Nous achevons ici l'exposé des recommandations formulées, sous l'égide de l'Agence nationale française d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), par les représentants de dix sociétés savan-

tes sur le thème de la conduite à tenir face à un frottis cervico-utérin anormal (Médecine et Hygiène du 30 juillet). Au chapitre des outils diagnostiques, après la colposcopie et la biopsie cervicale dirigée, il faut ajouter :

I La microcolposcopie. Pour les spécialistes réunis par l'Anaes, cet examen «ne peut aujourd'hui se concevoir que comme un examen complémentaire à la colposcopie, qui doit toujours être faite en première intention.» En pratique, elle peut être utilisée lorsque la colposcopie a été «mise en défaut» (soit en raison d'une zone de jonction endocervicale, soit en raison d'une discordance cyto-histologique).

I Le curetage endocervical. L'objectif est ici de rechercher une lésion glandulaire ou malpighienne inaccessible à la biopsie effectuée sous colposcopie. «Il ne permet cependant pas d'éliminer une lésion invasive avec certitude car le prélèvement est superficiel, soulignent les auteurs des recommandations. Il est déconseillé pendant la grossesse.»

I Quelles sont les modalités de l'examen génital à la recherche d'autres localisations ? Pour les spécialistes, chez une femme porteuse d'une lésion du col quel que soit son grade, un examen des parois vaginales et de la vulve doit être «systématiquement» pratiqué. «La région périnéale doit être explorée systématiquement en cas de lésion vulvaire ou chez une patiente immunodéprimée, ajoutent-ils. En cas de condylome ou de néoplasie cervicale intra-épithéliale chez la femme, l'examen du partenaire peut se justifier à cause de la transmission sexuelle des papillomavirus.»

Précisément, que faut-il penser des techniques actuelles de détection des papillomavirus humains (ou HPV) ? Il est acquis aujourd'hui que les lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin sont liées, dans la majorité des cas, à la persistance d'une infection par l'un de ces virus potentiellement oncogène ; «La PCR et la capture d'hybrides sont actuellement les meilleures techniques pour détecter l'ADN des HPV génitaux. Seul le test Hybride Capture II est commercialisé, aucun test n'est actuellement remboursé en France» précisent les auteurs des recommandations.

Ces derniers distinguent plusieurs cas de figure dans la conduite diagnostique à tenir en fonction des types d'anomalies ren-

contrées (atypie des cellules malpighiennes, lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade et de haut grade, anomalies des cellules glandulaires) et de certaines situations (grossesse, après la ménopause, séropositivité vis-à-vis du VIH). Ils détaillent, enfin, la conduite thérapeutique en fonction des différents résultats obtenus.

I Lésions histopathologiques mal-

pighiennes de bas grade. Plusieurs cas de figure peuvent être rencontrés. «En cas de discordance entre un des éléments diagnostiques (frottis, colposcopie, biopsie), si le frottis et/ou la colposcopie sont en faveur d'une lésion plus sévère, un traitement par exérèse, qu'elle qu'en soit la méthode, est nécessaire afin d'obtenir la certitude du diagnostic histologique» peut-on lire dans le texte des recommandations. Les auteurs ajoutent qu'en cas de jonction squamo-cylindrique non visible ou partiellement visible un traitement par exérèse, qu'elle qu'en soit la méthode, est nécessaire pour obtenir, là encore, une certitude quant au diagnostic histologique. Enfin, si les éléments diagnostiques sont concordants et si la jonction squamo-cylindrique est totalement visible, la décision thérapeutique est à prendre avec la patiente qui, bien évidemment, doit être informée des avantages et des inconvénients des options thérapeutiques.

On connaît les différents éléments de la décision : un traitement immédiat qui peut consister en une destruction en utilisant de préférence une vaporisation laser ; une simple surveillance (avec frottis-colposcopie et éventuellement biopsie) à six mois. Dans ce dernier cas, si les examens sont normaux (surveillance à un an), s'il y a une aggravation, exérèse quelle qu'en soit la méthode ; s'il y a persistance des anomalies sans aggravation des éléments du trépied diagnostique : surveillance cyto-colpo-histologique) tous les six mois avec les mêmes options. «Après 18 mois de persistance des anomalies, une destruction ou une exérèse, qu'elle qu'en soit la méthode, peut être proposée, écrivent les auteurs. La surveillance postopératoire est indispensable dans tous les cas.»

I Lésions histologiques malpighiennes de haut grade (lésions CIN 2 et 3). Ces lésions doivent toujours être traitées, le choix de la méthode thérapeutique devant prendre en compte le désir de grossesse ultérieure de la patiente tout comme sa compliance pour la surveillance post-thérapeutique. «Les méthodes de résection (conisation) sont habituellement indiquées (...). Les méthodes de destruction (vaporisation laser ou cryothérapie) peuvent être proposées à une femme désirant une grossesse» peut-on lire dans les recommandations.

I Carcinomes malpighiens micro-

invasifs. Si l'invasion est inférieure à 3 mm sans embole lymphatique ou vasculaire : conisation en zone saine. En présence d'embole, une chirurgie plus radicale semble préférable.

I Adénocarcinomes in situ du col utérin. Les gestes ayant conduit à ce diagnostic (conisation, curetage de l'endocol et de l'endomètre) peuvent être suffisants sous plusieurs conditions (femme désirant un enfant, acceptant un suivi régulier et informée du risque de rechute et de la faible sensibilité des méthodes de surveillance). Sinon une hystérectomie simple est recommandée.

(Fin)