La médecine moderne serait malade, crevoteuse, anémique, sans ressources. Egarée dans des voies technologiques peu fertiles, elle aurait perdu sa vigueur, presque son âme. C'est la thèse d'un livre de James Le Fanu – The rise and fall of modern medicine – qui, ces dernières années, a fait beaucoup de bruit dans le monde anglo-saxon.1 Difficile, il faut dire, de se montrer plus enthousiaste que Le Fanu pour l'aventure de la médecine de la «grande période», celle qui s'étend en gros, selon lui, de 1940 aux années 80. En quelques décennies, se sont succédés ce qu'il appelle les moments «définitifs» de la médecine moderne : développement de médicaments comme la pénicilline, la cortisone, la streptomycine ; nouvelles techniques chirurgicales, transplantations rénales ; fécondation in vitro ; traitement des cancers, découverte de l'helicobacter, etc. C'était la merveilleuse épopée des «batailles gagnées» contre la maladie.Depuis lors, ce serait la lente descente vers le déclin. Disparu, l'esprit d'innovation : la médecine s'est fourvoyée dans deux culs-de-sac, la «nouvelle génétique», qui n'a entraîné aucun des progrès thérapeutiques promis, et la «théorie sociale» des maladies dont le résultat a surtout consisté, selon Le Fanu, «à entraîner une épidémie d'hystérie de santé parmi les bien-portants et à culpabiliser les malades». Quant aux médecins modernes, «immatures intellectuellement et émotionnellement», «incapables d'exercer un self-contrôle sur leur pouvoir», ils ne seraient plus que de stupides gestionnaires de techniques diagnostiques....Le Fanu se trompe, bien sûr, à la façon arrogante du monde anglo-saxon. La vérité, c'est que la médecine se trouve maintenant aux prises avec la complexité. Qu'elle ne puisse plus avancer avec la simplicité d'antan n'est pas un signe de déclin, mais justement de progrès. Ce qui a trouvé ses limites avec les années 80, ce n'est pas son esprit de conquête, son courage, ses idées, sa sagesse, c'est plus prosaïquement son esprit de simplification. L'innocence des débuts s'est perdue, mais le gain est une prise plus fine sur la réalité. Toutes les sciences ont vécu cette difficile sortie du réductionnisme. Dans tous les domaines, il a fallu attendre l'étape actuelle de civilisation technologique pour que la complexité apparaisse comme un élément central d'explication. La difficulté est qu'elle se présente comme une «blessure narcissique» pour ceux qui ont pris l'habitude du pouvoir facile de l'approche réductionniste....Il y aurait mille façons de répondre à Le Fanu. On pourrait par exemple lui conseiller de parcourir le programme de la prochaine assemblée annuelle de la Société suisse de médecine interne, qui aura lieu à Bâle du 21 au 23 mai. Première évidence : la médecine n'est pas morte, ni même moribonde. Les théories génétiques et sociales ont fait du chemin. De nouvelles constellations d'intérêts apparaissent, des ouvertures originales se dessinent. Plus qu'autrefois, on s'occupe des plis du savoir, on explore les non-dits de la pratique. L'innovation est plus foisonnante que jamais, mais plus subtile. Seconde évidence : les médecins sont plutôt moins «stupides», plus curieux, plus critiques qu'auparavant.De quoi va parler, en effet, ce congrès ? Des patients, de leur motivation, de ceux que l'on classe comme «difficiles». De maltraitance de personnes âgées. De problèmes de partage de décision. A la différence des années fétiches de Le Fanu, tout cela, cet humain difficile à évaluer, a désormais accès aux séances officielles. On parlera de prévention aussi, bien sûr, et donc de doutes : («le dépistage par PSA, est-ce utile ?» La réponse risque bien d'être négative). Ou encore du syndrome coronarien (en s'intéressant – enfin – aux femmes). Mais aussi des dernières finesses de l'évaluation du savoir, comme le Number needed to treet (on ne jure plus que part ça, dans les milieux à la pointe). Ou de l'orgueil scientifique du moment, la médecine moléculaire, ou de la biologie de pointe qui se médicalise sous des titres étrangement humains («le clinicien face à la mort cellulaire»)....Et surtout, il y aura les ateliers. Enorme succès, dans tous les congrès, ces ateliers. On s'y intéresse aux nouvelles guidelines édictées par les cléricatures de Comités savants, au catéchisme changeant des études randomisées, mais plus encore à toutes les réponses qu'elles n'ont pas. Ce que les praticiens demandent, lors de congrès, maintenant, c'est un partage d'expérience : vous, le spécialiste, vous feriez quoi, si vous aviez un patient qui présente ce problème classique, mais en même temps cette ennuyeuse particularité (qui le met hors du circuit des guidelines, bien loin de la puissance de tir d'EBM) ? Et là, on discute, on apprécie de suivre la manière qu'a le spécialiste de raisonner. On apprend, mais aussi on se rassure. Tout compte fait, l'incertitude n'est pas une tare....Même voie de réflexion dans une critique du livre de Le Fanu publiée par Richard Horton (rédacteur en chef du Lancet) dans le New York Review of Books.2 Prétendre qu'à sa grande époque, la médecine était plus novatrice et les médecins davantage au clair avec leur pratique relève du mythe du «bon vieux temps», explique Horton. Ce qui ne veut pas dire que la médecine clinique actuelle soit parfaite. Pour la plupart, ses progrès s'appuient sur des moyennes de résultats, obtenus à partir de milliers de personnes enrôlées dans des essais cliniques, rappelle Horton. Or ces moyennes – transformées en vérités statistiques – ne sont une aide que très partielle lorsqu'il faut agir avec une personne singulière. «Lire les résultats de la recherche et combiner les nombres d'une exactitude déprimante avec la complexité de la situation d'un patient relève davantage de l'interprétation que du processus fondé sur des preuves» explique Horton. Mais le grand progrès, le voici : la médecine a clarifié ses prétentions. Elle sait mieux qu'avant que sont but se limite à «rogner les coins de l'incertitude», qu'il ne sert à rien de «chercher la sphère parfaite de la vérité indiscutable qui n'existera jamais – et ne peut d'ailleurs pas exister»....D'une certaine façon, il faut le reconnaître cependant, la médecine est en crise (elle l'a d'ailleurs toujours été) : les modèles forts manquent, les façons actuelles de concevoir son action sont de plus en plus fractionnées, et n'ont plus qu'une autorité limitée. Sans compter qu'il faudra aller plus loin. Nous ne sommes qu'au milieu d'un gué sans fin. Par exemple : organiser la médecine autour des organes – cardiologie, pneumologie, gastro-entérologie, néphrologie – a-t-il encore un sens alors que la plupart des maladies s'avèrent multiorganiques, et que les approches sont de plus en plus moléculaires ? ...Pour la médecine, il ne peut y avoir d'âge d'or, de fonctionnement idéal, de «moments définitifs». Quand on se coltine la maladie et la mort, il faut accepter que l'état de crise soit une sorte d'identité.1 Le Fanu J. The Rise and Fall of Modern Medicine. Londres : Carroll and Graf Ed., 2000.2 Horton R. How Sick is Modern Medicine ? New York Review of Books, novembre 2000.