Micronutrition : une approche globale de l'obésité

L'épidémie d'obésité et son évolution morbide en font un problème urgent de santé publique. La prise en charge médicalisée du problème du poids se heurte à de véritables paradoxes : un grand nombre de demandes de soins de régime concerne des personnes qui ne sont pas en surpoids et cette demande reflète un problème de société d'idéal minceur. A l'inverse, les patients présentant un surpoids ne sont souvent pas en demande d'un régime ; pourtant dans cette population, de nombreux patients présentent des risques cardiovasculaires et métaboliques qui nécessiteraient une démarche de perte de poids.

Aujourd'hui, la prise en charge de l'obésité devrait dépasser ses archaïsmes, dérives et impasses.¹ Sortons des approches archaïques, réductrices et focalisées sur la comptabilité calorique. Evitons les dérives des régimes miracles. Oublions les impasses des approches normatives et totalitaires des kilos de graisses qui oublient l'individu.

Nous proposons une médecine globale de l'obésité en respectant la personne obèse ; une médecine centrée sur l'individu en évitant les régimes restrictifs qui peuvent induire des troubles du comportement alimentaire. La micronutrition propose une approche globale à la fois de l'individu et de la nutrition.²

Qu'est-ce que la micronutrition ? ^2-6

La micronutrition consiste à satisfaire les besoins en micronutriments de la personne, par une alimentation diversifiée, santé, associée, si besoin, à une complémentation personnalisée.

La micronutrition propose des conseils et des interventions nutritionnels à l'ensemble des problèmes de santé. Par exemple, elle est particulièrement indiquée dans le cas de troubles fonctionnels en relation avec des déficits micronutritionnels tels que fatigue, troubles de l'humeur, troubles digestifs, infections à répétition, douleurs ostéoarticulaires traînantes, etc. En plus, la micronutrition joue un rôle dans la prévention des maladies modernes dont les relations avec l'alimentation sont largement admises (maladies cardiovasculaires, obésité et diabète, ostéoporose, cataracte, ...). Finalement, la micronutrition est particulièrement utile pour améliorer la qualité de vie, en particulier le mieux-être, la vitalité, la forme et la performance.

Sur le plan pratique, la consultation de micronutrition comprend deux temps. Tout d'abord, le dépistage des déficits et des déséquilibres alimentaires qui se font par une enquête nutritionnelle et à l'aide de questionnaires fonctionnels, complétés si nécessaire par une biologie nutritionnelle ; dans un deuxième temps, la correction de ces déséquilibres et déficits se fait par un ajustement alimentaire individualisé, et si besoin par une complémentation alimentaire.

Dépister d'éventuels déficits

Dépister un déficit, avant un stade de carence est intéressant en clinique.² En effet, les déficiences en certains micronutriments sont susceptibles d'avoir des répercussions sur la santé, notamment fonctionnelles (susceptibilité aux infections, troubles cognitifs, réduction de la capacité à l'effort).

Ainsi, un déficit en fer, avant d'engendrer une anémie peut se traduire par une diminution des performances physiques et/ou intellectuelles. Par ailleurs, la régulation des fonctions immunitaires est étroitement dépendante d'un certain nombre de micronutriments, de vitamines, de minéraux antioxydants. Le dépistage des déficits chez des personnes présentant une tendance aux infections chroniques est donc particulièrement indiqué.

Les enquêtes nutritionnelles menées en Europe ne montrent pas de situation de carence. Il existe cependant des états de déficience, plus ou moins importants, évalués par des enquêtes alimentaires ou par la biologie nutritionnelle.⁷

Les résultats de l'étude du Val de Marne montrent que 60% des individus ne présentent aucune perturbation biologique, 20% présentent deux risques de déficience et 15% de la population étudiée ont trois risques de déficience.⁷ Dans une autre étude,⁸ des valeurs évocatrices d'un risque modéré de déficiences biologiques ont été observées pour le bêta-carotène, la vitamine C, les vitamines B₁, B₂, B₆, le cuivre, le sélénium, le fer (enfants, adolescentes, femmes enceintes) et la vitamine D (adultes en milieu urbain avec manque d'exposition au soleil). Dans une étude réalisée dans un milieu urbain (Paris), la plupart des sujets présentaient des niveaux en vitamines B₁, B₆, C, A, et E au-dessous des normes françaises.⁹

Prescription en micronutrition

Le conseil alimentaire prend en compte les préférences, les tolérances et le style alimentaire de chacun. Le modèle alimentaire proposé s'appuie sur un régime méditerranéen d'inspiration crétoise.¹⁰ Typiquement, il favorise les légumes, les fruits, les céréales complètes, les huiles monoinsaturées, les oméga-3 et les poissons en limitant les viandes rouges et les graisses saturées. L'évaluation du fonctionnement digestif, en particulier celui de l'écosystème intestinal, représente un élément incontournable de la consultation en micronutrition. Les compléments conseillés dans le cadre de cette consultation ont pour objectifs de combler les déficits et de restaurer les fonctions physiologiques perturbées.

La complémentation en micronutrition est personnalisée, et les compléments sont élaborés à partir d'un cahier des charges rigoureux précis destiné à optimiser les résultats souhaités.²

Le micronutritionniste dispose de produits diététiques à visée fonctionnelle, de compléments alimentaires à visée probiotique, de protecteurs cellulaires (antioxydants et modulateurs de protéines de stress), d'huiles riches en AGPI (acides gras polyinsaturés), de peptides riches en acides aminés essentiels.

Régimes et déficiences en micronutriments

Les régimes restrictifs peuvent entraîner une insuffisance d'apports en minéraux et en vitamines. Exclure certains groupes d'aliments est source de déficits et de carences chez les patients obèses.

Le statut en vitamines B₁, B₆, B₉ est affecté par des régimes hypoglucidiques, et le statut en vitamine E par des régimes appauvris en graisses. Une alimentation pauvre en viande risque de provoquer un manque en zinc et vitamine B₁₂, laquelle n'est fournie que par les aliments d'origine animale. Les restrictions alimentaires sévères que s'infligent les patients obèses sont bien souvent à l'origine de carences en vitamines et minéraux : carence en calcium, zinc, magnésium, fer, vitamine B₁₂ et fibres.¹¹ En plus, il existe aussi des carences d'apports en potassium et phosphore lorsque les apports énergétiques sont insuffisants.¹²

Déficits micronutritionnels les plus fréquents

La micronutrition a pour but de corriger les déficits secondaires à une alimentation inadaptée aux besoins de l'individu ; le dépistage des déficits micronutritionnels des personnes résistantes à l'amaigrissement a clairement démontré que le statut micronutritionnel des personnes en surpoids est loin d'être satisfaisant. A la suite de tentatives itératives de régimes restrictifs non compensés, le déficit micronutritionnel peut apparaître. En plus, l'individu après sa perte de poids, peut reprendre ses kilos dans les mois qui suivent, comme si les micronutriments essentiels pouvaient jouer le rôle de pondérostats.

* Le fer : parmi les micronutriments impliqués, le fer joue un rôle^13-16 dans le métabolisme des neuromédiateurs et dans le métabolisme de la thyroïde. Une carence en fer se révèle ainsi une des causes les plus importantes lors d'une résistance à l'amaigrissement. La complémentation des personnes déficientes en fer se heurte à la mauvaise tolérance et à l'assimilation insuffisante des sels de fer.

Un vecteur de fer (Guanylor) est utilisé depuis plusieurs années en micronutrition, pour restaurer les réserves de fer des patients présentant une carence.

* Le chrome : le problème du chrome doit être envisagé chez les patients présentant une insulinorésistance prédisposant au syndrome métabolique et au diabète, ainsi que chez les personnes âgées obèses.^17,18

* L'iode : le statut en iode mérite de plus en plus notre attention.^19,20

L'iode est un élément minéral indispensable à l'organisme puisqu'il est essentiel à la synthèse des hormones thyroïdiennes. La pathologie la plus fréquente liée à l'iode est surtout due à une carence d'apport d'iode supplémentaire. Son expression clinique se traduit par l'apparition d'un dysfonctionnement thyroïdien dont le bilan d'exploration biologique usuel ne permet pas toujours de déterminer la cause.

Une étude en micronutrition chez 74 patientes résistantes à l'amaigrissement et présentant des signes frustres d'hypothyroïdie fonctionnelle, a montré que 43% de ces patientes présentaient un déficit léger, selon l'OMS, avec une iodurie entre 50 et 100 mg/l et 19% avaient un déficit moyen (l 50 mg/l).

Une complémentation micronutritionnelle en iode est proposée chez les patientes résistantes à l'amaigrissement présentant un déficit moyen en iode.

Quels acides gras polyinsaturés faut-il proposer ?

Les observations en micronutrition montrent que souvent la répétition des régimes restrictifs altère le profil en acides gras. En plus, la restriction calorique et, particulièrement celle des graisses, peut finir par induire des conséquences fâcheuses pour la réussite à long terme d'une perte de poids. En effet, une déficience en acides gras essentiels induirait un manque de satiété et entraînerait un apport excessif alimentaire.

Plusieurs travaux ont mis en évidence l'inégalité des graisses entre elles pour leurs conséquences sur le bilan énergétique et sur la lipolyse. En effet, lorsque les acides gras essentiels saturés sont remplacés par des huiles de poissons, le rendement énergique est amélioré.²¹

A la lumière de ces travaux, il semble sage de ne pas restreindre les apports lipidiques de manière excessive et, en particulier, de privilégier les apports en acides gras oméga-3.

Un manque de sérotonine

Parmi l'ensemble des neuromédiateurs présents dans le cerveau, trois d'entre eux ont une importance majeure dans la gestion de notre comportement et de nos actions, de nos humeurs et enfin, de notre fonctionnement cognitif.

Il s'agit de la dopamine (DA), de la noradrénaline (NA), et de la sérotonine (SER).

 La dopamine et la noradrénaline sont fabriquées dans le cerveau à partir d'un acide aminé, la tyrosine, présent dans les protéines d'origine animale. La tyrosine pour être transformée en DA, puis en NA, nécessite un apport suffisant en fer, vitamine C, vitamine B₆ et en cuivre. Pour être mis en réserve dans les vésicules, au sein des neurones, le magnésium est indispensable.

De son côté, la sérotonine est issue de la transformation dans le cerveau d'un autre acide aminé, le tryptophane.^22,23 La concentration de tryptophane disponible dans le cerveau pour la synthèse de la sérotonine dépend non seulement de la concentration plasmatique de tryptophane, mais aussi du rapport entre la concentration plasmatique de celui-ci et celle des acides aminés neutres. Ces acides aminés neutres tels que l'isoleucine, la leucine, la valine, la phénylalanine, la tyrosine et la méthionine sont donc en concurrence avec le tryptophane pour se fixer au transporteur et passer du sang au cerveau (tableau 1).

Un déficit en tryptophane et en sérotonine joue un rôle primordial dans le contrôle de l'humeur et de la satiété

Alors que les voies de la noradrénaline sont liées aux circuits du plaisir, les voies de la sérotonine sont liées aux circuits d'évitement, de la punition et de la douleur. Si une action entreprise génère un inconfort, une douleur ou par le biais de l'apprentissage une crainte de la punition, les voies sérotonine vont s'activer pour inhiber cette action et ainsi «éviter la souffrance».

Le contrôle des pulsions se traduit entre autres, par la capacité à supporter une frustration. A des degrés divers, la baisse de la sérotonine se traduira par une incapacité à tolérer ce «manque» sur différents plans. En général, les frustrations les plus mal tolérées donnent lieu à des comportements addictifs dans des domaines tels que l'appétence au sucré et la dépendance à l'alcool.

L'appétence au sucré est un signe fréquemment retrouvé dans les déficits fonctionnels en sérotonine

Le tableau clinique d'un déficit en sérotonine est très spécifique : appétence incontrôlable vers certains aliments dits «sucrés» : sucreries certes, mais aussi sucres cachés, pain blanc, gâteaux, pain et chocolat...

Cette compulsion se manifeste volontiers entre 17 et 22 heures, s'accompagne rapidement d'un sentiment de détente et de mieux-être et déclenche un comportement agressif en cas de frustration.

Un taux faible de sérotonine se traduit aussi par une baisse de l'humeur, un état dépressif mais il est souvent accompagné du cortège de troubles type irritabilité et compulsion. Le patient en difficulté pour perdre du poids présente une grande vulnérabilité à l'hypofonctionnement de la sérotonine et ceci d'autant plus lors de régimes restrictifs (et/ou) privatifs en glucides. Le dépistage du déficit fonctionnel en sérotonine est devenu une routine au début de toute prise en charge du surpoids en micronutrition.

Une échelle d'évaluation a été mise au point, reprenant dix des items les plus suggestifs d'une perturbation fonctionnelle d'un déficit en sérotonine (tableau 2).

Lorsque le diagnostic clinique d'un déficit en sérotonine est établi, un traitement diététique fonctionnel à base d'alpha-lactalbumine peut être proposé, sa composition présente un ratio augmenté dans le ratio Trp/AAN.^3,8 Ce produit (Ceroline 5HT) a démontré son efficacité en permettant d'améliorer significativement le niveau d'anxiété, les troubles du comportement alimentaire et le nombre de compulsions.

La flore intestinale, responsable de l'obésité ?

La consultation en micronutrition implique également le relevé d'informations concernant les perturbations fonctionnelles de l'intestin. Les observations des micronutritionnistes sont à rapprocher des récents travaux concernant les relations entre la composition de la flore intestinale et la vulnérabilité à développer une obésité.^24,25 D'après ces travaux, 93% des bactéries de la flore intestinale sont composées de firmicutes et de bactéroïdes ; les obèses ont une flore majoritairement composée de firmicutes, alors que les bactéroïdes reprennent le dessus après un régime amaigrissant. Cependant, la flore parfois ne revient pas à la norme et la perte de poids serait plus difficile !

Des études réalisées par l'équipe de J. Gordon ont consisté à inoculer à différents groupes de souris axéniques des bactéries de nature différente. Le résultat a permis d'observer que certaines souches de la flore récupèrent mieux l'énergie au niveau des glucides alimentaires que d'autres.^26,27 Au-delà des prédispositions génétiques, des facteurs environnementaux, la composition de la flore intestinale contribuerait-elle à favoriser l'obésité ?

Des questionnaires sont utilisés pour évaluer systématiquement le fonctionnement digestif. Les perturbations digestives hautes (dyspepsie), et basses (intestin irritable) sont dépistées (tableau 3).

De nombreux patients présentant un surpoids ont souvent des perturbations au niveau digestif. D'autres patients, se soumettant à des régimes restrictifs, pourraient ne pas stabiliser leur perte de poids, en raison de déséquilibres de l'écosystème intestinal.

La complémentation probiotique s'est avérée intéressante dans la prise en charge de ces patients résistants à la perte de poids.