Le diagnostic et le suivi du glaucome repose sur la prise de la PIO, l'appréciation clinique de la papille, le champ visuel computérisé et l'évaluation des facteurs de risque ; des examens permettent de quantifier l'épaisseur des fibres nerveuses et de réaliser une analyse morphotopographique de la papille afin de déceler un déficit prépérimétrique ; la mesure de l'épaisseur de la cornée centrale est d'autre part un élément important de pronostic et sa mesure fait partie du bilan de tout sujet présentant une hypertension oculaire ou un glaucome.
Tests prépérimétriques
Des tests computérisés objectifs permettant ainsi l'analyse in vivo des fibres nerveuses péripapillaires (FNPP) et de la morphologie du disque optique sont utilisés pour faire un diagnostic précoce de glaucome, primaire ou secondaire, à angle ouvert ou étroit ; ils permettent également de suivre l'évolution du glaucome chez un même patient afin de découvrir des pertes discrètes des FNPP ainsi qu'une modification de l'excavation de la papille avant le déficit fonctionnel.
Le recours à ces tests est essentiel car l'analyse clinique de la papille est subjective, une large excavation peut être physiologique et une excavation semblant modérée peut être pathologique dans une petite papille ; on sait d'autre part qu'il existe des glaucomes à pression normale, enfin le champ visuel nécessite la collaboration du patient et est sujet à des fluctuations.
L'analyse objective des FNPP peut se faire avec un scanning laser polarimètre qui quantifie in vivo, de façon reproductible et rapide, sans dilatation pupillaire l'épaisseur des fibres nerveuses au niveau même du site touché par le glaucome (fig.1). L'analyseur de fibres nerveuses utilise leurs propriétés physiques biréfringentes : l'arrangement parallèle des microtubules qui les constituent permet à un rayon laser incident polarisé d'être réfléchi par l'épithélium pigmentaire en deux rayons ; le retard entre les deux rayons est mesuré par un détecteur et il a été démontré par des études histo-pathologiques que celui-ci est proportionnel à l'épaisseur des FNPP.1 Les mesures des FNPP se font dans différents secteurs et sont comparées à une base de données normatives ; les résultats sont obtenus sous forme d'une courbe de répartition des fibres nerveuses, d'une carte de déviation qui localise et quantifie l'atteinte des fibres nerveuses et de paramètres ; l'analyse d'une centaine de paramètres par le software de l'appareil fournit un indice qui indique une probabilité de glaucome avec une sensibilité et une spécificité d'environ 90%.2 L'intégration récente à l'analyseur de fibres nerveuses d'un compensateur cornéen variable3,4 corrigeant de façon individuelle la biréfringence cornéenne permet de réduire l'échantillon normatif, de fournir des paramètres plus discriminatifs afin de différencier patients normaux et glaucomateux, d'augmenter la sensibilité et la spécificité de l'appareil et d'améliorer les corrélations structurales et fonctionnelles. Différents algorithmes sont à l'étude afin de dépister de nouveaux paramètres pour diagnostiquer des déficits localisés de fibres nerveuses.5
L'analyse topographique de la papille, siège de l'excavation typique du glaucome se fait grâce à un scanning laser ophtalmoscope qui réalise une série de trente-deux coupes confocales permettant la reconstruction de la papille en trois dimensions (fig. 2) ; plus de 65 000 points sont scannés dans un champ de 15° x 15°, sans dilatation pupillaire, le contour de la papille est dessiné par l'opérateur et le software de l'appareil fournit des paramètres quantitatifs par rapport à un plan de référence ; on détermine en particulier surfaces et volumes du disque optique, de l'anneau neuro-rétinien et de l'excavation. Une analyse de régression linéaire permet de comparer les valeurs obtenues dans différents secteurs à une base de données établie avec des sujets d'âge, de sexe et de race différents. La sensibilité et la spécificité de l'appareil sont de 87% pour différencier sujets normaux et sujets ayant un glaucome,6 et les valeurs de surface et de volume de l'anneau neuro-rétinien seraient significativement différentes chez les sujets ayant un glaucome à pression normale7. Cet examen est particulièrement intéressant dans les cas de petites ou de grandes papilles permettant de savoir si l'excavation est pathologique, et pour juger d'une éventuelle progression.8 Cependant il existe une variabilité des mesures due à la position du plan de référence par rapport au nerf optique.
Ces examens ne peuvent à l'heure actuelle remplacer l'examen clinique ni l'analyse du champ visuel,9 en raison de la grande variation interindividuelle du nombre de fibres nerveuses, de la taille et de la forme de la papille et ils doivent être analysés avec l'ensemble des données cliniques, structurales et fonctionnelles. Cependant l'amélioration constante des programmes permet de traiter certains sujets à risque avant les déficits fonctionnels.
Pachymétrie
La mesure de l'épaisseur de la cornée centrale (ECC) par ultrasons est pratiquée de routine chez les patients présentant une hypertension oculaire ou un glaucome ; la PIO peut être en effet surestimée ou sous-estimée selon que la cornée est respectivement épaisse ou mince, ce qui peut conduire à des diagnostics erronés. L'étude multicentrique sur le traitement de l'hypertension oculaire démontre que les patients ayant une ECC inférieure ou égale à 555 mm ont un risque trois fois plus grand de développer un glaucome que ceux dont l'ECC est supérieure à 588 mm.10 L'ECC constitue également un facteur de risque de développement d'anomalies du champ visuel chez des patients présentant une neuropathie glaucomateuse prépérimétrique, ceux ayant une ECC inférieure à 545 mm ayant un risque plus de deux fois plus grand de développer une anomalie du champ visuel.11
Traitement médical
La compliance des patients présentant un glaucome est un facteur important du traitement ; il est important de le simplifier et d'utiliser des collyres ayant le moins d'effets secondaires généraux et locaux.
Quatre grandes classes d'hypotenseurs en collyres peuvent être utilisés seuls ou en association en fonction de l'abaissement tensionnel désiré et des contre-indications générales ou locales : b-bloquants, prostaglandines, a-2 agonistes et inhibiteurs de l'anhydrase carbonique.
L'effet hypotenseur important (20 à 35%) de nouvelles molécules, la formulation différente de certains collyres et l'association de deux principes actifs dans un même collyre permettent d'améliorer la compliance des patients et de repousser dans certains cas l'échéance chirurgicale.
Certains b-bloquants existent en effet sous forme de gel, à des concentrations variables et sont instillés une fois par jour le matin tout en ayant le même effet hypotenseur que deux gouttes par jour.
Certains b-bloquants sont associés dans le même collyre à un inhibiteur de l'anhydrase carbonique (instillation deux fois par jour) ou à une prostaglandine (instillation le matin) réduisant ainsi par deux ou trois le nombre de gouttes.
Les prostaglandines agissent au niveau de l'évacuation uvéo-sclérale de l'humeur aqueuse, ont le plus grand effet hypotenseur et n'ont pratiquement aucun effet secondaire systémique ; instillées le soir avant le coucher, leur tolérance locale varie d'une molécule à l'autre mais elles ont toutes la même efficacité.12 Elles constituent actuellement la médication de première intention prescrite pour diminuer la PIO.
Les a-2 agonistes, parfois prescrits en première intention en raison de contre-indications aux autres classes de médicaments, auraient de plus des propriétés neuroprotectrices.
Traitement au laser
Le traitement du trabéculum, siège de l'évacuation de l'humeur aqueuse, avec un laser à Argon a une efficacité limitée dans le temps et on lui a reproché de compromettre le succès de traitements ultérieurs.
La trabéculoplastie sélective utilise un laser pulsé de 532 nm avec une durée d'exposition de 3 ns ; elle agit sur les particules pigmentées du trabéculum sans mort cellulaire et sans altération de voisinage ; le mécanisme présumé d'abaissement tensionnel est une réaction photochimique par rupture des mélanosomes et production de cytokines et/ou phagocytose de mélanine extracellulaire. Elle est réservée aux glaucomes peu avancés, chez des patients présentant une intolérance aux gouttes ou une mauvaise compliance ; l'abaissement tensionnel est de 15 à 30%, le traitement peut être répété et il n'y a pas d'interférence avec les autres traitements éventuels.13
Traitement chirurgical
La sclérectomie profonde non perforante avec implant en règle de collagène (fig. 3) et la viscocanalostomie constituent l'intervention chirurgicale antiglaucomateuse de choix permettant un abaissement tensionnel identique à la trabéculectomie tout en évitant les complications postopératoires liées à l'hypotonie par ouverture de la chambre antérieure.14
Une étude est actuellement en cours afin de savoir si l'abaissement tensionnel est significativement plus élevé lorsque la choroïde est mise à nu à la partie postérieure du volet scléral profond.
Une technique chirurgicale modifiée est utilisée dans les sclérectomies associées à une phaco-émulsification avec implant intraoculaire. Après dissection du volet scléral superficiel, un implant de drainage métallique biocompatible,15 IRM compatible est introduit au niveau du trabéculum dans la chambre antérieure et permet le drainage de l'humeur aqueuse sous le volet scléral superficiel ; la longueur du tube est de 2,96 mm, le diamètre externe est de 400 mm et la lumière du tube est de 50 mm. L'avantage de cette technique est sa rapidité, la manipulation minimale de la conjonctive et son efficacité dans l'abaissement tensionnel (15 à 20%) chez des patients âgés présentant une cataracte et un glaucome peu avancé avec intolérance aux gouttes ou mauvaise compliance.
Malgré un contrôle adéquat de la PIO, le déficit fonctionnel de certains patients se poursuit, ce qui implique la nécessité d'identifier les mécanismes moléculaires de la neurodégénérescence glaucomateuse, de définir clairement les facteurs environnementaux et génétiques afin de développer des médicaments neuroprotecteurs sous forme de thérapie issue du génie génétique.
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