Traitement de la maladie veineuse chronique
Résumé
La maladie veineuse chronique (MVC) entraîne des souffrances et un coût socio-économique considérable, supérieur à 2% des budgets de santé occidentaux.1,2 Sa prévalence augmente linéairement avec l'âge. Si 1% de la population présentera un ou plusieurs épisodes d'ulcère veineux en cours de vie, la prévalence des ulcères de jambe chez les sujets de plus de 70 ans d'une population rurale suédoise a été évaluée à 12,6%.3 La prise en charge de la MVC est essentielle à tout âge, tant pour soulager les patients que pour limiter son évolutivité et les frais supplémentaires qui en résultent. Cinquante pour cent des ulcères de jambe veineux dans les pays occidentaux ne proviennent-ils pas d'une insuffisance veineuse superficielle négligée et auraient-ils pu être évités si le malade avait été correctement pris en charge plus tôt ?1,4,5
La phlébologie n'a pas encore beaucoup bénéficié de l'evidence-based medicine (EBM), pour probablement plusieurs raisons :
absence d'une classification claire et universelle reconnue (la classification basée sur des critères cliniques, étiologiques, anatomiques et physio-pathologiques (CEAP) va probablement jouer ce rôle, surtout si l'on affine les classes C1 à C4) ;
variabilité de la présentation de la MVC et de son évolutivité, nécessitant de grands collectifs pour être parfaitement comparables ;
manque d'intérêt des milieux hospitaliers pour la MVC, de grandes études prospectives multicentriques étant difficiles à réaliser en pratique privée ;
problèmes éthiques et pratiques de ne pas proposer un traitement considéré comme optimal, tant par l'expérience que par les conférences de consensus.
Ainsi, l'intérêt de mesures apparemment aussi évidentes que l'hygiène de vie n'a jamais été démontré. Peu d'études comparatives ont été consacrées à la sclérothérapie, à la chirurgie ou à la compression. Seuls les médicaments veino-actifs (MVA), curieusement décriés par certains ignares, ont fait l'objet de travaux cliniques récents et de méta-analyses bien conduits, souvent publiés dans des revues prestigieuses. En l'absence d'études EBM suffisantes, de nombreuses conférences de consensus ont permis de déterminer l'avis d'experts sur les meilleurs traitements phlébologiques et leurs indications. Mais il faut relever que le problème spécifique du patient âgé n'a guère été étudié, en dehors du traitement de l'ulcère de jambe.
Classifications
Widmer et ses collaborateurs en ont été les pionniers. La classification en trois stades, proposée lors des études de Bâle, est simple. Elle est encore utilisée, même si une approche plus nuancée est souhaitable.1
La CEAP est basée sur des critères cliniques, étiologiques, anatomiques et physiopathologiques (tableaux 1-4), qui peuvent être complétés par des scores de sévérité. Elle est imparfaite, en particulier pour la maladie veineuse superficielle, mais elle est destinée à s'améliorer régulièrement et devient incontournable.2
Cette classification permet de distinguer aisément MVC et IVC, qui sont trop souvent confondues. La maladie veineuse chronique (MVC) englobe l'ensemble des anomalies cliniques (symptômes ou signes) résultant d'une pathologie des veines des membres inférieurs et évoluant sur un mode chronique, alors que l'insuffisance veineuse chronique (IVC) correspond à la décompensation de la maladie veineuse, d'origine superficielle et/ou profonde (classes C4,5,6 de la CEAP).
Evaluation de la MVC
Aucun traitement des signes de la MVC ne peut être entrepris sans une évaluation clinique méticuleuse, qui doit comprendre au moins un Doppler, de préférence un écho-Doppler (ED, duplex), même si les lésions visibles paraissent discrètes.1,2,6 L'ED, en particulier, permet de classer l'atteinte du sujet examiné dans la nouvelle CEAP. C'est sur cette base que l'on peut proposer un traitement, ce que nous ferons dans ce travail en nous basant sur le caractère clinique (C0-C6) et les symptômes exprimés par le patient (S = symptomatique, A = asymptomatique) de la classification CEAP.
Cette approche est aussi justifiée chez le patient âgé, en orientant le bilan aussi bien sur le versant artériel que veineux, sans oublier la recherche d'autres pathologies majeures, telles que le diabète, l'hypertension et l'insuffisance cardiaque. Les particularités du traitement du patient âgé seront mentionnées pour chaque option thérapeutique.
Traitements à disposition
Ceux-ci peuvent être médicaux (hygiène de vie, compression élastique, MVA) ou chirurgicaux (chirurgie, phlébectomie, sclérose, lasers).
Le cadre limité de ce travail impose des choix. Nous proposons ainsi une attitude très générale, sans prendre en compte les cas particuliers, l'état de santé du patient ou encore certains facteurs de risque associés, tels que le tabagisme qui incite à une plus grande retenue avant de sacrifier une saphène, vu le caractère de greffon potentiel de cette veine. Nous n'aborderons pas non plus le traitement spécifique de l'ulcère de jambe, même s'il est évident qu'il faut éliminer un reflux veineux superficiel lorsque ce dernier est à l'origine de l'ulcère.
Le choix du traitement dépend largement de la présence de symptômes en l'absence de signes visibles de MVC ou lors de varices non compliquées (classes C0 à C2). Les critères spécifiques du choix thérapeutique du patient âgé seront mentionnés dans chaque rubrique thérapeutique.
Les thromboses veineuses profonde et superficielle ne font pas partie de la CEAP, alors qu'elles compliquent la MVC. D'autre part, la prévention de la thrombose ou des varices au cours de la grossesse recourt également à une partie des traitements mentionnés ci-dessous. Pour cette raison, ces différentes situations sont également mentionnées dans le tableau récapitulatif.
Hygiène de vie
Efficaces et peu onéreuses, différentes mesures visent à encourager le mouvement : marche, gymnastique antistase, respiration profonde.1,2 Contrairement à une idée reçue, la pression veineuse périphérique s'abaisse moins lors d'un effort important que lors de la marche régulière.7 Ce point est important, car il rassure les patients sédentaires, en particulier âgés, qui n'adhéreront jamais à un programme sportif trop intensif ! Un patient présentant une insuffisance cardiaque ou une ankylose articulaire peut s'adonner à une marche régulière à plat, favorisant la stimulation de son retour veineux et le maintien de la trophicité musculaire.
Certains sports sont favorables, car ils associent des mouvements rythmés des articulations de la cheville et du mollet, précédés si possible d'un écrasement des veines collectrices plantaires. C'est le cas en particulier de la natation : la pression veineuse périphérique est atténuée par trois phénomènes simultanés, la position horizontale, le mouvement rythmé de la cheville et de la jambe, la pression de l'eau, sans compter l'effet veinoconstricteur de l'eau froide. La gymnastique dans l'eau peut être pratiquée à un âge avancé, même en présence d'une atteinte articulaire. D'autres sports sont défavorables, provoquant des à-coups dans la colonne sanguine (tennis) ou un effort abdominal excessif (haltérophilie).
Le repos devrait se faire en position de drainage veineux, position à adopter également en milieu de journée si possible.8
Le froid (bains ou douches) a un effet vasoconstricteur favorable et les patients en ressentent les bienfaits.
Physiothérapie
Elle est bénéfique, en particulier lorsqu'elle vise à améliorer la mobilisation de la cheville et à lutter contre son ankylose, fréquente chez le patient âgé, en particulier souffrant d'ulcère de jambe.1,2,8
Le drainage lymphatique manuel est indiqué en présence d'une défaillance lymphatique, que l'on peut observer dans les classes C3-6 de la MVC.
Compression et contention élastique
Clé de voûte des traitements phlébologiques, la compression corrige l'hyperpression veineuse périphérique, diminue le diamètre des vaisseaux superficiels, entraîne une régression partielle des altérations pariétales et prévient les complications thrombotiques.9,10
Il faut distinguer la contention élastique (faible pression au repos d'une bande inélastique, non extensible, forte pression au mouvement lors des contractions de la masse musculaire du mollet) de la compression élastique (compression permanente au repos, peu influencée par le mouvement).9,10
La contention est principalement indiquée pour la fonte d'un dème, le traitement d'une thrombose ou encore d'un ulcère de jambe.
La compression peut être légère (bas de soutien des grands magasins, compression A) ou plus importante, la pression exercée par les bas variant selon leur classe (nomenclature suisse) :
I (18-25 mmHg) ;
II (26-34 mmHg) ;
III (bas de plus de 37 mmHg).
Malheureusement, il n'y a pas encore de consensus international sur les classes de bas, ce qui explique quelques variations entre différents pays.
Il est essentiel d'adapter cette pression à la situation du malade, un bas léger suffisant à soulager les symptômes de la maladie veineuse superficielle, la prescription d'un bas fort étant impérative en présence d'une hypodermite scléreuse ou d'un ulcère (C4 à C6).
La compliance à long terme du malade est souvent insuffisante. Il faut l'encourager régulièrement et faire preuve de beaucoup de persuasion jusqu'à ce qu'il adopte sa compression, car il en a compris les bienfaits.
Le patient âgé a souvent de la peine à poser une bande de compression ou à enfiler ses bas (arthrose de la hanche, des doigts...). On peut pallier ce problème de plusieurs manières :
pose par une infirmière d'une contention inélastique, laissée en place plusieurs jours ;
utilisation d'un «enfileur» pour faciliter la pose du bas ;
superposition de deux bas de moindre force, dont l'effet compressif s'additionne.
Médicaments veino-actifs
Le mécanisme d'action des médicaments veino-actifs (MVA) n'est pas complètement élucidé.1,2 Globalement, les MVA ont une action favorable et démontrée sur :
l'dème : diminution de la perméabilité capillaire, amélioration du drainage lymphatique ;
le tonus veineux ;
la microcirculation : inhibition de l'adhésion et de la migration des leucocytes, inhibition de la libération des médiateurs de l'inflammation et de la synthèse des prostaglandines, effets antioxydants (antiradicaux libres), diminution de la viscosité sanguine ;
les érythrocytes : effet antiagrégant, diminution de la déformation érythrocytaire.
Les principales molécules utilisées en Europe figurent au tableau 5. Leur effet sur l'dème (classe C2-3, lié à la MVC, ou survenant lors des voyages long courrier) et sur les symptômes spécifiques (lourdeurs, douleurs, prurit) ou non spécifiques (crampes, impatiences nocturnes) est bien documenté par de nombreuses études randomisées en double aveugle,11-13 dont la méthodologie a été bien définie par un groupe d'experts indépendants.14
Chez le patient âgé, qui reçoit souvent déjà de nombreux médicaments, les MVA peuvent être prescrits en présence de symptômes liés à la MVC, de crampes ou d'impatiences nocturnes (après avoir exclu une carence en fer, en magnésium...), d'dèmes d'origine veineuse ou lymphatique. L'effet des fractions flavonoïdes micronisées sur la cicatrisation de l'ulcère de jambe a été documenté par une récente méta-analyse.15
Sclérothérapie
L'injection intravariqueuse d'un produit sclérosant altère l'endothélium veineux et provoque une importante réaction inflammatoire qui doit évoluer vers la fibrose du trajet variqueux en plusieurs mois.16-19 La sclérothérapie est le traitement de choix des télangiectasies et des fines varices réticulaires. Elle est également indiquée lors du traitement de certaines varices tronculaires et tronculaires accessoires, lors de récidive chirurgicale ou pour éradiquer la veine nourricière d'un ulcère. De nouvelles techniques assurent un renouveau à la sclérothérapie : mousse de polidocanol, sclérose échoguidée, permettant de traiter électivement des trajets peu accessibles à la chirurgie ou à la sclérothérapie classique.17-19 Le traitement doit être entretenu à long terme, vu le taux non négligeable de récidives.
La sclérothérapie à la mousse est une alternative apparemment prometteuse à la chirurgie des saphènes ou des récidives saphènes chez le patient âgé. Elle peut se pratiquer chez un patient présentant une thrombophilie ou anticoagulé.1,2,20
Les patients âgés «vivent» souvent mal la présence de télangiectasies inesthétiques. Un traitement ambulatoire, simple et peu agressif, à visée cosmétique, est parfaitement indiqué chez eux.
Chirurgie
La crossectomie méticuleuse, associée au stripping des saphènes malades, est le traitement de choix des varices saphènes étendues. Son efficacité et sa répercussion positive sur la qualité de la vie des malades sont confirmées par de nombreuses études.21
Diverses améliorations techniques (invagination, PIN-stripping, association aux phlébectomies selon Muller) permettent d'obtenir de meilleurs résultats tant sur le plan hémodynamique qu'esthétique, tout en traumatisant beaucoup moins les tissus avoisinants.1,2
De nouvelles approches (traitement endoluminal des saphènes par radiofréquence ou par laser) sont en cours de développement, leur résultat à quatre ans paraissant prometteur, même si l'on renonce à la crossectomie, considérée jusque là comme incontournable.22-25 Leur coût global plus favorable (intervention, hospitalisation, arrêt de travail) pourrait être déterminant,25 de même que leur faible agressivité chez les patients âgés.
Les résultats à long terme d'autres techniques, telles que la chirurgie hémodynamique de l'insuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA), se sont avérés décevants, même si ces approches originales ont permis d'approfondir notre réflexion sur l'anatomie et la physiopathologie de la MVC.26
La phlébectomie mise au point par R. Muller (Neuchâtel), il y a plus de 50 ans, constitue le traitement de choix des varices saphènes accessoires et des varices réticulaires d'une certaine taille.27 Elle consiste à extraire en anesthésie locale une veine variqueuse à l'aide d'un crochet par des mini-incisions. Le développement de nouvelles techniques diagnostiques (ED) permet d'engager cette technique de manière bien ciblée, améliorant encore les résultats qu'elle permet d'obtenir. Ceux-ci ont été confirmés par une récente étude randomisée.28 Il n'y a pas de limite d'âge pour cette technique peu agressive et bien tolérée.
La dissection endoscopique des perforantes incompétentes, principalement jambières, permet de renoncer aux incisions délabrantes décrites par Linton, Cockett et Felder, dont la cicatrisation est souvent problématique dans un tissu d'hypodermite. Elle peut être associée à la fasciotomie para-tibiale, en particulier en cas d'atrophie blanche et d'ulcère de jambe rebelle. Ce traitement s'adresse avant tout aux classes C4-C6 de la MVC.1,29
Lasers
Les lasers sont engagés principalement dans deux indications.
Dans le traitement des télangiectasies,2,16,30 ils ne parviennent pas à des résultats aussi favorables que la sclérothérapie. Néanmoins, l'amélioration des appareils et des techniques permet de les engager lors du traitement de télangiectasies écarlates rebelles ou de fines varices réticulaires. Les résultats sont loin d'être aussi bons que ne le prétendent certains travaux scientifiques ou surtout la littérature grand public. Le coût des appareils est rédhibitoire.
Le laser est également utilisé par voie endoluminale, permettant de détruire une saphène insuffisante, qui a été cathétérisée par une fibre optique, comme mentionné ci-dessus.23,24
Conclusion
Le spectre de la MVC est large, puisqu'il s'étend des télangiectasies (C1, problème esthétique, mais marqueur potentiel d'un reflux veineux superficiel ou profond sous-jacent) à l'ulcère de jambe (C6). Les varices (C2) et les formes plus avancées de la MVC (C3-6) engendrent des souffrances considérables et une lourde charge financière pour la collectivité (traitements, incapacité de travail, invalidité).
La MVC est une affection évolutive, ce qui ne doit jamais être oublié, ni du médecin ni de son patient. Bon nombre de déceptions après traitement provient des espérances disproportionnées d'un malade qui n'a pas compris la nature chronique de son affection.
La prise en charge de la maladie veineuse et son traitement doivent donc survenir dès les premiers stades de son évolution (C1-2), en insistant sur les mesures d'hygiène de vie et s'assurant d'une bonne compréhension du malade.
Le but du traitement est dès lors triple :
soulager le malade de ses symptômes ;
prévenir les complications de la MVC ;
freiner (à défaut de bloquer) l'évolutivité de la MVC.
La prévention (travail, sport, voyage, grossesse) est essentielle. Le traitement des varices (saphènes et non saphènes) est impératif, vu la répercussion du reflux veineux sur les veines avoisinantes et sur le réseau profond, pouvant entraîner leur défaillance secondaire1,2 ou/et la survenue d'un ulcère de jambe.1-5
Ce traitement doit idéalement être entrepris avant que les patients ne soient trop âgés et ne développent les complications d'une MVC négligée. L'absence de symptômes ne saurait excuser une mauvaise évaluation de l'indication thérapeutique. Chez le sujet âgé, de nouvelles techniques (sclérose échoguidée à la mousse, techniques endoluminales) permettent de traiter des patients du 3e âge sans grand risque.
La MVC doit ainsi être considérée comme un tout. Une approche rigoureuse ne peut qu'être bénéfique pour le patient et, globalement, entraîner des économies pour la société.
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Bibliographie
2 Ramelet AA, Kern P, Perrin M. Les varices et télangiectasies. Paris : Masson, 2003.
3 Marklund B, Sülau T, Lindholm C. Prevalence of non healed and healed chronic leg ulcers in an elderly rural population. Scand J Prim Health Care 2000 ; 18 : 58-60.
4 Grabs AJ, Wakely MC, Nyamekye I, Ghauri AS, Poskitt KR. Colour duplex ultrasonography in the rational management of chronic venous leg ulcers. Br J Surg 1996 ; 83 : 1380-2.
5 Bello M, Scriven M, Hartshorne T, et al. Role of superficial ulceration in the treatment of venous ulceration. Brit J Surg 1999 ; 86 : 755-9.
6 Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insufficiency : A consensus statement. Circulation 2000 ; 102 : e126-e63.
7 Stick C, Jaeger H, Witzleb E. Measurements of volume changes and venous pressure in the human lower leg during walking and running. J Appl Physiol 1992 ; 72 : 2063-8.
8 Ciocon JO, Galindo-Cioccon D, Galindo DJ. Raised leg exercises for leg edema in the elderly. Angiology 1995 ; 46 : 19-25.
9 Gardon-Mollard C, Ramelet AA. La contention médicale. Paris : Masson, 1999.
10 Ramelet AA. Compression Therapy. Dermatol Surg 2002 ; 28 : 1-5.
11 Lyzeng-Williamson K, Perry CM. Micronized purified flavonoid fraction. Drugs 2003 ; 63 : 71-100.
12 Diehm C, Trampisch HJ, Lange S, Schmidt C. Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insufficiency. Lancet 1996 ; 347 : 292-4.
13 Cesarone MR, Belcaro G, Geroulakos G, et al. Flight microangiopathy on long-haul flights : Prevention of edema and microcirculation alterations with Venoruton. Clin Appl Thromb Hemost 2003 ; 9 : 109-14.
14 Vanscheidt W, Heidrich H, Jünger M, Rabe E. Guidelines for testing drugs for chronic venous insufficiency. VASA 2000 ; 29 : 274-8.
15 Ramelet AA. Intérêt thérapeutique de Daflon 500 dans la prise en charge des ulcères de jambe d'origine veineuse : résultats préliminaires d'une méta-analyse. XXXVIIème congrès du Collège de Pathologie Vasculaire, Paris 11-14 mars 2003.
16 Goldman MP. Sclerotherapy. Treatment of varicose and telangiectactic leg veins. Mosby- year book. St. Louis : Mosby, 3rd edition, 2001.
17 Frullini A, Cavezzi A. Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases. Dermatol Surg 2002 ; 28 : 11-5.
18 Kern P, Ramelet AA, Wutschert R, Bounameaux H, Hayoz D. Single-blind, Randomized Study comparing Chromated Glycerin, Polidocanol solution and Polidocanol foam for Treatment of Telangiectactic Leg Veins. Dermatol Surg, 2004, in press.
19 Ferrara F, Bernbach HR. La sclérothérapie avec compression des veines perforantes : contrôles par écho-Doppler et thermographie. Phlébologie 2003 ; 56 : 147-50.
20 Hamel-Desnos C, Ouvry P, Desnos P, Escalard JM, Allaert FA. Sclérothérapie et Thrombophilie : démarche pour un consensus dans la sclérothérapie chez les thrombophiles. Phlébologie 2003 ; 56 : 165-9.
21 Perrin M. Qualité de vie et chirurgie veineuse. Phlébologie 2003 ; 56 : 151-5.
22 Merchant RF, Depalma RG, Kabnick LS. Endovascular obliteration of saphenous reflux : A multicenter study. J Vasc Surg 2002 ; 35 : 1190-6.
23 Guex JJ, Min RJ, Pittaluga P. Traitement de l'insuffisance de la grande veine saphène par photocoagulation endoveineuse. Phlébologie 2002 ; 55 : 239-43.
24 Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux : Long-term results. J Vasc Interv Radiol 2003 ; 8 : 991-6.
25 Rautio T, Ohinmaa A, Perala J, et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins : A randomized controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg 2002 ; 35 : 958-65.
26 Escribano JM, Juan J, Bofill R, et al. Durability of reflux-elimination by a minimal invasive CHIVA procedure on patients with varicose veins. A 3-year prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003 ; 25 : 159-63.
27 Ramelet AA. Phlebectomy. Technique, indications and complications. Int Angiol 2002 ; 21 (Suppl. 1) : 46-52.
28 de Roos KP, Nieman FHM, Neumann HAM. Ambulatory phlebectomy versus compression therapy ; results of a randomized controlled trial. Dermatol Surg 2003 ; 29 : 221-6.
29 Hafner J, Ramelet AA, Schmeller W, Brunner U. Management of leg ulcers. Current Problems in Dermatology. Basel : Karger, 1999 ; vol. 27.
30 Fournier N, Brisot D, Mordon S. Treatment of leg telangiectasias with a 532Nm KTP laser in Multipulse mode emission. Dermatol Surg 2002 ; 28 : 564-71.
