Une revue de l'antibiothérapie prophylactique en chirurgie cervico-faciale est présentée. Pour les opérations propres, sans contact entre les sécrétions des voies aérodigestives supérieures (VADS), aucune prophylaxie n'est indiquée. Les exceptions à cette règle sont l'évidement cervical radical et la pose d'implants. Lors de tonsillectomie ou de chirurgie endoluminale des VADS, les indications sont discutables, toutefois l'utilisation d'antibiotiques topiques (par exemple clindamycine) peut être envisagée.En chirurgie oncologique à large communication entre les VADS et la région cervicale, une association de traitements topiques et systémiques d'une durée de 24 heures est proposée. Le spectre de couverture antimicrobienne doit comprendre les germes Gram+ et les anaérobes.
L'antibiothérapie prophylactique consiste en l'administration d'antibiotiques lors d'une intervention chirurgicale dans le but de diminuer l'incidence des infections postopératoires. Son utilité varie selon l'incidence d'infections en absence de prophylaxie, de la grasvité potentielle de l'infection postopératoire, du coût généré par son traitement et des effets secondaires liés aux antibiotiques. En effet, plus les infections sont fréquentes, graves, et leur traitement coûteux, plus l'antibiothérapie prophylactique s'impose. Une large proportion de patients ne développent pas d'infection du site opératoire, y compris en l'absence de prophylaxie ; ces patients étant donc exposés aux antibiotiques inutilement, il est par conséquent important que les effets secondaires des agents administrés soient limités et de fréquence extrêmement faible. Le processus de décision met en balance d'une part le bénéfice escompté en termes d'infections prévenues et d'autre part l'impact financier, le risque d'effets secondaires et de complications associées, ainsi que l'effet écologique potentiel sur le développement de résistances bactériennes.
Les infections après chirurgie oncologique ORL réunissent toutes les conditions pour justifier une antibiothérapie prophylactique, puisqu'elles sont fréquentes (30-80%), associées avec une morbidité importante et un coût élevé. En 1992, Weber et coll.1 ont estimé que la présence d'une infection doublait la durée d'hospitalisation et le coût total du traitement. D'autres auteurs ont confirmé ces informations.1-4
Cet article revoit la littérature à propos des infections postopératoires après chirurgie cervico-faciale et propose des recommandations pour la prophylaxie antibiotique.
Depuis une quarantaine d'années, les interventions chirurgicales sont répertoriées en quatre classes selon le degré de contamination du site opératoire (tableau 1).
En cas de plaies propres, la technique chirurgicale reste aseptique, la plaie n'est pas contaminée pendant l'intervention et celle-ci est fermée en fin d'opération. Pour ce type de plaies, le risque d'infection postopératoire est d'environ 2% et une prophylaxie antibiotique ne se justifie pas.
En cas de plaie propre-contaminée, malgré l'absence d'infection préopératoire et bien que l'asepsie chirurgicale soit de rigueur, la plaie est souillée par l'ouverture du tractus aérodigestif. Dans cette situation, le taux d'infections est en principe inférieur à 5% et le plus souvent il n'y a pas lieu de proposer une prophylaxie antibiotique.
En présence d'une plaie contaminée, la technique chirurgicale est réalisée en terrain septique et la plaie est sévèrement contaminée par des sécrétions des VADS. Le taux d'infections avoisine 20% et une antibioprophylaxie est indiquée.
Lors de plaies sales, une infection préopératoire est présente et par conséquent la plaie est infectée ; une fermeture cutanée en fin d'opération est en général contre-indiquée et, dans ce cas, l'indication au traitement antibiotique s'impose. L'utilisation d'antibiotiques est alors considérée thérapeutique et non prophylactique.
La prophylaxie antibiotique n'est que l'un des éléments d'un ensemble de mesures visant à prévenir les infections du site opératoire (surgical site infection).5 Les facteurs favorisant ces infections peuvent être liés : 1) au patient, 2) à la procédure de désinfection préopératoire, 3) au type et à la durée de l'intervention, 4) à l'environnement de la salle d'opération et au comportement du personnel en fonction, 5) à la technique chirurgicale (voir Mangram et coll.5 pour une revue et des recommandations).
Divers facteurs concernant le patient, tels que âge, déficit immunitaire, infection dans une autre localisation, colonisation par des germes (porteurs de staphylocoques au niveau nasal par exemple), tabagisme, état nutritionnel, diabète, obésité et durée du séjour hospitalier préalable sont discutés.5 Il ne se trouve pas toujours une preuve convaincante du rôle déterminant de chacun de ces facteurs, mais il est préférable d'optimiser l'état préopératoire du patient en traitant ou en corrigeant ces conditions dans la mesure du possible.
Concernant la désinfection préopératoire, il est recommandé : 1) que le patient se douche avant l'intervention avec une solution antiseptique, 2) si nécessaire, de tondre (plutôt que de raser) les poils sur la table d'opération, de même que 3) de désinfecter la peau au niveau du champ opératoire. Le personnel, en tenue stérile durant l'intervention, doit procéder à la préparation chirurgicale des mains (lavage chirurgical avec un agent antiseptique ou désinfection alcoolique des mains et des avant-bras) selon les recommandations en vigueur : en principe au moins deux minutes en cas de lavage antiseptique, ou jusqu'à ce que les zones désinfectées soient parfaitement sèches après deux applications successives en cas de friction hydro-alcoolique, respectivement. Nous recommandons aux lecteurs de se référer aux protocoles institutionnels en vigueur à propos du type de préparation chirurgicale des mains à la chirurgie car celles-ci varient en fonction des techniques et des produits utilisés.
Une prophylaxie antibiotique ne doit en aucun cas occulter les règles chirurgicales de base. La technique chirurgicale doit rester aseptique. L'hémostase doit être soignée et des drains utilisés pour éviter les hématomes, qui ont tendance à se surinfecter. Une irrigation de la plaie est généralement recommandée pour évacuer les débris nécrotiques et surtout d'éventuels corps étrangers. Il convient de rappeler que s'il faut environ 105 bactéries par gramme de tissu pour causer une infection, 102 bactéries par gramme de tissu sont suffisantes en présence d'un corps étranger ou d'un implant.5
Des drains aspiratifs, outre la prévention d'un hématome, sont essentiels pour prévenir la formation d'un espace mort où l'accumulation de sérosités peut également entraîner une surinfection.
La grande majorité des antibiotiques administrés prophylactiquement l'est par voie intraveineuse. En ORL, la voie orale topique par gargarisme présente des avantages, car la concentration obtenue dans les tissus opérés est largement supérieure à celle d'une administration par voie intraveineuse.6
C'est à Burke7 que l'on doit la démonstration chez l'animal de l'importance de la chronologie entre l'administration d'antibiotiques et la contamination de la plaie chirurgicale : les antibiotiques doivent être administrés avant que la plaie soit contaminée et leur efficacité diminue avec le temps. Si l'administration a lieu trois heures après le moment de la contamination, l'efficacité des antibiotiques est réduite. Classen et coll.8 ont confirmé ces données chez l'homme lors de chirurgies très variées : l'administration dans les 60-90 minutes précédant l'incision est associée au taux d'infection le plus bas.
Il est admis que des taux thérapeutiques doivent être maintenus durant l'opération. Ainsi, en cas d'intervention de longue durée, il convient d'administrer une deuxième dose en fonction de la demi-vie de l'antibiotique choisi. Plus généralement, il n'existe aucun type de chirurgie pour laquelle l'efficacité de l'antibiothérapie prophylactique prescrite au-delà de 24 heures ait été démontrée de façon convaincante.9
La dose d'antibiotiques administrée doit être largement supérieure à la concentration minimale inhibitrice pour les germes ciblés et dans les tissus concernés. Ce paramètre a rarement été mesuré ; les recommandations actuelles requièrent cependant l'administration de doses élevées. Trois études ont utilisé des doses de céfazoline différentes en chirurgie oncologique ORL (cf. infra) : à raison de 500 mg le taux d'infection était de 33%,10 d'1 g le taux d'infection était de 17%11 et de 2 g le taux d'infection était de 9%.12
Les interventions purement cervicales sont associées à un taux d'infection postopératoire d'environ 1%.13,14 Dans une étude rétrospective sur 325 interventions au niveau des glandes salivaires, Johnson et coll.15 ont mis en évidence un taux d'infection de 1% en ce qui concerne la parotidectomie et de 0% pour la sous-maxillectomie. Cette étude est très critiquable car, dans le collectif analysé, 24% des patients avaient reçu des antibiotiques pendant la période péri-opératoire. Des taux d'infection plus élevés ont été rapportés par d'autres investigateurs : 3-7%16 et 7%,17 respectivement. Néanmoins, la majorité des auteurs ne recommandent aucune prophylaxie pour les interventions propres de chirurgie cervico-faciale, ainsi que pour les interventions sur les glandes salivaires.13,15,18,19
Lors d'évidements cervicaux radicaux, le taux d'infection postopératoire est plus élevé. Dans une étude rétrospective portant sur 192 patients ayant subi un évidement cervical radical, 48% ont reçu des antibiotiques (62% céfazoline, 14% clindamycine), contre 52% qui n'en n'ont pas bénéficié : 3% des patients sous antibiotiques et 10% des patients sans antibiotique ont présenté des infections postopératoires. Des différences statistiquement significatives ont également été rapportées dans d'autres études,16 et il nous semble raisonnable de préconiser une dose unique de céfazoline en cas d'évidement cervical complet. Dans les évidements sélectifs20 isolés où la chirurgie est moins traumatique et d'une durée plus réduite, la prophylaxie n'est pas recommandée.
La majorité des implants de chirurgie cervico-faciale sont utilisés dans deux domaines : la laryngologie lors d'une laryngoplastie de médialisation21 et la chirurgie esthétique ou reconstructive faciale. Il n'y aucune étude randomisée sur les implants en ORL.
La littérature consacrée aux implants en général est également limitée. Compte tenu du faible taux d'infection, les études randomisées demeureront probablement rares.22 Cependant, les difficultés du management des implants infectés, la fréquente nécessité du recours à plusieurs interventions (une pour enlever l'implant et une deuxième pour en remettre un autre), ainsi que les coûts secondaires engendrés, font qu'une prophylaxie est souvent préconisée.22 Les germes à cibler sont les staphylocoques22 et le recours à une céphalosporine de première génération est recommandé. Cependant, au vu de l'importance du risque et de l'augmentation de la fréquence des porteurs de germes résistant aux pénicillines semi-synthétiques, on en vient à se demander s'il ne faut pas dépister tout patient candidat à un implant pour le portage de MRSA. En cas de positivité, l'agent prophylactique recommandé serait alors la vancomycine.
Finalement, la voie d'administration demeure discutable : locale vs systémique, ou une association des deux.22
Il n'est pas aisé de déterminer si une infection est présente après tonsillectomie puisque le signe cardinal de l'angine, à savoir la douleur, est toujours réelle, que la rougeur est difficilement évaluable et que les loges amygdaliennes sont rapidement colonisées.23 Ainsi, le bénéfice potentiel de l'antibioprophylaxie n'a pas été directement étudié dans cette condition.
Au-delà du risque infectieux, de nombreuses études se sont intéressées à réduire la morbidité de la tonsillectomie ainsi que ses complications. Six études randomisées23-28 ont examiné le rôle des antibiotiques dans la morbidité après tonsillectomie. Les résultats des quatre études comparant antibiotiques versus placebo sont consignés dans le tableau 2.23,24,26,28 Hormis l'étude de O'Reilly et coll.,28 très critiquable, car deux tiers des patients du groupe placebo ont reçu tout de même des antibiotiques, la majorité des études montrent un effet significatif sur la plupart des paramètres étudiés et notamment sur la douleur postopératoire. L'hémorragie postopératoire ne semble pas être influencée par l'antibiothérapie et pourrait dépendre davantage de la technique chirurgicale.29 Malgré ces données, l'antibiothérapie postopératoire n'est pas systématique, surtout en Europe.
L'antibiotique de choix suscite des controverses. L'amoxicilline, le plus fréquemment utilisé, est souvent associé à l'acide clavulanique. Jones et coll.25 ont montré que le céfaclor n'était pas supérieur à l'amoxicilline. Mann et coll.27 relèvent une efficacité similaire de la clindamycine et de l'amoxicilline/acide clavulanique. Les résultats de cette étude démontrent également que des gargarismes de clindamycine ou de l'amoxicilline/acide clavulanique pour 24 heures sont plus efficaces que l'administration d'amoxicilline par voie orale durant une semaine.
Les interventions relativement «mineures», telles que la microlaryngoscopie en suspension, la chirurgie endoscopique pour diverticule de Zenker ou les résections de diverses lésions de l'oropharynx (palatoplastie, hypertrophie basilinguale, etc.) ne nécessitent pas de prophylaxie antibiotique.
En ce qui concerne les résections oncologiques pratiquées par voie endoluminale, qui prennent une place croissante dans les approches chirurgicales en oncologie ORL, nous avons l'impression de pouvoir les assimiler à la tonsillectomie du point de vue de la prophylaxie antibiotique. A ce jour, aucune étude n'a abordé ce problème.
Les sécrétions oropharyngées contiennent une quantité importante de bactéries, environ 108 bactéries/ml, dépassant largement la quantité considérée comme nécessaire à l'établissement d'une infection des tissus mous (105 bactéries/ml).30 Il n'est donc pas étonnant que l'exposition des tissus mous du cou aux sécrétions oropharyngées constitue le facteur de risque le plus important des infections postopératoires.
La chirurgie oncologique de la sphère ORL comporte une majorité d'interventions d'une durée supérieure à six heures. Ces interventions (par exemple, laryngectomie totale ou partielle, buccopharyngectomie transmandibulaire) incluent une large communication entre la cavité buccale ou le pharynx et la région cervicale. Cette communication est présente pendant plusieurs heures d'intervention et, compte tenu de la position du patient, l'écoulement des sécrétions oropharyngées se fait en direction du cou. Ces considérations nous amènent à classer, comme d'autres,2,31 les opérations oncologiques ORL comme contaminées, contrairement à la majorité de la littérature américaine.
La bactériologie des infections après chirurgie oncologique reflète celle de la cavité orale avec une prédominance de germes Gram+ aérobes et anaérobes. Même si les VADS ne contiennent pas de germes Gram,32 ceux-ci sont retrouvés à la surface des cancers épidermoïdes, après trachéotomie préalable, et lorsque le patient fait un séjour hospitalier préopératoire prolongé.32 De plus, il ne semble pas y avoir de relation entre les germes cultivés au niveau du site préopératoire et les cultures préopératoires de la peau et de l'oropharynx,33 et les cultures peropératoires34 ou les cultures des sécrétions recueillies au niveau des drains d'aspiration.35 Finalement, l'utilisation systématique d'antibiotiques prophylactiques rend difficile l'interprétation des résultats de publications plus récentes. Les infections sont fréquemment polymicrobiennes et montrent la croissance de germes aérobes et anaérobes.36 Plus forte la pression de sélection par les antibiotiques prophylactiques, plus fréquente la colonisation par des bactéries Gram.
La nécessité d'une couverture antibiotique prophylactique pour les opérations oncologiques de la sphère ORL a été prouvée par plusieurs études randomisées contrôlées contre placebo (tableau 3). Le taux d'infections dans les groupes placebo varie entre 24% et 80%. Toutes ces études montrent une réduction statistiquement significative du taux d'infections par l'antibioprophylaxie.
Les études comparant divers antibiotiques en cas de chirurgie ORL oncologique sont consignées dans le tableau 4. A la vue de ces résultats, il est difficile d'identifier un régime antibiotique préférentiel. Il est néanmoins possible de tirer certaines conclusions. La majorité des études ont utilisé des antibiotiques ayant une bonne couverture contre les Gram+. Par ailleurs, une antibiothérapie couvrant les germes anaérobes est associée à un taux d'infections plus faible.3,12,37-40 Le rôle du recours à une antibioprophylaxie dont le spectre comprend les bactéries Gram semble controversé.
La prescription, pourtant fréquente, d'une antibioprophylaxie prolongée n'est pas soutenue par les études randomisées qui ont comparé des régimes similaires administrés pour un versus plusieurs jours.41-45 Les recommandations actuelles limitent l'antibiothérapie à une durée de 24 heures.
Robinson et coll.46 sont les premiers à avoir expérimenté des antibiotiques topiques en chirurgie oncologique ORL : dans une étude rétrospective, ces auteurs ont évalué le lavage de la plaie avec l'ampicilline après laryngectomie. Le taux d'infection est passé de 64% sans lavage à 18% avec lavage antibiotique, une réduction similaire à celle observée par l'administration d'antibiotiques systémiques (tableau 3). Kirchner et coll.47 ont comparé, auprès de six volontaires, les concentrations bactériennes dans les sécrétions oropharyngées après l'administration d'un rinçage de NaCl ou de clindamycine : le rinçage au NaCl a réduit les comptes bactériens de 50%, alors que le rinçage à la clindamycine les a diminués de 90% ; cet effet a persisté pendant quatre heures au moins. Des résultats légèrement différents ont été obtenus par Elledge et coll. :48 le NaCl ne semblait pas produire de résultat significatif, alors que l'effet de la clindamycine était largement confirmé sur la concentration des bactéries aérobes et anaérobes. L'effet de la clindamycine paraît même supérieur par rapport à celui obtenu par une administration systémique.6,49
Balbuena et coll.50 ont comparé l'effet de rinçages buccaux avec des solutions antiseptiques ne contenant pas d'antibiotique mais de la chlorhexidine ou de la listerine chez des volontaires. Dans les deux cas, des réductions de 70% des concentrations bactériennes aérobes et anaérobes au niveau des sécrétions oropharyngées ont été observées après une heure. Cet effet persistait pendant quatre heures pour la chlorhexidine. Dans une revue des différents antiseptiques relatifs à la cavité buccale, la chlorhexidine apparaît comme étant le plus actif et celui dont l'effet est d'une plus longue durée.51 A notre connaissance, les effets bactéricides des antiseptiques et des antibiotiques au niveau des sécrétions oropharyngées n'ont pas été comparés de manière systématique.
Une seule étude randomisée a examiné les taux d'infections postopératoires en cas de prophylaxie associant antibiothérapies systémique et topique versus systémique uniquement. L'antibiotique utilisé était la pipéracilline/tazobactam ; le taux d'infections était bas dans les deux cas (environ 8%), sans pour autant qu'une différence entre les deux groupes soit statistiquement significative. Le rôle d'une prophylaxie topique isolée chez un large groupe de patients n'a pas été évalué.
Il n'y a pas de consensus sur les divers facteurs qui pourraient être associés à un taux d'infection important.31 Selon les études, les facteurs suivants ont été impliqués : radiothérapie préalable ;31,40,52 chimiothérapie préalable ;31 longue durée de l'intervention ;31,53-55 stade tumoral avancé (T3 et T4) ;16,31,53,55,56 stade N avancé ;53,55 utilisation d'un lambeau lors de la reconstruction ;1,56,57 interventions sur le larynx ou l'hypopharynx ;31,40 évidement radical ;40 trachéotomie préalable ;16,31 transfusion peropératoire ;55 éthylisme important ;54,55 COPD ;2 diabète.2
Les facteurs les plus fréquemment identifiés, tels que le stade T ou N élevé, la durée de l'intervention, l'utilisation d'un lambeau pour la reconstruction, les interventions sur le larynx ou l'hypopharynx sont interdépendants et rendent compte de la complexité de la chirurgie. Très peu d'études ont inclus un collectif suffisant de patients pour réaliser une analyse multivariée.31 L'effet de la radiothérapie ou radio-chimiothérapie préalable sur l'incidence d'infections postopératoires est toujours sujet à caution, sans qu'un consensus sur une antibiothérapie différente puisse être établi. Bien qu'il nous semble que les protocoles actuels de radiothérapie ou de radio-chimiothérapie soient possiblement délétères à la guérison, la littérature ne nous permet pas, pour l'instant, de préconiser de façon systématique une antibioprophylaxie différente ou prolongée.
Si le patient est porteur connu ou suspecté d'une colonisation par staphylocoques dorés résistant à la méticilline (MRSA) ou lorsqu'il existe une allergie documentée aux céphalosporines, il convient d'utiliser la vancomycine (1 g i.v.) comme prophylaxie.
