La diverticulose ou maladie diverticulaire est une affection fréquente des pays industrialisés dont la prévalence augmente avec l'âge, touchant jusqu'à deux tiers des personnes de plus de 80 ans. Elle reste généralement asymptomatique, mais peut cependant dans 10% à 20% des cas se compliquer d'une hémorragie diverticulaire ou d'une diverticulite et ses complications : abcès, perforation, fistule ou sténose. Le présent article résume l'épidémiologie, la physiopathologie, la présentation clinique, la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la diverticulose et de ses complications.
La diverticulose est la pathologie colique la plus fréquente des pays industrialisés. Sa prévalence augmente de 5% à l'âge de 40 ans, de 40% à 60 ans, pour atteindre 65% à 85 ans, sans différence entre les sexes.1-3 En Europe et en Amérique du Nord, elle se manifeste principalement dans le côlon distal, avec 95% d'atteinte du sigmoïde et seulement 15% d'atteinte du côlon droit. La majorité (70 à 80%) des patients atteints de diverticulose colique restera asymptomatique, seuls 15% à 25% des patients développeront une diverticulite4 et environ 15% des saignements :5 pertes occultes, rectorragies intermittentes ou hémorragies massives (5%). Ces risques de complications sont proportionnels à l'extension colique, à la durée de la maladie diverticulaire (particulièrement si celle-ci est présente depuis plus de dix ans) et au nombre de diverticules.
Vingt-cinq pour cent des diverticulites s'aggravent par un abcès (fréquent), une fistule, une obstruction intestinale, une perforation ou une péritonite, complications graves dont la mortalité peut être importante (fig. 1).6
Si le carcinome colorectal est la cause la plus fréquente de pertes sanguines occultes du tractus digestif bas, l'hémorragie diverticulaire est, pour les patients de moins de 65 ans, la cause la plus fréquente d'hématochésie, comptabilisant 30% à 50% des hémorragies rectales massives. Pour les patients de plus de 65 ans, l'hémorragie diverticulaire représente la deuxième étiologie la plus fréquente d'hématochésie après l'angiodysplasie.5 Les hémorragies diverticulaires s'arrêtent spontanément dans 75% des cas et même chez 99% des patients nécessitant moins de 4 unités érythrocytaires transfusées par jour.7 Une récidive hémorragique affectera cependant environ 30% des patients et le risque d'un troisième épisode hémorragique peut atteindre 50%.7
L'incidence augmentée de la diverticulose dans les pays industrialisés suggère que des facteurs environnementaux jouent un rôle dans la physiopathologie de la diverticulose. Il a en effet été démontré qu'un régime alimentaire pauvre en fibres8 et le manque d'activité physique9 sont associés à son développement.
La diverticulose est caractérisée anatomiquement par des ectasies sacculaires à parois fines (absence de la couche musculaire circulaire et longitudinale) qui font saillie à travers la paroi affaiblie du côlon (fig. 2). Les diverticules sont par conséquent de pseudo-(«faux») diverticules puisqu'ils ne sont formés que de muqueuse et de sous-muqueuse, couvertes de séreuse. Le développement du diverticule s'explique par l'anatomie colique, la physiologie des contractions coliques, ainsi que de la loi de Laplace. Les segmentations du côlon, processus par lequel les contractions musculaires segmentaires assurent la progression du matériel fécal, séparent la lumière intestinale en «chambres». Ces contractions sont exagérées dans la maladie diverticulaire, fermant aux deux bouts la «chambre» durant les contractions musculaires. La loi de Laplace stipule que la pression est proportionnelle à la tension de la paroi et inversement proportionnelle au rayon. Comme le côlon sigmoïde est le segment du côlon avec le diamètre le plus petit, il est par conséquent le lieu des plus hautes pressions et ainsi le segment colique le plus fréquemment affecté : la pression intraluminale augmentée prédisposant à une herniation de la muqueuse au locus minoris resistentiae c'est-à-dire là où les vaisseaux sanguins pénètrent dans la couche musculaire circulaire.
En raison de l'herniation du diverticule à travers la couche musculaire circulaire, les vaisseaux responsables de la faiblesse de la paroi intestinale s'enveloppent autour du dôme du diverticule provoquant leur élongation et amincissement. Ces vaisseaux artériels sont séparés du lumen de l'intestin simplement par une mince couche de muqueuse et de ce fait sont exposés à des traumatismes causés par le contenu luminal (fig. 3). La prise d'AINS augmente le risque de saignement, en effet plus de 50% des hémorragies diverticulaires se manifestent sous ce type de médication.10,11 Il est intéressant de noter l'absence notable d'inflammation (diverticulite) lors d'hémorragies diverticulaires et que plus de 50% des diverticules hémorragiques sont situés au niveau du côlon droit, bien qu'environ 80%-90% des diverticules siègent au niveau du côlon gauche !12
Le facteur déclenchant d'une diverticulite quant à lui est expliqué par une érosion de la paroi du diverticule, soit par ischémie en raison d'une augmentation de la pression de la paroi, soit par le frottement de matières fécales. Il s'ensuit une inflammation et une nécrose focales, causant une microperforation. L'inflammation et la nécrose sont fréquemment limitées, la petite perforation résultante étant couverte par du tissu adipeux péricolique, mésentérique ou par de l'épiploon. Ceci peut conduire cependant à un abcès local, à une obstruction colique ou, si des organes adjacents sont atteints, au développement d'une fistule. En présence d'une perforation ouverte, il se développe rapidement une péritonite purulente ou stercorale.3,13
L'occlusion partielle du côlon dans le cadre d'une maladie diverticulaire résulte d'une combinaison d'dème, de spasme intestinal et de modifications inflammatoires aiguës ou chroniques. Une diverticulite peut conduire à une occlusion en raison de l'dème inflammatoire ou à cause de la compression de la lumière par un abcès. Des épisodes récurrents de diverticulites pauci-symptomatiques peuvent de leur côté déclencher un processus fibro-sténosant progressif en l'absence d'inflammation persistante, pouvant résulter en une occlusion importante ou même complète.6
La majorité des patients avec diverticulose colique, peut-être 70% à 80%, restera asymptomatique.6 Les complications les plus fréquentes sont la diverticulite, compliquée ou non, et l'hémorragie diverticulaire ; on observe rarement le développement d'un processus fibro-sténosant progressif pouvant mener à des symptômes d'occlusion partielle ou même complète.6
Découverte fortuite et diverticulose asymptomatique
La diverticulose est généralement découverte fortuitement lors d'un examen radiologique (lavement avec produit de contraste, CT-scan abdominal) ou endoscopique (colonoscopie). Auprès de ce large collectif de patients, aucun examen complémentaire ou follow-up n'est recommandé.6 Certains patients se plaignent de crampes abdominales, de ballonnements, de flatulences ou de troubles du transit. L'étiologie diverticulaire de ces symptômes est cependant difficile à établir, les patients souffrant très fréquemment d'un syndrome du côlon irritable concomitant.
Diverticulite
Le diagnostic est principalement clinique, des antécédents de diverticulite ou une diverticulose connue le renforcent. La gravité de l'inflammation et les complications associées dictent la symptomatologie. La présentation typique est caractérisée par une douleur en fosse iliaque gauche, avec état subfébrile ou fébrile, associée à des troubles du transit tels que constipation (70%) ou diarrhées (30%), nausées et vomissements (20%-60%). La palpation de l'abdomen et le toucher rectal sont douloureux en regard de la zone enflammée, généralement au niveau de la fosse iliaque gauche. Dans 20% des cas, une masse est palpable. Des signes de péritonisme localisé ou diffus parlent en faveur de complications telles qu'abcès ou perforation.
Au niveau biologique, on observe généralement une leucocytose avec neutrophilie. Le sédiment urinaire peut montrer une pyurie stérile liée à une inflammation de l'uretère au contact du foyer de diverticulite (sans communication). Une bactériurie parle par contre en faveur d'une fistule colo-vésicale ou colo-urétérale. Comme lors de toutes douleurs abdominales aiguës, des radiographies standards du thorax et de l'abdomen sont indispensables afin d'exclure un pneumopéritoine (perforation), des niveaux hydro-aériques (iléus), ou une pneumovessie (fistule). Lorsque le diagnostic clinique reste incertain ou lors de suspicion de complications, des investigations radiologiques complémentaires sont indispensables. Le CT-scan abdominal est l'examen de choix car il permet la visualisation de pathologies extra-intestinales ou de complications telles qu'abcès, fistule ou perforation, ainsi qu'une tumeur colique. Le diagnostic différentiel de la diverticulite est en effet très vaste, il comprend soit des pathologies intestinales (inflammatoires, infectieuses, tumorales), soit extra-intestinales (gynécologiques, urologiques, pancréatiques).
Le lavement baryté, en raison de sa sensibilité très faible lors de complications extraluminales, a été supplanté par le CT-scan et n'a pratiquement plus sa place aujourd'hui dans l'arsenal diagnostique. L'ultrason abdominal, effectué par un médecin expérimenté, peut confirmer le diagnostic, mais l'examen n'est souvent pas concluant en raison de la présence de météorisme. La résonance magnétique (IRM) ainsi que la colonoscopie virtuelle par CT-scan et IRM n'ont pas encore leur place dans l'arsenal diagnostique de la diverticulite par manque de larges études comparatives. Les développements sont cependant rapides et il n'est par conséquent pas exclu que dans un avenir proche ce jugement soit révisé.
Il n'y a généralement pas d'indication à une colonoscopie «à chaud» au vu du risque de perforation. Dans le doute, (diagnostic incertain au CT-scan) ou lors de suspicion de tumeur, une recto-sigmoïdoscopie avec insufflation a minima peut se discuter.
Une colonoscopie «à froid», deux à six semaines après résolution de l'épisode aigu, est dans tous les cas indiquée pour exclure une néoplasie sous-jacente.
Hémorragie diverticulaire
La présentation clinique est généralement, en raison de sa nature artérielle, caractérisée par une hématochésie abondante d'apparition soudaine et indolore. En revanche, la présence de diverticules coliques ne doit pas être considérée comme une explication adéquate de la présence de sang occulte dans les selles ou d'une anémie ferriprive. Cette étiologie ne peut être retenue qu'en l'absence de toute autre pathologie après une réévaluation endoscopique complète du tractus digestif.
Lors de rectorragies abondantes et en présence d'un patient hémodynamiquement instable, une so-gastro-duodénoscopie en urgence doit être effectuée à la recherche d'une origine haute : ulcère peptique duodénal ou gastrique, ulcère de Dieulafoy, varices sophagiennes, etc. Si l'so-gastro-duodénoscopie est normale, un examen proctologique avec inspection de la marge anale, toucher rectal et anuscopie à la recherche d'une pathologie hémorroïdaire, doit être réalisé. Il sera suivi d'une rectosigmoïdoscopie, si possible après lavements évacuateurs, pour identifier une étiologie basse. Il est cependant difficile de faire un diagnostic topographique de l'origine du saignement dans les cas d'hémorragies abondantes. Seule la visualisation d'une authentique lésion digestive dans un segment colique donné permet une hémostase endoscopique avec succès dans au moins 70% des cas.14 Dans le contexte de l'urgence et en cas de négativité de la rectosigmoïdoscopie à authentifier la cause du saignement, l'artériographie clio- mésentérique (sensitivité limite de 0,5 ml/min)6 doit être réalisée sans délai pour permettre un geste d'embolisation artérielle sélective en cas de saignement localisé. La scintigraphie par érythrocytes marqués (sensitivité limite de 0,1ml/ min mais dont la fiabilité de localisation est controversée)6,15 ne doit être proposée que si le patient est hémodynamiquement stable. Si une hémorragie abondante persiste malgré les examens endoscopiques et l'artériographie, l'indication chirurgicale, idéalement avec coloscopie peropératoire,16 est posée. Il faut souligner que 5% des hémorragies diverticulaires sont massives et présentent une mortalité pouvant atteindre 20% en raison du collectif de patients généralement âgés et présentant de multiples comorbidités.
Dans environ 75%-80% des cas, l'hémorragie diverticulaire s'arrête spontanément.5,6 Une coloscopie subséquente est cependant impérative pour élucider la source de l'hémorragie et exclure une néoplasie. La principale difficulté est d'imputer l'hémorragie à la diverticulose. Le meilleur critère est la visualisation du saignement au niveau du diverticule mais en pratique il s'agit le plus souvent d'un diagnostic d'élimination.
Obstruction
Le développement de symptômes obstructifs (distension abdominale, vomissements, douleurs abdominales de type colique, bruits de lutte, absence de bruits) dans le cadre d'une diverticulite aiguë compliquée ou d'une maladie diverticulaire fibro-sténosante, nécessite une investigation radiologique par CT-scan et une colonoscopie. Il est souvent extrêmement difficile de différencier cliniquement, radiologiquement et endoscopiquement une obstruction d'origine diverticulaire d'une néoplasie sténosante. Dans le doute, une résection chirurgicale de type oncologique est indiquée.6
Découverte fortuite d'une diverticulose asymptomatique
Il est recommandé de prescrire un régime riche en fibres.8,17 Les symptômes aspécifiques tels que crampes abdominales, ballonnements, flatulences ou troubles du transit, devraient être traités comme un côlon irritable concomitant.18,19 Puisqu'une hypermotilité colique20 et une pression colique endoluminale augmentée21 ont été décrites dans la maladie diverticulaire, des anticholinergiques et des spasmolytiques sont généralement prescrits malgré l'absence d'études contrôlées démontrant un bénéfice.
Diverticulite13,22
L'antibiothérapie est la pierre angulaire du traitement de la diverticulite. Le choix de l'antibiothérapie est dicté par les pathogènes les plus souvent incriminés dans la diverticulite : les bâtonnets Gram négatifs (par exemple E. coli) et les anaérobes (par exemple Bacteroides fragilis). Les quinolones telles que la ciprofloxacine, les céphalosporines de 3e génération telles que la ceftriaxone, ainsi que le triméthoprime/sulfaméthoxazole couvrent bien les germes Gram négatifs, mais nécessitent une association avec du métronidazole pour la couverture des germes anaérobes. L'amoxicilline/acide clavulanique, la pipéracilline/tazobactam ainsi que les carbapénèmes tels que l'imipénem et le méropénem offrent par contre une bonne couverture des deux groupes de pathogènes.23
Lors d'une première poussée de diverticulite d'intensité moyenne chez un patient collaborant pouvant s'hydrater oralement et sans comorbidité importante, un traitement ambulatoire consistant en une diète liquide sans fibres et des antibiotiques per os pour sept à dix jours (tableau 1) peut être initié. Il est cependant important de reconvoquer le patient 24 h et 72 h après l'initiation du traitement pour s'assurer d'une évolution favorable.
En présence de comorbidités importantes, si le patient ne peut s'hydrater oralement, si la douleur est forte à tel point qu'elle nécessite un traitement antalgique ou si les symptômes (douleurs, fièvre) ou les paramètres biologiques (leucocytose, CRP) ne s'amendent pas dans les 72 h malgré une thérapie ambulatoire adéquate, il est indiqué d'hospitaliser le patient pour évaluation radiologique, traitement par antibiotiques i.v. (tableau 1) et hydratation i.v. tout en gardant le patient à jeun. Une colonoscopie deux à six semaines après l'épisode aigu est impérative pour exclure la présence d'une néoplasie.
Après résolution d'une poussée de diverticulite, il est généralement recommandé d'observer une diète riche en fibres pour prévenir une récidive et en cas de constipation opiniâtre l'adjonction d'un mucilage ou d'un laxatif est conseillée. Dans l'évolution d'une première poussée de diverticulite traitée avec succès conservativement, environ 40% des patients resteront asymptomatiques, 30% développeront des épisodes de douleurs abdominales sans diverticulite et environ 30% des patients développeront une seconde poussée de diverticulite. Celle-ci doit être traitée de la même façon que la première poussée. Une intervention chirurgicale avec résection à froid de la zone diverticulaire est indiquée après un deuxième épisode de diverticulite. Cette opération est de plus en plus pratiquée par chirurgie laparoscopique.24
Chez des patients immunosupprimés, mais aussi, bien que le consensus ne soit pas si unanime, chez les patients jeunes (
Si la douleur, la fièvre et la leucocytose persistent après 2-3 jours de traitement adéquat ou si l'examen clinique révèle des signes péritonéaux, il est indiqué d'hospitaliser le patient et de procéder à de nouveaux examens radiologiques (CT-scan abdominal) à la recherche de complications telles qu'abcès, fistule, obstruction ou péritonite. Le traitement antibiotique recommandé pour les patients hospitalisés et en fonction de la gravité de l'infection est listé dans le tableau 1.
Les abcès de moins de 5 cm de diamètre ne nécessitent généralement aucun drainage car ceux-ci régressent dans la grande majorité des cas suffisamment sous traitement antibiotique pour permettre ensuite une résection avec anastomose primaire.
Un drainage percutané25 par repérage radiologique sous couverture antibiotique adéquate est cependant indiqué pour des abcès de plus de 5 cm. Ceci permet dans 60% à 80% des cas une résection ultérieure avec anastomose primaire. Si la symptomatologie ne s'amende pas dans les 48 h-72 h suivant le drainage percutané, une approche chirurgicale est indiquée.
La présence d'une fistule colo-vésicale pose l'indication à un traitement chirurgical, généralement électif. Une opération avec résection de la partie colique atteinte, fermeture de la fistule et anastomose primaire est habituellement possible.
Les fistules colo-vaginales ou les fistules plus rares telles que colo-entériques, colo-utérines, colo-urétérales ou colo-cutanées nécessitent évidemment aussi un traitement chirurgical par résection de la partie colique atteinte, fermeture du trajet fistulaire et réparation de l'organe atteint.
La majorité des perforations dans le cadre de diverticulite sont des perforations couvertes par la graisse péricolique versus mésentérique ou par l'épiploon. Elles ont un bon pronostic sous traitement conservateur. En présence d'une perforation avec péritonite stercorale, le pronostic est extrêmement sévère. Une laparotomie en urgence avec procédure en deux temps selon Hartmann (résection de la partie colique atteinte, colostomie terminale et fermeture du moignon rectal lors de la première intervention et rétablissement de la continuité trois mois plus tard) est indiquée sous couverture antibiotique i.v. à large spectre telle qu'imipénem 500 mg i.v. toutes les 6 heures ou méropénem 1 g i.v. toutes les 3 heures.23 Une autre approche chirurgicale comprend la résection de la partie atteinte, une anastomose primaire avec une stomie de protection proximale (colostomie ou iléostomie), la fermeture de la stomie s'effectuant dans un second temps. Cette dernière approche est utilisée quand les contre-indications à une anastomose primaire sont relatives, c'est-à-dire en l'absence d'une péritonite purulente ou fécale, ainsi qu'en l'absence de tissu démateux au niveau de la tranche de section. Les indications chirurgicales dans le cadre d'une diverticulite sont résumées dans le tableau 1.
Hémorragie diverticulaire
Une revue détaillée de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'hémorragie digestive basse dépasse le cadre de cet article, pour de plus amples renseignements nous référons le lecteur à des articles de revues récents.7,26
L'évaluation de la gravité de l'hémorragie et sa correction par remplissage vasculaire constituent la première étape de la prise en charge. La visualisation par la rectosigmoïdoscopie ou colonoscopie d'un saignement actif, d'un moignon de vaisseau ou d'un caillot adhérent, le plus souvent au niveau d'un collet de diverticule, nécessite un traitement endoscopique par injection d'adrénaline diluée au 1/10 000 ou/et électrocoagulation bipolaire.14 Ceci permet généralement l'arrêt de l'hémorragie et diminue le risque de récidive, réduisant par conséquent la nécessité d'une chirurgie.14 L'utilisation de clips métalliques27 et la pose de ligatures28 ont également été rapportées.
Si le saignement persiste, une artériographie abdominale avec embolisation sélective atteint un taux de succès d'environ 70%.29,30 Les risques d'infarctus sont faibles, le côlon ayant un riche réseau de collatérales, mais augmentent avec l'âge, la présence d'une artériopathie, des antécédents de chirurgie abdominale ou en présence d'un traitement par vasopressine. Lors de l'échec des mesures hémostatiques endoscopiques et radiologiques, l'indication à la chirurgie est posée (tableau 1).6
Il est aussi généralement recommandé d'effectuer une résection à froid du segment atteint après le deuxième épisode d'hémorragie diverticulaire ayant nécessité une hospitalisation (tableau 1).
Obstruction
Une obstruction complète est rare. La préoccupation majeure est d'exclure une obstruction due à un carcinome sous-jacent. Même en présence de biopsies négatives, une résection oncologique complète est impérative si l'apparence radiologique ou intra-opérative est suspecte.6 En cas d'iléus mécanique, l'indication opératoire en urgence est posée.
La diverticulose est une maladie fréquente généralement asymptomatique. La prise en charge diagnostique et thérapeutique rapide et adéquate des complications inflammatoires (diverticulite, abcès, péritonite, obstruction, fistule) et hémorragiques (hémorragie diverticulaire) est essentielle. Le taux de mortalité de ces complications n'est en effet pas négligeable dans un collectif de patients généralement âgés présentant de multiples comorbidités.
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