Des lois régissent la prise en charge des requérants d'asile (RA) en Suisse, la demande d'asile étant un processus complexe, souvent long et déterminant dans l'état de santé (notamment psychologique) du requérant d'asile. Des structures et instruments de travail particuliers existent dans le canton de Vaud sous la forme d'un réseau de santé spécifique aux RA (FARMED), d'un service de santé infirmier qui procure des soins de proximité (SSIRA), et de l'application d'un principe de double «gate-keeping» (infirmier puis médical).La prise en charge de cette «population différente» requiert par ailleurs une formation pour les différents partenaires du réseau ainsi que la réalisation d'études et de recherches, indispensables pour améliorer le système actuel ou lui apporter des modifications.Le soignant se doit de comprendre et connaître ces différents paramètres, tout en intégrant les attentes, les croyances, les ressources et les craintes du requérant d'asile.
Toute prise en charge d'un requérant d'asile (RA) en Suisse, sur un plan général, dépend de deux lois :
I La loi sur l'asile1 qui donne les directives concernant l'hébergement, l'encadrement, la durée du séjour.
I La loi sur l'assurance maladie2 qui offre aux RA les mêmes prestations médico-sanitaires qu'aux citoyens helvétiques.
Des liens existent entre ces deux lois puisque selon l'Ordonnance d'application 2 de la loi sur l'asile,3 «les cantons restreignent la liberté des requérants d'asile, des personnes admises à titre provisoire et des personnes à protéger ne possédant pas d'autorisation de séjour, de choisir leur assureur et leur fournisseur de prestations, notamment dans les cas où des conventions ont été conclues au terme de l'article 42, alinéa 2, et de l'article 62, LAMal, entre assureur et fournisseur de prestations».
Ainsi, les cantons sont incités par les directives fédérales à constituer des réseaux afin de respecter ces deux lois et, aussi, afin de pouvoir bénéficier des avantages financiers qui en découlent.
Pour mieux comprendre la complexité de la mise en uvre de tels réseaux, il est indispensable de rappeler brièvement ici le parcours de tout demandeur d'asile en Suisse.
Environ 5% des procédures de demande d'asile pour la Suisse sont initiées dans le pays d'origine (Ambassade suisse) ;4 toutes les autres demandes sont déposées dans les «Centres d'enregistrement pour requérant d'asile» en Suisse (CERA). Au nombre de cinq, ceux-ci se trouvent à Altsätten (SG), Bâle (BS), Chiasso (TI), Kreuzlingen (TG) et Vallorbe (VD).
Deux procédures sont initiées simultanément dans les CERA :
1. La procédure administrative de demande d'asile : prise d'empreinte digitale (dactyloscopie), identification de la personne, enregistrement de documents personnels et du ou des motif(s) de la demande d'asile (1e audition).
2. Parallèlement, l'Examen sanitaire de frontière (ESF) est amorcé par le Service sanitaire de frontière (SSF) de la Croix-Rouge suisse ; celui-ci consiste en :
a) une radiographie thoracique (à l'exception des femmes enceintes et des enfants au-dessous de 14 ans) ;
b) un test tuberculinique de contrôle pour le dépistage de la tuberculose ;
c) une sérologie pour l'hépatite B et, selon résultat, une initiation de la vaccination ;
d) des vaccinations faites d'office (à l'exception des femmes enceintes) : rougeole oreillons rubéole (ROR), diphtérie tétanos coqueluche (DTP), Haemophilus influenza de type b (Hib) et vaccin antipoliomyélitique inactivé (IPV).5
Par la suite le RA est attribué à son canton de destination selon une grille de «l'Office fédéral des réfugiés» (ODR) qui établit cette distribution au prorata de la démographie cantonale : 19,9% de RA pour Zurich, 12% pour Berne, 8,4% pour le canton de Vaud, 5,2% pour le canton de Genève, etc. Le chiffre de 8,4% pour le canton de Vaud en 2002, correspond à 2500 RA nouveaux arrivés (pour une population totale actuelle de 8500 RA hébergés dans le canton par la Fondation vaudoise pour l'accueil des RA la FAREAS). Rappelons que sur les 7 millions d'habitants en Suisse, les demandeurs d'asile représentent actuellement 93 741 personnes, soit moins de 1,4% de la population totale.4
Sur le plan administratif, la procédure de demande d'asile sera notamment complétée par une deuxième audition cantonale, cette fois-ci plus détaillée, avant une décision de l'ODR de l'octroi du statut de réfugié. Les critères d'octroi d'un tel statut sont définis selon l'article 3 de la loi sur l'asile (LAsi) : «Sont des réfugiés les personnes, qui dans leur état d'origine ou dans le pays de leur dernière résidence, sont exposées à de sérieux préjudices ou craignent à juste titre de l'être en raison de leur race, de leur religion, de leur nationalité, de leur appartenance à un groupe social déterminé ou de leurs opinions politiques. Sont notamment considérées comme de sérieux préjudices la mise en danger de la vie, de l'intégrité corporelle ou de la liberté, de même que les mesures qui entraînent une pression psychique insupportable. Il y a lieu de tenir compte des motifs de fuite spécifiques aux femmes». Ainsi, si un réfugié statutaire a généralement toujours été un RA d'abord, le RA n'obtient que très rarement le statut de réfugié. En effet, durant ces dernières années, on constate que seuls 4 à 6% des demandeurs d'asile en Suisse ont obtenu ce statut.4
Le demandeur d'asile se voit attribuer un permis particulier, le livret N, valable le temps de la procédure. Lorsque cette procédure est terminée (souvent après des années) et qu'il n'y a pas d'obtention du statut de réfugié, ce livret lui est retiré et il reçoit une attestation de départ avec un délai variable, délai qui peut être renouvelable
régulièrement. Le livret N peut être remplacé par un permis F (admission provisoire individuelle ou collective). Lors de l'obtention du statut de réfugié statutaire, le livret N ou le permis F sera remplacé par un permis B ; ce permis B peut également être obtenu par mariage ou pour
des raisons humanitaires, notamment médicales (fig. 1).
Lorsque le RA est «débouté» (terme juridique consacré) dans sa démarche, il peut faire recours auprès de la commission de recours (CRA). On s'aperçoit qu'à ce niveau, dans pratiquement trois quarts des situations, le renvoi sous contrainte de ces RA «déboutés» est impossible, puisque la plupart de ces requérants d'asile se rend dans un autre état, probablement de façon illégale, ou alors, passe dans la clandestinité.4
Sur le plan médico-sanitaire, l'ESF initié dans un CERA sera complété par les autorités sanitaires du canton de domicile, complément visant d'abord à assurer une couverture vaccinale optimale et garantir le contrôle des maladies transmissibles.6
Le Service de santé infirmier pour les requérants d'asile (SSIRA)
Dans le canton de Vaud, une structure particulière répond spécifiquement au besoin de compléter l'ESF : il s'agit du Service de santé infirmier pour les RA qui fait partie de la Policlinique médicale universitaire de Lausanne (SSIRA-PMU). Ce Service, mandaté par les autorités du canton, actuellement réparti sur trois sites (tableau 1), est spécialisé dans la prise en charge médico-sanitaire des RA. Pour ce faire, le SSIRA a trois mandats spécifiques :
1. L'ESF «élargi» (remboursé par l'ODR et l'Office fédéral de la santé publique, OFSP).
2. Un programme de prévention (subventionné par le Service de la santé publique (SSP) du canton).
3. Des consultations infirmières (prestations facturées à l'assureur maladie), dans le cadre du réseau de santé FARMED (contraction de FAREAS et MEDICAL).
Trois rôles principaux sont dévolus aux infirmiers du SSIRA :
1. Assurer un accueil spécifique aux RA, accueil qui comprend un décryptage des besoins de
santé au travers d'une écoute active.
2. Offrir une prise en charge infirmière par des «soins de proximité» et des conseils en matière de prévention.
3. Garantir un accès optimal aux soins médicaux par une orientation des personnes dans le réseau de santé FARMED, tout en visant la régulation des coûts.
Le rôle spécifique de l'infirmier du SSIRA est proche de celui d'une «nurse practitionner», bien documenté dans la littérature médicale anglo-saxonne.8
Le réseau de santé FARMED est né en 1998 de la volonté politique du canton de Vaud, en accord avec la Société vaudoise de médecine (SVM), et en partenariat avec une assurance maladie. Ce réseau s'est progressivement officialisé puis a été imposé aux RA ainsi qu'aux différents partenaires des systèmes de santé et du monde social dans le canton de Vaud s'appuyant sur des directives législatives de l'Ordonnance 2 de la loi sur l'asile du 1er octobre 1999.3
Ce réseau de santé est basé sur le principe d'un double «gate-keeping» avec un premier passage obligé du patient RA dans un centre de santé (CS) infirmier du SSIRA (premier «gate-keeping»). Là, ses besoins seront décryptés et traités dans la majorité des cas par les infirmiers.
Lorsque les situations médicales le nécessitent (dans 21% des cas pour 2002),7 le RA sera adressé à un médecin de premier recours (MPR) qui traitera la majorité des situations et l'adressera, si nécessaire, à un spécialiste ou à l'hôpital. Ce niveau correspond au deuxième «gate-keeping» (fig. 2).
Le médecin de premier recours travaille soit en cabinet (167 médecins installés dans le canton font partie du réseau FARMED), soit dans un organisme de premier recours (OPR) à savoir la Policlinique médicale universitaire de Lausanne (PMU) et l'Hôpital de l'Enfance de Lausanne (HEL).
Le RA est donc tenu de passer d'abord par l'un des centres de santé (CS) du SSIRA du canton avant d'être orienté, le cas échéant, chez un médecin de premier recours (MPR). Font exception à ce schéma les cas d'urgence, les cas pédiatriques et le recours à certains spécialistes (ophtalmologue, gynécologue, dentiste). Les RA domiciliés à plus d'une demi-heure de leur CS de référence ont également la possibilité de s'adresser directement à leur médecin de premier recours.
Sur le plan administratif, un bon de délégation est établi par un infirmier du SSIRA à l'intention du MPR. Ce bon va ensuite accompagner le RA dans tout le suivi médical et garantir ainsi, à l'ensemble des partenaires, la cohérence administrative du système. L'absence d'une copie du bon de délégation qui devrait être jointe à la facture du prestataire entraîne un refus de paiement par l'assureur-maladie.
Dans la pratique, l'application du schéma classique pose forcément des difficultés, pour de nombreuses raisons, comme en témoignent les situations qui suivent :
1. Le problème du «certificat médical» demandé pour «rester» en Suisse, par exemple : le RA développera parfois un sentiment de demande de réparation, suite à son vécu douloureux, et dans ce contexte, le certificat deviendra dans son esprit indispensable. Ainsi, le document ne pouvant être effectué que par le MPR, le RA sera tenté d'aller directement au cabinet de ce dernier.
2. De plus, la présence d'un parcours de vie souvent traumatisant (syndrome de stress post-traumatique fréquent) ne facilite pas la compréhension d'un système de santé compliqué, auquel le RA a souvent recours ; comme le dit A. Ciola, «La migration, comme important facteur de stress, s'accompagne souvent de maladie. La réponse difficile aux exigences d'acculturation, l'épreuve de la séparation et le besoin de soutien et de réassurance qui s'ensuit motivent un recours fréquent au système de soin.»9
3. Les difficultés de communication verbale, (problématique de l'interprétariat) et les différences de représentation de la maladie (problématique de la médiation culturelle) ne favorisent pas l'application rigoureuse d'un schéma de prise en charge complexe.
4. Enfin, la possibilité d'obtenir des avantages immédiats dans un système contraignant incite parfois le RA à contourner le système. Le logement des RA dans le canton de Vaud où il y a pénurie d'habitations en surface depuis plusieurs mois en est une bonne illustration : le RA qui loge dans un abri de la protection civile depuis plusieurs mois est parfois poussé à faire des demandes itératives de certificats médicaux, essayant d'obtenir une amélioration de ses conditions d'habitat insatisfaisantes.
Afin de se rapprocher d'un fonctionnement optimal dans le cadre du réseau FARMED, des formations spécifiques régulières sont organisées et offertes aux différents partenaires.
Le soignant se doit de connaître aussi bien les conditions prémigratoires que postmigratoires du patient RA.10 Pour favoriser les échanges indispensables entre les différents partenaires et afin de faire diffuser les connaissances théoriques et pratiques à la prise en charge des migrants, une formation spécifique FARMED a été mise sur pied depuis la création du réseau.11 Cette formation se divise en deux volets :
I Des formations centralisées (4 en 2003) touchant tous les partenaires (médecins, infirmiers assistants sociaux et membres des communautés), où les séances plénières traitent habituellement de sujets relatifs aux enjeux de la migration sur un plan géopolitique, culturel et sanitaire ; en 2002-2003, les sujets abordés ont été «santé et migrations», «pratiques médicales et relations interculturelles», et des aperçus sur les cultures et sociétés de l'Afrique de l'Est et du Moyen Orient.
I Des formations régionales : (3 en 2003) où, à partir de vignettes cliniques issues de la pratique, des médecins et des infirmiers abordent des sujets variés ; en 2002-2003 ont été discutés les sujets suivants : «maladie chronique éthique», «migration et genre» «interprétariat et médiation culturelle».
Une formation propre aux infirmiers a été jugée indispensable et complémentaire à la formation continue FARMED. Existant dès l'origine de ce service (qui en 1991 était rattaché à la Croix-Rouge puis entre 1991 et 2001 à la FAREAS), cette formation spécifique a été consolidée en 2002 lors de l'intégration du SSIRA à la PMU (1er janvier 2002).
En 2003, les thèmes abordés sont multiples : problèmes dentaires, vaccination, sexualité et sida, tuberculose, médecine-soins et culture, diabète, bases législatives du processus d'obtention du statut de réfugié, etc. Les besoins individuels étant variables et dépendant beaucoup du parcours professionnel de chacun, cette formation, sur la base d'un enseignement structuré, permet d'offrir à tous des notions accessibles et utiles à une pratique commune. Dans un but de dynamiser cette formation, différents infirmiers sont également intégrés à la préparation et à l'enseignement proprement dit.
Afin de monitorer ces différents acquis dans la prise en charge des patients RA, mais aussi d'évaluer la fonctionnalité et la sécurité d'un tel système de soins, la satisfaction des prestataires de soins et des soignants et d'entrevoir l'intérêt économique d'une structure de double «gate-keeping», différentes études ont été, sont en cours de réalisation.
Jusqu'à ce jour, trois études se sont intéressées au réseau de santé FARMED sous un angle médico-sanitaire, et en particulier au système du «gate-keeping»12 (importance de la communication entre les différents partenaires), à la problématique de la traduction13 (rôle majeur des médiateurs culturels) et à la couverture vaccinale des requérants.14
Au mois de janvier 2002, le Conseil d'Etat a mandaté les responsables du réseau de santé FARMED pour que soit effectuée une étude détaillée de son fonctionnement. Cette étude, réalisée en partie à ce jour, se divise en deux modules :
I Le premier15 module évaluera, au sein des différentes structures où les RA sont amenés à transiter dans le cadre du réseau de santé, la qualité de leur prise en charge, donc leur sécurité, et la fonctionnalité de ce réseau.
I Le second module16 a pour objectif de mesurer l'intérêt économique d'une telle structure de double «gate-keeping» avec un passage obligé des patients RA dans un centre de santé infirmier ; y a-t-il une plus-value du système en terme d'économies possibles ou, des surcoûts sont-ils consécutifs à la présence d'un intervenant infirmier supplémentaire ?
I Un troisième module,17 complément essentiel aux deux autres volets, basé sur une approche de type anthropologique, s'est fixé deux objectifs :
examiner, au sein d'un réseau de santé influencé par des facteurs politiques, économiques et socio-culturels, d'éventuelles modifications des pratiques professionnelles des infirmiers ;
investiguer le parcours et le vécu des RA au sein des différentes structures du réseau en considérant les prestations de santé données et reçues au travers d'une conception globale et dynamique de la santé qui prend en compte les expériences et les conditions de leur trajectoire migratoire.
A terme, les résultats de ces différentes recherches devraient être pris en compte dans la réflexion politico-économique sur la possibilité de maintien de la structure actuelle de prise en charge des RA dans le canton de Vaud, sur les éventuelles modifications à y apporter, et sur la création et le développement de réseaux de santé spécifiques pour les RA, pour d'autres populations migrantes prétéritées telles que celles des «sans-papiers»,18 voire même pour des populations vulnérabilisées et défavorisées autochtones.
Face au développement actuel des mouvements migratoires à l'origine d'une diversité culturelle florissante, le soignant est amené à traiter des personnes parlant d'autres langues, ayant des représentations différentes de la santé et des maladies, ayant vécu des systèmes de santé parfois diamétralement opposés à celui qu'on leur propose. Outre les pathologies spécifiques qu'il peut rencontrer et qui nécessitent des compétences cliniques particulières, le soignant se doit d'intégrer dans le processus de soins les attentes de ces patients «différents», leurs croyances, leurs ressources ; en effet, comment stimuler la capacité à influencer son état de santé quand on entrevoit que pour le RA la maladie et les «bénéfices» secondaires de celle-ci sont souvent l'occasion d'être reconnu comme un individu à part entière dans la société d'accueil... ?19
Les soignants qui prennent en charge les RA doivent acquérir des compétences nouvelles spécifiques qu'ils doivent être en mesure de partager avec les autres interlocuteurs dans le cadre d'un réseau où l'approche multidisciplinaire dans une perspective transversale est un des fondements. Cette approche indispensable n'est pas simple comme le précisent A. Ciola et M. Vannotti :9 «La confrontation entre des discours et des pratiques qui ne relèvent pas de mêmes valeurs, de mêmes conceptions du système de soins, ni de mêmes expériences existentielles, nous oblige en fait à créer un cadre théorique nouveau qui nous permette de ne pas céder aux réductions simplificatrices et qui, par le fait même, favorise l'exercice d'un véritable travail thérapeutique.»
Un réseau de santé tel que le réseau de santé FARMED, qui prend en compte la plupart des paramètres propres à la population des RA avec leurs besoins spécifiques, et qui intègre une recherche de l'économie des moyens, devrait être une alternative aux systèmes habituels d'offre en soins. En privilégiant les soins de proximité et de qualité tout en respectant les aspects économiques essentiels à la survie du système, ce réseau de santé est un modèle intéressant permettant de favoriser une certaine rationalisation des soins plutôt qu'un rationnement de ceux-ci.20
La prise en charge médico-sanitaire des RA dans le canton de Vaud dans le cadre du réseau de santé FARMED se veut une approche spécifique et une réponse adéquate aux besoins particuliers des RA hébergés par la FAREAS, tout en respectant des ressources économiques limitées. Ce système ne favorise ni l'exclusion, ni l'introduction de soins de deuxième catégorie, offrant à chacun des RA du canton un accès à des soins de qualité, dignes et équitables, sans distinction d'origine, de classe sociale, de race ou de pathologie. Cet objectif s'intègre pleinement dans la volonté de l'OFSP de promouvoir les soins mais aussi la formation et la recherche en matière de migration pour les années 2002-2006.21
