Introduction

Les efforts pratiqués dans le traitement et le contrôle de l'hypertension artérielle (HTA) se bornent traditionnellement aux diverses mesures de pharmacothérapie appliquées aux patients présentant un, voire plusieurs facteurs de risque rénal ou/et cardiovasculaire. Une telle prise en charge est validée par de nombreuses études confirmant le bénéfice d'un traitement antihypertenseur agressif afin de limiter les complications liées à l'HTA tant en termes de prévention primaire que secondaire. L'effet antihypertenseur des traitements médicaux bien que reconnu demeure toutefois incomplet. Par ailleurs, ces traitements se bornent à diminuer plutôt qu'à corriger les risques rénaux ou/et cardiovasculaires et sont susceptibles de procurer des effets secondaires. Enfin, le but ultime de la prise en charge de l'HTA est moins la normalisation des valeurs tensionnelles que la réduction des facteurs de risque dans leur ensemble pour laquelle les mesures non pharmacologiques ou modification des habitudes de vie prennent une place importante. La liste de ces mesures est relativement longue et seules certaines d'entre elles ont prouvé leur efficacité (tableau 1). Plus particulièrement, des études ont souligné l'impact sur le traitement médical et le contrôle de l'HTA de certains facteurs comme l'activité physique,¹ la perte pondérale,^2,3 le régime alimentaire,⁴ la consommation pauvre en graisses animales^5,6 et l'apport restreint en sel.^7,8

Place des modifications des habitudes de vie dans la prise en charge de l'HTA

Les modifications des habitudes de vie ont montré leurs valeurs tant chez les sujets à pression artérielle normale que chez les patients hypertendus.^9-11 Dans cette population, les mesures non pharmacologiques peuvent représenter une prise en charge initiale avant l'introduction du traitement médical comme traitement d'appoint. Chez les patients dont les valeurs tensionnelles sont contrôlées par un traitement médical, elles permettent la décroissance des doses, voire même chez les patients les plus motivés l'arrêt de certaines médications. Chez les sujets normotendus, les modifications des habitudes de vie peuvent éviter la survenue d'hypertension et plus généralement préviennent les complications cardiovasculaires liées à l'ascension des valeurs tensionnelles.¹²

Augmentation de l'activité physique

Les études observationnelles ont montré que les individus qui pratiquaient une activité sportive régulière (jogging) présentaient des valeurs tensionnelles de 5 mmHg inférieures aux sujets sédentaires. Toutefois, les détails d'un programme idéal d'activité physique en vue d'abaisser les valeurs tensionnelles sont débattus. En effet, la fréquence de l'effort, son intensité, sa durée et son type représentent autant de variables partiellement codifiées. Une première méta-analyse regroupant vingt-neuf essais randomisés et contrôlés a montré qu'un effort physique aérobique d'au moins vingt minutes, d'intensité modérée (VO_2max 1 Une autre méta-analyse comprenant dix études n'incluant que des femmes confirme cette tendance.¹³ De façon identique, les patients obèses pratiquant une activité physique régulière parviennent, indépendamment de l'éventuelle perte pondérale, à baisser leurs valeurs tensionnelles comme le montre une récente méta-analyse.¹⁴ Dans ce travail rassemblant vingt-sept essais randomisés, les auteurs confirment la survenue d'une baisse de la pression artérielle systolique de 4 mmHg parmi les sujets pratiquant un exercice physique aérobique régulier. Ces résultats étaient valables tant pour les patients hypertendus que les individus avec une tension artérielle normale. A noter que cette baisse de tension artérielle ne correspondait pas à l'intensité de l'effort. De plus une activité physique soutenue favorisait la réduction de la masse adipeuse et le maintien d'un poids de forme adapté également propice à l'amélioration de l'HTA chez les patients obèses.

En résumé, les recommandations anglo-saxonnes en faveur de mesures non pharmacologiques de la prise en charge de l'HTA suggèrent la pratique d'une activité physique aérobique modérée (jogging) d'au moins trente minutes par jour aussi fréquemment et régulièrement que possible (au minimum trois fois par semaine). Ces recommandations sont également applicables aux patients européens.

Prise en charge de l'obésité et maintien du poids de forme

Le poids comme le taux de cholestérol et la pression artérielle sont des variables continues. L'excès pondéral correspond à un déséquilibre entre la quantité de calories absorbées et leur dépense par l'activité physique, ceci sur un laps de temps déterminé. Lorsque le poids augmente, il peut atteindre un seuil de risque cardiovasculaire nécessitant une prise en charge soutenue. En dehors des autres facteurs de risque rénal ou/et cardiovasculaire, on s'accorde à considérer qu'un BMI (Body Mass Index) dépassant 25 kg/m² représente un réel risque d'HTA. A cela s'ajoute le type de répartition du tissu adipeux également responsable d'anomalies métaboliques comme la résistance à l'insuline et l'hyperlipidémie.

Les études observationnelles et les essais thérapeutiques ont non seulement montré les liens étroits qui existaient entre l'obésité et l'HTA mais aussi l'impact de la réduction pondérale sur l'abaissement des valeurs tensionnelles.^2,3,10,15 Dans une étude originale complétée par onze autres essais, les auteurs ont montré une baisse moyenne des tensions artérielles systolique et diastolique de 1,6 mmHg et 1,1 mmHg par kilo de poids perdu dans une population de patients obèses.¹⁶ Une récente méta-analyse de six études randomisées et contrôlées, englobant 361 patients obèses et hypertendus traités par régime hypocalorique uniquement, a confirmé qu'une baisse de 4-8% du poids initial permettait une baisse tensionnelle systolique et diastolique de 3 mmHg.³ D'autres travaux ont comparé des régimes hypocaloriques aux traitements antihypertenseurs confirmant la supériorité de ces derniers avec toutefois un traitement sensiblement plus allégé chez les patients bénéficiant à la fois du régime et du traitement médical. Ces résultats ont été confirmés dans une analyse à long terme avec une réduction de l'incidence d'HTA de plus de 45% chez les patients ayant perdu du poids.¹⁷ Dans l'étude DEW-IT (Diet, Exercise, and Weight Loss Intervention Trial), les patients obèses et hypertendus traités présentaient lorsqu'ils étaient au bénéfice d'un régime de type DASH (vide infra) modifié hypocalorique, une baisse significative de la pression artérielle ambulatoire en relation avec la perte pondérale (TAS/TAD : 9,5/5,3 mmHg).¹⁸

La prise en charge de l'excès pondéral demeure toutefois difficile, et nécessite beaucoup d'énergie avec une compliance parfois insuffisante et des résultats décevants. Il semble néanmoins que les patients avec perte pondérale accompagnée d'une réponse tensionnelle, auraient tendance à conserver des valeurs tensionnelles plus basses alors que le poids réaugmente comme le confirme l'étude TOHP (Trials of Hypertension Prevention).¹⁰

Modification de la composition alimentaire

Certains schémas diététiques ont été associés à une pression artérielle basse. Dans des études observationnelles et quelques essais cliniques, les diètes végétariennes par exemple ont été étroitement liées à des valeurs tensionnelles abaissées. Une attention particulière a été vouée à la composition de certains régimes en modifiant leur teneur en fibres, en macronutriments comme les graisses et en micronutriments comme le potassium, le magnésium et le calcium. La phase I de l'étude TOHP s'est bornée à tester individuellement l'effet des micronutriments mentionnés et de certaines modifications des habitudes de vie sur la pression artérielle.⁵ Dans cette étude comprenant plus de 2000 personnes présentant une pression artérielle diastolique entre 80 et 89 mmHg, l'apport de calcium et de magnésium n'avait pas d'impact sur la pression artérielle, alors que la réduction pondérale et surtout un régime appauvri en sodium (NaCl) réduisait les valeurs tensionnelles (fig. 1). Afin de tenter d'apporter un peu plus de consistance à ces résultats, 459 sujets hypertendus (TAS ¾ 160 mmHg et TAD 80-95 mmHg) ont été inclus dans l'étude DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) afin d'évaluer l'effet de l'alimentation sur la pression artérielle.⁴ Cet essai multicentrique randomisé et contrôlé a comparé une diète standard de type «américain» (contrôle) à un régime riche en fruits et en légumes et à un régime combiné associant fruits, légumes et aliments appauvris en graisses animales (cholestérol, graisses totales et saturées). Face à la diète standard, le régime combiné a permis de réduire de manière significative les valeurs tensionnelles systolique (TAS) et diastolique (TAD) de 5,5 mmHg et 3,0 mmHg, alors que le régime riche en fruits et en légumes est parvenu à réduire la TAS de 2,8 mmHg (P

Réduction de l'apport en sel

La consommation de sel (NaCl) contribue à l'élévation de la pression artérielle. De nombreuses études contrôlées et méta-analyses ont montré d'une part la relation qui existait entre la consommation sodée et la pression artérielle et d'autre part sa restriction et la baisse des valeurs tensionnelles.^{7-10,12,17,19,20} Alors que la phase II de l'étude TOHP (TOHP2) montrait que la réduction de l'apport sodé prévenait l'HTA,¹⁰ l'étude TONE (Trials of Non-Pharmacologic Interventions in the Elderly) concluait à l'effet favorable sur le contrôle tensionnel de la restriction sodée chez les patients âgées hypertendus traités.⁸ En reprenant les résultats de l'étude TOHP2, on constate que la réduction sodée à 100 mmol/j (~ 6 g/j de sel) seule ou associée à une perte pondérale permettait de réduire l'incidence de l'HTA d'environ 20%. De plus, chez les patients obèses hypertendus, la restriction sodée (80 mmol/j) prévient la survenue d'événements cardiovasculaires.⁷ Les récents résultats de l'étude DASH-sodium ont confirmé l'importance d'une telle restriction.²⁰ Dans cette étude, les auteurs ont comparé l'effet de trois niveaux de restriction sur la pression artérielle : le niveau «élevé» (143 mmol/j) correspondant à la consommation américaine moyenne de sodium, le niveau «intermédiaire» (106 mmol/j) et le niveau «bas» (65 mmol/j) correspondant au niveau le plus bas encore influant sur la pression artérielle. La figure 3 résume les résultats majeurs de cette étude. Le passage d'une consommation élevée en sel à celui d'une consommation intermédiaire permet une réduction de 2,1 mmHg de la TAS alors que la réduction sodée d'intermédiaire à bas permet une baisse supplémentaire de 4,6 mmHg. Comparé à une diète américaine standard, le régime DASH-sodium (65 mmol/j) parvient à une réduction tensionnelle systolique de 7,1 mmHg chez les individus normotendus et de 11,5 mmHg chez les sujets hypertendus ! Des résultats équivalents ont été retrouvés avec la TAD. Toutes ces études ont conduit à l'élaboration de recommandations préconisant chez les patients hypertendus ou à risques cardiovasculaires un apport limité en sel de 6 g/j (100 mmol/j de sodium ou 2400 mg/j de Na). Afin de parvenir à réduire sa consommation en sel, des conseils diététiques simples doivent être dispensés aux personnes concernées. Il s'agit de choisir des produits spontanément peu salés, d'éviter les aliments et plats surgelés de même que les conserves. L'apport en sel ajouté doit également être proscrit. Toutefois, même les sujets les plus motivés éprouvent des difficultés à suivre de tels régimes en raison de l'aspect gustatif apporté par le sel et de son apport caché imposé par les grandes firmes agroalimentaires lors de la préparation des mets et de leurs conditionnements.

Consommation contrôlée d'alcool

Alors que des études épidémiologiques ont mis en évidence la relation existant entre la consommation d'alcool fort (> 3 verres/j) et l'HTA, des essais cliniques auprès de consommateurs réguliers ont montré un effet bénéfique de la réduction de la consommation alcoolique sur les valeurs tensionnelles. L'étude PATHS (Prevention and Treatment of Hypertension Study) précise toutefois que ce bénéfice n'a d'impact que chez les grands consommateurs.²¹ Dans l'ensemble, un avis consensuel d'experts suggère de limiter chez les buveurs réguliers, la consommation d'alcool fort à deux verres par jour chez les hommes et à un verre par jour chez les femmes.

Augmentation de la consommation en potassium

Contrairement à la relation qui existe entre l'apport sodé et l'élévation de la pression artérielle, la consommation accrue de potassium est associée à une baisse des valeurs tensionnelles. Une méta-analyse des études contrôlées confirme la baisse de 4,4 mmHg (TAS) et 2,5 mmHg (TAD) chez les patients hypertendus traités par un apport potassique supplémentaire de 120 mmol/j. Chez les individus normotendus, la baisse tensionnelle était de 1,8 mmHg (TAS) et 1,0 mmHg (TAD).²² Cette étude montre également qu'en présence d'un régime normosodé, l'apport enrichi en potassium possède un effet plus marqué chez les sujets noirs américains que chez les sujets caucasiens. Ces études ont été pratiquées dans des populations dont la fonction rénale était normale. En raison de sa présence dans presque tous les aliments, la consommation accrue du potassium peut être recommandée par le biais d'un choix adapté d'un régime de type DASH plutôt que par comprimés sous réserve d'une fonction rénale normale.

Autres mesures pouvant influencer les valeurs tensionnelles

Des études épidémiologiques observationnelles ont suggéré des effets hypotensifs favorables des acides gras polyinsaturés omega-3 (omega-3 PUFA) également appelés huiles de poisson. Deux méta-analyses ont confirmé l'effet sur l'HTA de la consommation de grandes quantités d'omega-3 PUFA (> 3 g/j d'huile de poisson).²³ Toutefois, les études analysées ont montré que cet effet n'était favorable que chez les patients hypertendus. En outre, les effets secondaires liés à la dose limitent considérablement leur recommandation en pratique quotidienne.

L'effet des acides gras mono-insaturés sur la pression artérielle a également été étudié. Dans une récente étude, le changement de régime alimentaire en faveur d'une diète dite «méditerranéenne» riche en acides gras mono-insaturés (huile d'olive) a permis de baisser les valeurs tensionnelles de 8 mmHg (TAS) et de 6 mmHg (TAD) dans une population modérément hypertendue.⁶ En outre, ce régime est parvenu à diminuer de façon significative les événements coronariens. En raison de son excellente tolérance, ce type de régime est recommandé chez les patients présentant une HTA ou tout autre facteur de risque cardiovasculaire.

Discussion

Comme il a été fait mention, de multiples facteurs peuvent influencer la pression artérielle. Toutefois, chaque effet pris individuellement possède un impact limité principalement chez les individus normotendus. Même les résultats encourageants de l'étude DASH ont montré l'importance d'une prise en charge variée et globale.^4,20

Par ailleurs, les populations à risque comme les sujets hypertendus, obèses, âgés ou de race noire doivent tout particulièrement être pris en compte. Ils représentent le groupe le plus sensible aux adaptations des habitudes de vie et en bénéficient le plus en termes de réponse tensionnelle et de réduction d'événements cardiovasculaires. Dans l'étude DASH-sodium, les sujets âgés de plus de 45 ans consommant le régime combiné appauvri en sodium (65 mmol/j) présentaient une réponse tensionnelle sensiblement plus marquée que les individus plus jeunes.²⁰ Dans l'étude TONE, où seuls des patients âgés de plus de 60 ans étaient inclus, le contrôle tensionnel était meilleur chez les sujets avoisinant les 80 ans qui pouvaient pour une part réduire significativement leur traitement antihypertenseur sans présenter de dénutrition.⁸

En raison des effets modestes de certaines mesures et des populations à risque, une surveillance étroite est nécessaire afin d'associer les différentes mesures et d'obtenir des résultats satisfaisants. Afin de saisir l'importance de ces diverses mesures, l'étude PREMIER (Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Blood Pressure Control) a analysé chez 810 sujets modérément hypertendus (TAS : 120-159 mmHg, TAD : 80-95 mmHg) non traités, les répercussions tensionnelles de trois types de prise en charge non pharmacologique à savoir : a) de simples recommandations ; b) des adaptations reconnues des habitudes de vie et c) ces adaptations associées au régime DASH.²⁴ Face au groupe A, d'informations, les groupes B et C, d'interventions ont montré une baisse significative de la pression artérielle avec pour le groupe C, une baisse moyenne de 4,3 mmHg. La prévalence d'hypertendus dans le groupe d'informations était de 38% alors qu'elle était de 12% dans le groupe d'interventions associées au régime DASH. De plus, la prévalence de valeurs tensionnelles optimales (TAS

En conclusion, on peut affirmer que les mesures modifiant les habitudes de vie (non pharmacologiques) dans leur ensemble associées à un régime alimentaire adapté représentent chez les sujets modérément hypertendus une prise en charge préventive et thérapeutique efficace dans la lutte contre l'HTA. Ces mesures peuvent être astreignantes et parfois difficilement réalisables mais méritent toutefois une attention particulière. Elle font d'ailleurs partie intégrante des dernières recommandations de la Société européenne d'hypertension²⁵ et du septième rapport du Joint National Committee paru récemment (tableau 2).²⁶