avec FG normale ou augmentée lorsque la FG est supérieure ou égale à 90 ml/min/1,73 m2 ; 2) IRC légère, FG entre 60-89 ml/min/1,73 m2 ; 3) IRC modérée, FG entre 30-59 ml/min/1,73 m2 ; 4) IRC avancée, FG entre 15-29 ml/min/1,73 m2 ; et 5) IRC terminale avec une FG inférieure à 15 ml/min/1,73 m2.5 La prévalence de l'insuffisance rénale chronique (IRC), stades 2 à 5, chez les adultes aux Etats-Unis est de 13 600 patients/million d'habitants dont 300 patients/million d'habitants sont en IRC terminale.5
L'IRC per se est un facteur de risque cardiovasculaire.6,7 Aux facteurs de risque habituels dans la population générale (dyslipidémies, diabète, stress, tabac, etc.) s'ajoutent d'autres facteurs propres à l'état urémique, au traitement dialytique et à la transplantation rénale. Parmi les facteurs associés à l'état urémique on note l'effacement du rythme tensionnel nycthéméral, l'anémie, l'hypervolémie, l'hyperhomocystéinémie, l'hyperparathyroïdie secondaire, la résistance à l'insuline et l'accumulation de produits de glycosylation.
La prévalence des maladies cardiovasculaires dans la population générale (américaine) est de 5 à 12% pour l'insuffisance coronarienne, 20% pour l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et de 5% pour l'insuffisance cardiaque congestive.7 Ces chiffres sont de trois à huit fois plus élevés chez les patients lors de leur prise en charge en dialyse avec une prévalence de 75% pour l'HVG et de 40% pour l'insuffisance cardiaque.1 Les données chez les patients non dialysés, pour lesquels il n'existe pas de registre, sont moins bien connues. La prévalence de l'HVG varie entre 20 et 50% en relation inverse avec la FG.8,9
Les facteurs contribuant aux maladies cardiovasculaires débutent dès les stades précoces de l'IRC et conduisent à la dilatation et l'HVG, l'altération du remodelage cardiaque, la fibrose myocardique, l'insuffisance cardiaque et les maladies vasculaires périphériques (athérosclérose et artériosclérose).
Hypertrophie ventriculaire gauche
L'HVG est un phénomène d'adaptation myocardique à l'exigence d'une charge accrue. L'HVG concentrique résulte de la surcharge de pression, comme c'est le cas dans l'HTA. L'HVG excentrique, en revanche, est le résultat de la surcharge de volume due à la rétention hydrosodée, à l'anémie et à d'autres facteurs présents dans l'IRC, comme l'hyperparathyroïdie secondaire. A ceci s'ajoute, chez les patients hémodialysés, la présence d'un accès vasculaire à haut débit.
Dans l'IRC plusieurs facteurs prédisposants sont réunis pour le développement de l'HVG. La prévalence de l'HVG chez les patients avec IRC augmente avec le déclin de la fonction rénale allant de 26,7% avec une ClCr supérieure à 50 ml/min à 45,2% lorsque la ClCr est inférieure à 25 ml/min.10 Un modèle de régression logistique montre que le risque d'HVG augmente de 3% tous les cinq ans d'âge, de 6% pour la diminution d'1 g/l d'hémoglobine, de 3% pour chaque réduction de 5 ml/min de la ClCr et de 3% pour l'élévation de 5 mmHg de pression systolique.10
Une étude utilisant l'échographie cardiaque a mis en évidence que la prévalence des anomalies ventriculaires lors de l'initiation de l'hémodialyse est très élevée : 41% des patients ont une HVG concentrique, 28% une dilatation ventriculaire gauche et 16% une dysfonction systolique.11
L'augmentation de la masse et de la cavité ventriculaires s'accompagne de la modification du remodelage cardiaque et d'une fibrose myocardique. Ces lésions sont caractéristiques de l'HVG de l'IRC.5 Des autopsies de patients dialysés montrent, au niveau cardiaque, l'augmentation du volume des myocytes, la diminution du nombre de capillaires par unité de volume12 et la progression de l'interstitium non vascularisé.13 Ces modifications sont à l'origine d'une discordance entre la demande d'oxygène, élevée en raison de l'hypertrophie, et la diminution de son apport, secondaire aux altérations de la micro-circulation.12 Il en résulte un angor, une dysfonction ventriculaire, des arythmies et, parfois, une mort subite.
Hypertension artérielle
L'HTA est un facteur de risque d'HVG et de mortalité dans l'IRC. Soixante-dix pour cent des patients avec IRC avancée sont hypertendus et 62% d'entre eux ont une HTA mal contrôlée.14 Le traitement rigoureux de l'HTA peut aboutir à la réduction de la masse ventriculaire gauche.15 Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) seraient plus efficaces que les autres anti-hypertenseurs pour obtenir cet effet.16 Chez les patients dialysés les chiffres tensionnels élevés sont associés à l'accroissement de la prévalence d'HVG, de dilatation ventriculaire, d'insuffisance cardiaque et d'ischémie myocardique.17
Anémie
L'anémie de l'IRC résulte principalement de la diminution de la production d'érythropoïétine (EPO). D'autres facteurs y contribuent comme la réduction de la demi-vie érythrocytaire et la sécrétion de cytokines induisant une résistance à l'EPO. Chez les hémodialysés un déficit martial est souvent présent. Notons que les IEC et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) induisent une résistance médullaire à l'EPO.
L'anémie engendre une vasodilatation et une augmentation du débit cardiaque constituant ainsi un état circulatoire hyperdynamique qui contribue à l'HVG et à l'insuffisance cardiaque d'une part et à l'artériosclérose d'autre part.
L'anémie est un facteur de risque d'HVG excentrique en prédialyse comme en dialyse.10 L'index de la masse ventriculaire gauche augmente avec la sévérité de l'anémie chez les patients hémodialysés.18 Sa correction avec l'EPO permet la diminution de la masse ventriculaire aussi bien chez les patients en prédialyse19 que chez les dialysés.20
En dehors de l'IRC, l'anémie est aussi un facteur de risque de mortalité dans l'insuffisance cardiaque.21,22 Ce risque relatif est doublé si l'anémie s'accompagne d'une ClCr égale ou inférieure à 30 ml/min.22 La correction de l'anémie avec l'EPO se traduit par l'amélioration de la fonction ventriculaire et de la fonction rénale.22 Pour ces raisons l'anémie doit être traitée précocement au cours de l'IRC.
Hypervolémie
Dans l'IRC, l'HTA est déterminée par l'augmentation de la résistance vasculaire périphérique suite à l'hypervolémie secondaire à la rétention hydrosodée.23 L'hypervolémie est plus prononcée chez les dialysés et constitue une des causes principales d'HTA et d'HVG chez ces patients.24
Hyperparathyroïdie secondaire
La rétention phosphatée débute précocement au cours de l'IRC lorsque la diminution de la FG réduit la charge filtrée des phosphates. Elle joue un rôle central dans le développement de l'hyperparathyroïdie secondaire.25 L'hyperphosphatémie inhibe la synthèse de calcitriol26 dont les niveaux s'effondrent dès que la FG est inférieure à 30 ml/min.27
L'élévation du produit phosphocalcique résultant contribue aux calcifications valvulaires, vasculaires et extravasculaires dans l'IRC. Par ailleurs, les cellules cardiaques possèdent des récepteurs spécifiques pour la parathormone (PTH).28 Il a été démontré que les niveaux élevés de PTH sont associés à l'HVG28 et qu'ils jouent un rôle dans la mort des myocytes et dans la fibrose myocardique. La correction partielle de l'hyperparathyroïdie avec le calcitriol permet la régression de l'HVG.29
Hypoalbuminémie
L'hypoalbuminémie est un facteur pronostique péjoratif chez les patients dialysés. Elle a été associée à la progression de l'HVG et de l'insuffisance cardiaque.30 Les mécanismes ainsi que la signification de l'hypoalbuminémie dans ce contexte sont mal compris.
Athérosclérose
L'athérosclérose est définie par la présence dans l'intima artériel de plaques d'athérome responsables d'une ischémie distale. La prévalence des plaques athéromateuses coronaires,31 carotidiennes et iliaques32 chez les patients dialysés est supérieure à celle de la population générale. L'incidence d'accidents cardiovasculaires par athérosclérose est trois fois supérieure chez les patients en prédialyse et en dialyse par rapport à la population générale.33 La calcification coronarienne chez des jeunes dialysés est très fréquente.34 Des études post-mortem chez des patients urémiques montrent que la calcification des plaques coronariennes est plus importante que chez les coronariens non urémiques.35 Le taux de réocclusion coronarienne post-angioplastie chez les urémiques est de 70% par an comparés à 40% chez les diabétiques et 20% dans la population générale.36 Il est donc probable que les altérations du métabolisme phosphocalcique, l'hyperparathyroïdie, l'administration de chélateurs calciques et l'état urémique seraient responsables de cette athérosclérose accélérée.
Artériosclérose
Il s'agit d'un remodelage généralisé de la média artérielle conduisant à la rigidité de l'arbre vasculaire. Elle entraîne une augmentation de la vitesse de l'onde pulsatile et de la pression artérielle systolique ainsi qu'une diminution de la pression diastolique. Ce remodelage produit une augmentation de la précharge ventriculaire gauche et une altération de la perfusion coronarienne.37 Les conséquences sont l'HVG concentrique, l'ischémie coronarienne, la fatigue de la paroi artérielle37 avec dilatation et hypertrophie de la paroi des grandes artères, notamment des carotides et de l'aorte.37,38 Les effets sont plus notables chez les jeunes.38 Ces altérations ont une corrélation avec le degré d'HVG.39 Aux phénomènes décrits s'associent des facteurs non hémodynamiques comme l'hyperhomocystéinémie, l'augmentation de la libération d'endothélines et les niveaux élevés de LDL-cholestérol.
La prévention des risques dans l'IRC
La pratique soulève trois questions essentielles :
1. Comment ralentir la progression de l'insuffisance rénale chronique, surtout lorsque celle-ci est associée à une insuffisance cardiaque ?
2. Comment diminuer les risques cardiovasculaires et éviter que trois patients sur quatre aient une hypertrophie ventriculaire lorsqu'ils débutent la dialyse ?
3. Comment éviter les situations risquant d'aggraver l'IRC ?
L'HTA est souvent associée à une dysfonction rénale. Elle peut aussi bien en être la cause que la conséquence. L'HTA primitive débutante s'accompagne d'emblée d'une dysfonction rénale dans 10% des cas. Celle-ci est caractérisée au début par une microalbuminurie (30 à 300 mg/24 h). La microalbuminurie n'est pas détectable par la bandelette urinaire mais par une méthode plus sensible de radio-immunoassay. La microalbuminurie traduit l'existence d'une vasoconstriction rénale fonctionnelle et réversible, notamment avec l'utilisation des IEC, des ARA et des bloqueurs calciques. Ces traitements, lorsqu'ils sont initiés précocement améliorent le pronostic de l'HTA.40,41,42
La macroalbuminurie (> 300 mg/24 h) est détectée par la bandelette urinaire et signe la présence d'une pathologie parenchymateuse évolutive. Dans les pathologies rénales primitives non hypertensives, l'insuffisance rénale, même légère, est déjà associée à une augmentation du risque cardiovasculaire. La protection rénale et cardiaque est obtenue avant tout par un contrôle strict de la tension artérielle avec comme cible des chiffres oscillant entre 130/80 et 125/75 mmHg lorsque la protéinurie est supérieure à 1 g/24 heures.43,44
Quels antihypertenseurs faut-il utiliser pour assurer la meilleure néphroprotection ?
Les IEC diminuent la protéinurie, facilitent la régression de l'HVG et améliorent la fonction endothéliale. Un effet analogue est obtenu par les ARA, mais le recul est encore insuffisant pour juger sur le long terme. Ils doivent, si possible, être utilisés en priorité dans l'IRC. L'étude HOPE, qui a testé l'efficacité du ramipril dans l'insuffisance cardiaque légère a démontré une réduction de la mortalité cardio-vasculaire et une diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Les IEC et les ARA peuvent, au moment de leur introduction induire une aggravation transitoire de la fonction rénale. Ils doivent être initiés à des faibles doses (par exemple : 2,5 mg/j d'énalapril) après l'arrêt transitoire des diurétiques. On veillera à contrôler la créatinine et le potassium sanguins déjà après une semaine avec une tolérance pour la kaliémie jusqu'à 5,5 mmol/l et pour la créatinine sanguine une augmentation jusqu'à 20 à 25% de la valeur initiale. Les doses d'IEC ou d'ARA pourront être ensuite progressivement augmentées et les diurétiques repris si nécessaire.
Le traitement de l'HTA dans l'IRC nécessite le plus souvent une association médicamenteuse. L'association avec les bloquants calciques et les bêta-bloquants est souvent impérative et il n'est pas rare qu'une quadri- voire une pentathérapie soit nécessaire. L'étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) a révélé une amélioration du pronostic cardiovasculaire avec l'association IEC-bêta-bloquants.
La prescription d'un régime alimentaire est également indiquée et comporte :
I Une limitation du NaCl à 3 à 5 g/j.
I Une restriction protidique à 0,8-1 g/kg/j (correspond environ à 100-120 g de poisson ou de viande par jour).
I Une restriction des phosphates à 0,8-1 g/j.
I Une réduction des aliments riches en potassium en cas d'hyperkaliémie.
Les hyperlipidémies
Le traitement des hyperlipidémies dans l'insuffisance rénale suit les mêmes règles que pour la population générale. Les statines sont préférées aux autres hypolipémiants sauf en cas d'hypertriglycéridémie. L'association statines-fibrates est formellement contre-indiquée en raison d'un risque accru de rhabdomyolyse.
Les produits de contraste
L'administration de produits de contraste induit une forme d'insuffisance rénale aiguë dont la pathogenèse reste peu claire (vasoconstriction par effet sur le NO, effet toxique direct). Le risque d'induire une insuffisance rénale est notablement aggravé lors de :
I Néphropathie sous-jacente (créatinine sanguine > 130 µmol/l).
I Néphropathie diabétique.
I Pathologie cardiaque ou autre cause d'hypoperfusion rénale.
I Myélome multiple.
I Association avec des AINS.
I Dose élevée de produit de contraste (plus de 100 ml).
Le risque s'aggrave avec l'augmentation de l'insuffisance rénale : on observe en effet 50% de doublement de la créatininémie, lorsque celle-ci est supérieure à 400 µmol/l avant l'examen. Le risque est maximum en cas de coronarographie, et dans ce cas peut encore être aggravé par des embolies rénales de cholestérol.
L'imagerie par résonance magnétique au moyen des chélates de gadolinium n'étant pas néphrotoxique, sera systématiquement préférée à la radiologie classique lorsque son rendement est satisfaisant et qu'elle n'est pas contre-indiquée (porteurs de pacemaker et de matériaux électromagnétiques, claustrophobie).
Lorsqu'une angiographie est impérative chez des patients dont la créatininémie dépasse 200 µmol/l, nous proposons en vue de minimiser l'insuffisance rénale :
I Une hydratation au moyen de NaCl 0,45%, 1 ml/kg/h, 12 heures avant et 12 heures après l'intervention.
I L'administration d'acétylcystéine 600 mg x 2/j p.o. la veille et le jour de l'examen.
Pour les insuffisances rénales plus légères (créatinine sanguine 46
Les AINS
Ils inhibent la synthèse des prostaglandines rénales vasodilatatrices. Sans effet significatif chez le sujet avec fonction rénale normale, ils peuvent aggraver une insuffisance rénale préexistante. Cet effet néphrotoxique est majoré par les états d'hypovolémie efficace (insuffisance cardiaque, cirrhose, déplétion par pertes digestives, diurétiques, hémorragie). Les inhibiteurs sélectifs de la COX2 n'ont pas d'avantage en terme de néphrotoxicité. Le sulindac, l'ibuprofen à faible dose (200 mg) et l'aspirine (100 mg) ont un effet nocif réduit. Certains opiacés, comme le tramadol et la buprénorphine ont un bon effet antalgique, sans avoir trop d'effets centraux.47,48
L'anémie rénale
Elle s'observe à un degré variable dans tous les cas d'insuffisance rénale chronique à l'exception des maladies polykystiques. Elle est considérée comme une des causes de l'HVG et prédispose à la cardiopathie ischémique. Sa correction rompt le cercle vicieux cardio-rénal permettant du même coup une régression des dysfonctions cardiaque et rénale. Plusieurs études ont montré, chez les insuffisants cardiaques avec IRC modérée, une amélioration de leur pronostic et la diminution des hospitalisations après stabilisation de l'hémoglobine autour de 120 g/l.49
Le traitement de l'anémie rénale comporte l'administration conjointe de fer, plus efficace sous forme de perfusion intraveineuse, et d'EPO avec comme valeurs cibles 300 à 500 mg/ml pour la ferritine sanguine et 120 g/l pour l'hémoglobine.50,51
Le recours au néphrologue
Il est généralement trop tardif. L'évolution souvent silencieuse des néphropathies retarde la consultation néphrologique au point que 40 à 50% des patients parvenus en IRC terminale n'ont jamais consulté de néphrologue un mois avant le début des dialyses.52 Une première consultation spécialisée devrait avoir lieu chaque fois qu'une néphropathie est découverte, en vue d'un diagnostic précis, d'un pronostic et d'un plan de traitement. Par la suite, le suivi est programmé en fonction de l'évolution avec une alternance des consultations chez le médecin traitant et le néphrologue. La prise en charge de l'insuffisance rénale avancée est principalement le domaine du néphrologue.
Conclusions
La prévalence des néphropathies chroniques et de l'IRC semble plus élevée que soupçonné par le passé. L'IRC constitue une condition où coexistent de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires, certains étant communs à la population générale et d'autres spécifiques à l'état urémique. Les risques cardiovasculaires sont très élevés précocement au cours de l'IRC et s'accentuent avec la progression de l'IRC. L'évolution de l'IRC, en présence d'une cardiopathie peut être considérablement atténuée notamment par une action précoce, efficace et durable sur la tension artérielle, mais aussi en minimisant les conséquences de l'insuffisance rénale, qu'elles soient d'origine métabolique, médicamenteuse ou toxique. Ces différentes interventions devraient également avoir un effet sur la fonction cardio-circulatoire et améliorer la qualité de vie de ces patients.
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