L'observance médicamenteuse est un problème préoccupant. Alors que des sommes considérables sont investies dans la recherche de nouveaux médicaments, environ 50% des patients ne prennent pas correctement le traitement prescrit.1,2 Ainsi 50% de patients diabétiques ne prennent pas correctement leurs antidiabétiques oraux, 9% ne prennent jamais rien, 36% prennent des doses insuffisantes.3,4 Dans d'autres maladies, où l'observance médicamenteuse est vitale, le même constat apparaît.5 Une étude chez des adolescents VIH+ montre que 79% des patients ont arrêté au moins une fois leur traitement et 32% ont même décidé d'arrêter plus d'un mois.6 Dans 75% des cas, la gravité de cette décision était consciente et les patients mettaient en avant des problèmes de solitude, de dépression et une perte de leur liberté.6 Lors des traitements antituberculeux, on observe 39% de non-observance, malgré la gravité de l'affection.7 Les facteurs incriminés et relevés sont à nouveau la dépression, la solitude, les effets secondaires et le fait d'être né dans un pays où la tuberculose est endémique.7 L'observance thérapeutique avec les hypolipémiants est encore plus catastrophique car traiter une valeur de laboratoire et une maladie silencieuse est encore plus difficile. En effet, l'observance médicamenteuse est de moins de 20%, voire même 8% lorsque les patients reviennent pour un deuxième infarctus.8 Une enquête intéressante effectuée auprès de pharmacies à domicile a montré qu'environ 15% des emballages ne sont pas ouverts et que 25% des boîtes entamées le sont à moins de 20%.9
L'observance est dépendante du nombre de comprimés à prendre par jour (88% pour un comprimé et 39% pour 4 cp/j). Elle est directement liée à la réponse au traitement et inversement corrélée aux effets secondaires.10
Nous pouvons distinguer plusieurs types de facteurs influençant l'observance, ceux liés à la maladie et son traitement, et ceux dépendant du patient et de son entourage (tableau 1). La perception que le patient a de sa maladie et de l'efficacité de son traitement joue également un rôle important. S'il perçoit sa maladie comme grave ou sévère, et son traitement comme efficace, son observance au traitement sera meilleure. A contrario, une maladie silencieuse nécessitant de grands changements de comportement de vie sera associée à une mauvaise observance. Par ailleurs, la perception que le patient a de lui-même peut influencer l'observance. Une bonne estime de soi et une bonne image de soi l'influençent favorablement. A l'inverse, une dépression, une solitude, des troubles de la personnalité et/ou de comportement sont des facteurs défavorables, tout comme des croyances inappropriées. Par exemple, le refus du passage à l'insuline chez des diabétiques de type 2 peut être déclenché par le vécu d'une expérience négative chez une personne de l'entourage du patient comme la mise à l'insuline lors de l'apparition de complications liées au diabète. Une croyance erronée serait de penser que l'insuline est responsable de la complication.
Finalement, l'entourage peut jouer un rôle prépondérant dans l'observance médicamenteuse. Si la famille est compréhensive, facilitante et surtout si elle a confiance dans le traitement pris, l'observance sera excellente. La présence de conflits familiaux et/ou de maltraitances, au contraire, va souvent reléguer la prise des médicaments au dernier rang des priorités. Finalement, parmi les facteurs influençant l'observance, le soignant joue un rôle capital et la communication entre médecin-patient est cruciale.11,12
Comment détecter en clinique un problème dans l'observance médicamenteuse ? Nous devons être vigilants en cas de mauvaises réponses au traitement, comme par exemple la détérioration récente des valeurs de l'hémoglobine glyquée, ou des valeurs de cholestérol qui ne s'améliorent pas sous traitement hypolipidémiant dont l'efficacité n'est cependant plus à prouver, et ce malgré l'augmentation de la posologie. Des plaintes fréquentes d'effets secondaires, un traitement de plus en plus compliqué, comme l'augmentation des prises, du nombre de comprimés, des classes différentes de médicaments doivent nous rendre attentifs à déceler des difficultés dans l'observance.
Assal et coll. ont analysé avec des médecins praticiens, les étapes cruciales permettant d'améliorer la prescription d'un traitement.9 Ces études ont été effectuées chez des médecins installés en ville et d'autres pratiquant aux Policliniques de médecine de Genève et de Bâle. Ils ont montré l'importance de la reformulation des problèmes du patient, l'intérêt pour le patient de faire le lien entre ses symptômes et le diagnostic évoqué en utilisant des termes simples, de bien comprendre les modalités du traitement (les suppositoires sont parfois avalés). Toutes ces étapes sont bien souvent négligées par manque de temps. Il n'est pas nécessaire d'énumérer tous les effets secondaires, cependant, il est important de mentionner les plus fréquents et surtout les plus dangereux. Un médicament doit être pris et compris par le patient comme un traitement très utile, indispensable et vital ; l'effet primaire doit être nettement supérieur à celui des effets secondaires... même s'ils sont désagréables.
Les points concernant l'évaluation sont trop souvent oubliés. En effet, un moyen d'améliorer l'observance est de décider avec le patient ou lui indiquer quels seront le moyen, la valeur de laboratoire, le signe clinique qui permettent d'évaluer l'efficacité du traitement. Quelle frustration pour le patient diabétique lorsque nous regardons rapidement son carnet de glycémie, comprenant des dizaines de valeurs qui chaque fois ont nécessité une piqûre douloureuse au bout du doigt, avec des valeurs frustrantes et incompréhensibles.
L'évaluation de l'entretien avec le patient est cruciale. Quelles questions aimeriez-vous poser ? Quel est votre avis sur le médicament à prendre ? Pourriez-vous essayer au moins quelque temps ? Ces questions permettent d'aboutir sur un accord, un «contrat» partagé entre le médecin et le patient. Ces points peuvent être ensuite repris lors de la consultation suivante.
Ce modèle de croyance13 a été simplifié en clinique pour mieux comprendre le patient. En effet, en posant les quatre questions clés de ce modèle, le patient devrait répondre quatre fois «oui» dans l'ordre pour que l'observance soit bonne.
Tout d'abord, pour prendre un médicament, le patient (le médecin aussi !) doit être convaincu qu'il souffre d'une maladie. Cette étape est particulièrement difficile dans le cadre de maladies silencieuses (diabète)14... ou des maladies considérées comme non sérieuses (obésité) ! «Connaissez-vous quelqu'un avec cette maladie ?» «Comment vivez-vous avec cette maladie ?» Ces deux questions permettent d'investiguer le problème important : «Se sent-il malade, se considère-t-il malade ?».
La deuxième étape du modèle concerne la relation entre la maladie et ses complications potentielles. Il est nécessaire que le patient soit au courant des risques encourus sans le menacer ou lui faire peur. «Connaissez-vous quelqu'un souffrant de cette maladie... et qui a eu des complications ?» «Prenait-il un traitement ?».
La troisième étape concerne le traitement. Le patient et le médecin doivent être convaincus de l'effet bénéfique et vital du traitement. «Pensez-vous que ce traitement puisse être efficace pour vous ?».
Finalement, la quatrième étape concerne également le traitement. Le patient doit être convaincu que les effets bénéfiques du traitement sont nettement supérieurs aux coûts psychologiques et aux effets secondaires.
Les stades de changement de comportement selon le modèle de Prochaska15 et Di Clemente sont utilisés dans le cadre de thérapies permettant d'arrêter de fumer,16 de prescrire de l'activité physique,17 ou proposer des interventions nutritionnelles,18 etc.
Ce modèle peut aussi nous aider à améliorer la prescription médicamenteuse. Habituellement, nous prescrivons un traitement alors que le patient ne se sent pas concerné (précontemplation) ou est encore ambivalent (contemplation). Quatre-vingt-cinq pour cent des patients se retrouvent dans ces deux stades et nous ne prenons pas assez en compte le stade de comportement du patient pour prescrire un traitement. Parfois, nous sommes trop impatients même lorsqu'il s'agit de maladies chroniques où nous disposons de plus de temps.
Nous l'avons vu précédemment chez une personne qui ne se considére pas malade. Il est préférable de comprendre ses croyances et représentations, lui donner un minimum d'information pour le faire avancer dans le stade de contemplation. Une fois arrivé dans ce stade de l'ambivalence, il est utile de le faire travailler une balance décisionnelle afin de mettre en évidence les avantages et les inconvénients à prendre ou à ne pas prendre un médicament. Le faire penser au changement, prendre en compte ses résistances et ses croyances. Cette balance décisionnelle peut mettre en évidence les résistances de la famille également.
Le stade suivant est souvent ignoré alors qu'il est indispensable pour prescrire un traitement. Définir un plan de traitement et les objectifs attendus devrait se faire en accord avec le patient. Ceci paraît banal mais seulement 30% des objectifs thérapeutiques sont partagés entre médecin et patient. Décider avec lui de l'évaluation du traitement permet de laisser une porte ouverte afin de diminuer les objectifs par la suite, modifier la posologie et le traitement si nécessaire.
Lorsque le patient prend son traitement activement, il peut encore être facilement arrêté si les symptômes disparaissent. Ainsi, il est important d'encourager le patient à poursuivre le traitement et de mettre en évidence avec lui des effets bénéfiques à plus long terme. Par ailleurs, il est indispensable de repérer les effets secondaires afin de modifier le traitement si nécessaire plutôt que de laisser le patient l'arrêter lui-même !
Finalement, dans les traitements à long terme ou chroniques, il est impérieux de renforcer constamment l'importance du traitement et de ses effets bénéfiques. Il faut également renouveler l'engagement, l'évaluation et rechercher avec le patient des stratégies pour qu'il n'oublie pas de prendre ses pilules.
L'oubli est humain et le travail de la rechute fait partie intégrante du traitement. Elle ne doit pas être dramatisée ou banalisée mais elle doit être discutée, assimilée au suivi. Laisser une «porte ouverte pour une fenêtre thérapeutique !» est indispensable dans le suivi d'un patient chronique sauf si l'arrêt du traitement est vital. Lorsque le patient et le soignant sont conscients qu'oublier de prendre un médicament fait partie du suivi chronique, il est plus facile d'ajuster la posologie en fonction des possibilités du patient.
En conclusion, il est toujours désagréable pour un soignant de réaliser que les patients ont moins de 50% d'observance médicamenteuse. Cependant, il suffit de s'observer soi-même lorsque nous sommes malades pour affirmer que c'est probable ! Cet article propose quelques idées, modèles psychopédagogiques qui peuvent être utiles dans notre pratique quotidienne. Cette revue n'est de loin pas exhaustive car nous avons dû faire un choix parmi une trentaine de modèles psychosociaux qui nous aident à mieux comprendre nos patients.
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