Cas clinique

Une patiente de 24 ans, connue pour une schizophrénie paranoïde traitée par olanzapine (Zyprexa^®) est adressée à la Division des urgences médico-chirurgicales de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève pour une suspicion d'embolie pulmonaire. On relève comme facteurs de risque la prise d'une contraception orale et une anamnèse familiale positive. A l'examen clinique, on note un état fébrile à 38,1°C, une tachycardie à 110 par minute régulière, une TA à 140/80 mmHg, et un poids de 49 kg. L'auscultation cardiaque est sans particularité, et il n'y a pas de signe de décompensation cardiaque droite. La fréquence respiratoire est à 24 par minute, il n'y a pas de cyanose, et on ausculte une hypoventilation de la base pulmonaire droite. Il n'y a pas de signe de thrombose veineuse profonde (TVP). Le reste de l'examen clinique est dans les normes hormis une labilité émotionnelle sans trouble aigu de la lignée psychotique.

La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une alcalose respiratoire sans hypoxémie. L'ECG est sans particularité. La radiographie du thorax révèle un discret épanchement pleural droit et une ascension de la coupole diaphragmatique droite. Le dosage des D-dimères est pathologique avec une valeur à 2400 ng/ml (norme :

Peut-on traiter cette patiente de manière ambulatoire ?

Pronostic de l'embolie pulmonaire

L'incidence de l'embolie pulmonaire (EP) est estimée à 1/1000 par année.¹ Aux Etats-Unis, il est estimé qu'environ 250 000 patients sont hospitalisés chaque année pour cette pathologie. Le pronostic de cette maladie potentiellement fatale (environ 30% de mortalité sans traitement)² a été modifié de manière très importante depuis l'introduction des traitements anti-coagulants. Néanmoins, la mortalité liée à l'embolie pulmonaire traitée par anticoagulants demeure élevée. Selon les études, le taux de mortalité à trois mois varie de 10 à 17,5%, la majeure partie des décès étant attribuable à l'EP elle-même.^3,4 Ceci explique la réticence à traiter cette pathologie en ambulatoire. Pourtant, plusieurs études ont démontré la sécurité du traitement ambulatoire de la thrombose veineuse profonde (TVP), alors même qu'environ 50% des patients qui ont une thrombose veineuse profonde proximale avérée ont une embolie pulmonaire asymptomatique associée.^5,6 De plus, comme on le verra plus loin, ces chiffres de mortalité sont des valeurs moyennes observées dans l'ensemble des patients ayant une embolie pulmonaire, mais le risque peut être individualisé.

Il a été démontré que le traitement ambulatoire de la TVP permet de réduire considérablement les coûts liés à cette pathologie en comparaison avec le traitement hospitalier.⁷ A l'heure actuelle, aucune étude n'a comparé le coût d'un traitement ambulatoire à celui du traitement hospitalier de l'EP. Cependant, il est probable qu'un traitement ambulatoire de l'EP réduise également les coûts liés à cette pathologie de manière importante.

Conditions requises pour envisager un traitement ambulatoire de l'embolie pulmonaire

Afin de pouvoir traiter ambulatoirement les patients atteints d'une embolie pulmonaire, il faut disposer :

I D'un traitement qui peut être administré ambulatoirement.

I D'outils qui permettent d'identifier les patients à faible risque d'une évolution défavorable, les patients à haut risque devant être traités à l'hôpital.

I D'études qui démontrent que l'efficacité et la sécurité du traitement ambulatoire sont aussi grandes que celles du traitement hospitalier chez de tels patients. 

Héparines de bas poids moléculaire et traitement de l'embolie pulmonaire

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) diffèrent de l'héparine non fractionnée (HNF) par un rapport d'activité anti-Xa à anti-IIa plus élevé, une meilleure bio-disponibilité, une plus longue demi-vie et un effet biologique plus prévisible, ce qui rend inutiles les contrôles sanguins de l'effet anti-coagulant.⁸ De plus, elles peuvent être administrées par voie sous-cutanée.

Beaucoup d'études ont été effectuées sur l'efficacité des HBPM dans le traitement de la TVP. Ces études ont été reprises dans de nombreuses méta-analyses (notamment Gould et coll.),⁹ qui démontrent une efficacité et une sécurité au moins aussi grandes que celle de l'HNF. Etant donné la simplicité d'administration des HBPM et l'absence de nécessité de suivre son effet anti-coagulant (contrairement à l'HNF), il a été possible de prendre en charge en ambulatoire des patients souffrant de TVP et cette prise en charge s'est avérée aussi sûre qu'une prise en charge hospitalière.^10,11

Dans le traitement de l'embolie pulmonaire, on dispose de trois études comparant HBPM et HNF (THESEE,¹² COLUMBUS,¹³ et Merli et coll.¹⁴). Deux de ces études ont inclus un mélange de patients ayant une TVP ou une EP (COLUMBUS¹³ et Merli et coll.¹⁴). Nous ne commenterons donc que l'étude THESEE¹² qui n'a inclus que des patients avec embolie pulmonaire et a comparé de manière randomisée un traitement d'HBPM (tinzaparine) à l'HNF chez 612 patients présentant une EP symptomatique. Les critères d'exclusion étaient : une EP massive nécessitant une thrombolyse ou une embolectomie ; une hémorragie active ou une autre contre-indication à l'anticoagulation ; un traitement anticoagulant débuté plus de 24 heures avant l'entrée dans l'étude ; une espérance de vie de moins de trois mois, une insuffisance hépatique ou rénale sévère ; une suspicion de mauvaise compliance, et la grossesse. Le critère de jugement principal combinait le risque de récidive d'événement thromboembolique symptomatique, l'hémorragie majeure et le décès. Les résultats principaux en sont montrés dans le tableau 1. Il est intéressant de noter que, si les EP massives ont été exclues, l'étude THESEE a néanmoins inclus des patients avec des EP importantes, ce qui est reflété par le pourcentage moyen d'obstruction vasculaire pulmonaire élevé à l'inclusion (46 ± 21% dans le groupe HNF et 47 ± 20% dans le groupe HBPM). Les deux autres études,^13,14 faites respectivement avec la reviparine et l'enoxaparine, confirment ces résultats. On relèvera également que l'étude de Merli et coll.¹⁴ qui incluait 287 patients avec embolie pulmonaire, a démontré la sécurité de l'administration de l'enoxaparine en une injection sous-cutanée par jour au lieu de deux. En résumé, les HBPM sont aussi efficaces que l'HNF dans le traitement de l'embolie pulmonaire non massive sans que les risques hémorragiques ne soient augmentés. Les récentes recommandations de consensus¹⁵ en font le traitement initial de choix de l'embolie pulmonaire non massive.

Stratification du risque dans l'embolie pulmonaire

Wicki et coll.¹⁶ ont développé un score pronostique (tableau 2) permettant une stratification des patients en deux groupes (bas et haut risque). Cette étude prospective regroupant 296 patients avec EP admis au centre d'urgence de l'Hôpital universitaire de Genève, a mesuré les événements majeurs (décès, saignements majeurs et événements thromboemboliques symptomatiques) à trois mois. Une analyse multivariée a permis de définir six facteurs indépendants associés à ces événements majeurs (tableau 2). Le score de Wicki reprend la plupart des facteurs de mauvais pronostic reconnus dans la littérature⁴ (tableau 3). Les conclusions des auteurs sont que leur score simple est applicable à tout patient avec EP non massive et permet de sélectionner un groupe de patients éligibles pour un traitement ambulatoire.

L'apport de l'échographie cardiaque à la recherche d'une hypokinésie du ventricule droit, signe indirect d'EP, semble être également reconnu comme un facteur pronostique utile à la stratification du risque d'événements majeurs^17,18 (13% de mortalité à un an pour les patients avec hypokinésie vs 1,3% dans l'étude de Kasper et coll.¹⁷). Le dosage de la troponine T comme marqueur de souffrance myocardique droite, est également un facteur de risque utile à la stratification du risque. Dans l'étude de Giannitsis et coll.,¹⁹ une troponine T positive (>= 0,1 ng/ml) était un facteur de risque indépendant prédictif de mortalité à 30 jours (odds ratio, 15,2).

En résumé, un patient à faible risque selon le score de Wicki et n'ayant pas de contre-indications pourrait être un candidat à un traitement ambulatoire de l'EP. La place de l'échocardiographie et du dosage de la troponine dans la stratification du risque doit encore être précisée.

Etudes évaluant le traitement ambulatoire de l'embolie pulmonaire

On ne dispose à l'heure actuelle que de peu d'études à ce sujet.^20-22 De plus, elles ne donnent pas de réponse définitive, car ce sont des études observationnelles non randomisées portant sur des petits échantillons de patients. La première étude²⁰ est une étude prospective qui comprenait des patients avec TVP et des patients avec EP, les patients avec EP ayant été inclus dans la seconde partie de l'étude. Il s'agissait d'une étude randomisée destinée à comparer deux protocoles de traitement ambulatoire, l'un assuré par des infirmières à domicile, l'autre auto-administré par le patient. Deux cent trente-trois patients avec TVP ou embolie pulmonaire de deux hôpitaux ont été suivis pendant trois mois. Les critères d'exclusion du traitement ambulatoire et les événements mesurés étaient les mêmes que dans l'étude de Kovacs²¹ avec des résultats comparables (tableau 4). Les auteurs concluaient que 80% des patients avec un événement thromboembolique peuvent bénéficier d'une prise en charge ambulatoire sûre et efficace.

L'étude de Kovacs²¹ était une étude de cohorte prospective regroupant 158 patients avec embolie pulmonaire dans trois hôpitaux universitaires. Une fois exclus les patients présentant une contre-indication claire au traitement ambulatoire (tableau 4), 108 (68%) ont été traités et suivis ambulatoirement pendant trois mois. Les paramètres mesurés étaient les récidives d'événements thrombo-emboliques, les saignements majeurs et les décès. Les résultats obtenus (tableau 5) sont comparables à ceux obtenus dans des études antérieures comparant le traitement par HBPM avec HNF dans l'EP.^12,13 On notera que 22% des patients ambulatoires avaient un cancer et qu'aucun des quatre décès n'était dû à une EP ou à un saignement majeur. Les auteurs en concluaient que le traitement ambulatoire de l'EP est faisable et sûr pour la majorité des patients.

Enfin, une troisième étude réalisée à Genève et à Baden²² semble confirmer la faisabilité d'une prise en charge ambulatoire de patient avec EP à bas risque. Dans cette étude, le score de Wicki¹⁶ a été utilisé pour stratifier le risque des patients avec EP et identifier les patients à bas risque justiciables d'un traitement ambulatoire. Sur les 255 patients éligibles, 105 ont été inclus dans l'étude dont 43 (41%) ont bénéficié d'un traitement ambulatoire. Durant les trois mois de suivi, seuls trois TVP ou EP sans décès ni saignements majeurs ont été retrouvés, dont un seul dans le groupe ambulatoire.

Résolution du cas clinique

La patiente a été mise sous nadroparine (Fraxiparine^®) à dose thérapeutique. Elle avait un risque d'évolution défavorable faible (score de Wicki à 0). En revanche, la pathologie psychiatrique a fait redouter des difficultés de suivi ambulatoire et une observance thérapeutique problématique. Elle a donc été hospitalisée et le traitement d'anti-vitamines K (acénocoumarol) a été débuté le premier jour d'hospitalisation. Après quatre jours d'hospitalisation, la nadroparine a pu être arrêtée, la patiente ayant eu deux contrôles d'INR dans l'intervalle thérapeutique (2,0-3,0) à 24 heures d'intervalle. A la suite d'une évaluation psychiatrique déterminant que la patiente était stable au niveau psychiatrique et apte à poursuivre sont traitement en ambulatoire, elle est rentrée à son domicile sous traitement d'anti-vitamines K. A noter que, si le temps nécessaire à l'obtention d'une anticoagulation orale efficace avait été plus long, on aurait pu envisager une sortie précoce sous nadroparine et acénocoumarol. Dans ce contexte, il aurait été souhaitable que les injections de nadroparine soient faites par une infirmière de soins à domicile, mais dans de nombreux cas, elles sont faites par le patient lui-même.