Introduction

En novembre 2007 a eu lieu à Genève la réunion conjointe de la Société suisse de neuropédiatrie et de la Société suisse pour l’étude des céphalées. Une vingtaine de conférences données par des experts suisses et étrangers ont permis de faire le point sur les connaissances actuelles concernant les migraines ainsi que les céphalées symptomatiques de l’enfant.

Le texte ci-dessous est une synthèse des messages les plus importants résultant de ce congrès.

Les céphalées de tension de l’enfant n’ont pas été abordées lors de cette réunion et ne seront donc pas discutées dans cet article.

Migraines

Classification des migraines de l’enfant

L’intérêt pour le praticien d’une classification offrant des critères diagnostiques réside dans la possibilité de poser un diagnostic plus précis lui permettant de choisir les mesures thérapeutiques appropriées.

Toutefois, il n’existe pas de classification spécifique des migraines de l’enfant. La première définition des migraines pédiatriques a été proposée en 1955 par Vahlquist. Par la suite les critères diagnostiques pour adultes élaborés en 1988 ont été revus par l’International Headache Society en 2004¹ et incluent des notes de bas de page afin de tenir compte de certaines spécificités des migraines pédiatriques. Cependant, ces annotations sont insuffisantes et peu sensibles comparées au diagnostic clinique (considéré comme le gold standard).² Cette classification est ainsi sujette à de nombreuses critiques et plusieurs critères additionnels tenant compte des particularités des migraines pédiatriques ont été proposés.³

Les différences majeures entre les migraines sans aura de l’adulte et de l’enfant sont résumées dans le tableau 1. Notons que les migraines avec aura existent aussi chez l’enfant.

Tableau 1

Différences entre migraines sans aura de l’adulte et de l’enfant

Critères Migraines de l’adulte Migraines de l’enfant Fréquence des épisodes Rarement > 4 mois Souvent > 4 mois Durée 4-72 h Brève, parfois

Evaluation

Le diagnostic est clinique et l’élément le plus important est l’anamnèse qui doit préciser les caractéristiques des épisodes : caractère des céphalées, localisation, sévérité, fréquence, signes prémonitoires, troubles associés, réponse aux traitements, facteurs déclenchants.⁴ Une anamnèse complète associée à un examen neurologique normal permettent d’écarter dans la majorité des situations toute suspicion de céphalées symptomatiques qui justifierait des examens complémentaires tels que EEG, CT-scan, IRM cérébrale, ponction lombaire.⁵ Une IRM est cependant indiquée en cas de modification du caractère des céphalées connues, en cas de céphalées unilatérales sans alternance, de symptômes d’hypertension intracrânienne, ou d’anomalies à l’examen neurologique.

Les « trouvailles » fortuites à l’IRM surviennent dans environ 10% des cas : kyste arachnoïdien, espaces de Virchow-Robin larges, anomalies veineuses, petites cicatrices gliales,⁵ et elles sont souvent génératrices d’angoisse pour les parents.

Traitement

Comme chez l’adulte, le traitement peut être symptomatique et/ou préventif.⁴

L’information et la réassurance sont une première aide. L’observation d’une bonne hygiène de vie, avec évitement des facteurs déclenchants et activité physique régulière joue un rôle important.⁶

Le traitement symptomatique comporte les analgésiques et les AINS qui doivent être pris le plus tôt possible, et à dose appropriée.

Le seul triptan admis chez l’enfant dès l’âge de douze ans est l’Imigran en spray nasal.⁷ Les triptans par voie orale n’ont pas encore démontré leur efficacité chez l’enfant.^8,9

Un traitement préventif est souvent justifié pour prévenir un absentéisme scolaire, améliorer la qualité de vie et éviter l’abus de traitements symptomatiques.⁷

En raison de la complexité des mécanismes pathophysiologiques de la migraine, le grand nombre de substances utilisées n’est pas surprenant (tableau 2). Les traitements préventifs non pharmacologiques ont aussi leur place chez l’enfant : biofeedback, relaxation, sophrologie.

Tableau 2

Traitements de la migraine chez l’enfant

Traitements symptomatiques Analgésique Paracétamol AINS Ibuprofène Méfénacide Triptans Sumatriptan par voie nasale dès 12 ans Traitements préventifs Antihistaminique Cyproheptadine Bêtabloquant Propranolol Antidépresseur tricyclique Amitriptyline Anticalcique Flunarizine Anti-épileptiques Valproate Topiramate Lévétiracétam Gabapentine Autres Magnésium Riboflavine (vitamine B2)

Certaines cliniques offrent même des programmes de « stress management » et désensibilisation aux stimuli sensoriels suspects de provoquer des crises (www.mipas-zirkel.de).

Céphalées symptomatiques

Céphalées dues à une hypertension artérielle (HTA)

L’HTA est retrouvée chez 1-3% des enfants, souvent en association avec une obésité, et peut se manifester par des céphalées, aussi bien que par d’autres symptômes non spécifiques.¹⁰ L’importance du lien céphalées-HTA est donc controversée. L’HTA doit néanmoins être recherchée chez tout enfant souffrant de céphalées, en raison du risque d’encéphalopathie hypertensive aiguë chez l’enfant (rare) et surtout du risque augmenté de maladie cardiovasculaire à l’âge adulte.

Céphalées dues à une cause ORL

Une anamnèse de céphalées récurrentes évoque une sinusite chronique qui est parfois le signe d’une affection sous-jacente: mucoviscidose, syndrome des cils immobiles, déficit immunitaire, hypogammaglobulinémie, polypose, allergie.

Les sinus se développent progressivement au cours des premières années de vie, les sinus sphénoïdaux après l’âge de deux ans, les sinus frontaux après l’âge de quatre ans.

La douleur causée par l’inflammation des différents sinus se projette dans des régions différentes : la sinusite maxillaire au niveau des joues, les sinus ethmoïdaux dans la région fronto-orbitaire, les sinus frontaux au niveau du front, et les sinus sphénoïdaux au niveau des orbites et du vertex.

Cependant, les céphalées sont un symptôme bien moins fréquent en cas de sinusite chez l’enfant que chez l’adulte. ¹¹

Céphalées dues à des problèmes maxillo-faciaux

Le syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil mandu-cateur est également décrit chez l’enfant et peut avoir des irradiations très diverses, rendant le diagnostic difficile. Les douleurs sont secondaires aux anomalies de l’articulation, telles que déplacement du disque, dégénérescence, lésion traumatique ou inflammatoire, par exemple dans l’arthrite rhumatoïde.

Les signes cliniques sont la limitation de l’ouverture de la bouche, un petit craquement, le blocage, la contracture et la sensibilité à la palpation des muscles masséter, temporal et ptérygoïdien.¹²

Céphalées post-traumatiques

Elles surviennent chez environ un tiers des enfants hospitalisés à la suite d’un traumatisme crânien mineur, parfois avec un intervalle libre. Leur sévérité n’est pas corrélée à la sévérité du traumatisme. Elles sont constantes, fluctuantes en intensité, de durée variable : quelques heures à quelques jours. Elles sont attribuées à des lésions du scalp, des muscles, des ligaments et des vaisseaux sanguins de la tête et du rachis cervical.¹³

Rarement, ces céphalées persistent pendant des semaines, empêchant l’enfant de reprendre ses activités. Comme chez l’adulte, chez lequel il est plus fréquent, ce syndrome post-commotionnel s’accompagne de fatigue, vertiges, troubles visuels, troubles de la mémoire ou de la concentration, sensibilité au bruit, aux mouvements, irritabilité, anxiété.

Le traumatisme crânien mineur est également un des facteurs déclenchants reconnu de certaines formes de migraines chez l’enfant : état confusionnel migraineux ou amnésie globale transitoire survenant caractéristiquement après un intervalle libre de 30 à 60 minutes.¹⁴

Exceptionnellement, une encéphalopathie sévère survient à la suite d’un traumatisme crânien mineur, après un intervalle libre, avec somnolence, voire coma, hémiparésie, cécité corticale, ataxie, convulsions.¹⁵ L’étiologie est inconnue, l’IRM ne révèle pas d’anomalies, sauf dans les études de perfusion qui, comme l’EEG, montrent des altérations diffuses. L’évolution est favorable sur plusieurs jours et la récupération complète.

Céphalées dues à une hypertension intracrânienne (HTIC)

Les céphalées progressives, nocturnes ou matinales, aggravées par une manœuvre de Valsalva, associées à des vomissements en jet nocturnes ou matinaux, sont caractéristiques d’une hypertension intracrânienne qui se traduit cliniquement le plus souvent par un œdème papillaire.

Les causes d’HTIC sont très diverses : tumeur cérébrale, hydrocéphalie aiguë ou chronique, traumatismes, hémorragies, kystes, abcès, craniosynostoses multiples ou anomalies au niveau du grand trou occipital, etc.

Le mauvais fonctionnement d’un drain ventriculo-péritonéal par obstruction ou déconnexion reste une complication potentiellement létale, et doit être recherché en urgence par l’imagerie cérébrale chez tout enfant porteur d’un drain présentant des signes suspects d’HTIC, tels que somnolence, céphalées, vomissements, apathie, irritabilité.

La pseudotumeur (ou hypertension intracrânienne « bénigne ») est une HTIC sans masse cérébrale qui se révèle également par des céphalées et un œdème papillaire. Les causes les plus fréquentes sont l’obésité et les traitements par la vitamine A, ou les tétracyclines (traitement de l’acné). Le terme « bénin » se réfère à l’absence de tumeur à l’imagerie, cependant il existe un risque d’atrophie des nerfs optiques avec perte de vision si l’HTIC n’est pas corrigée. Le traitement traditionnel est l’acétazolamide associé à des ponctions lombaires de décharge. Dans les cas sévères une décompression chirurgicale des nerfs optiques peut être envisagée.

L’hypotension intracrânienne est également source de céphalées de type orthostatique (péjorées par la position assise ou debout) parfois sévères et invalidantes. Celle-ci survient chez les porteurs d’un drain ventriculo-péritonéal en cas de surdrainage, à la suite de ponctions lombaires avec fuite de LCR, et chez les patients avec neurofibromatose de type 1 ou avec syndrome de Marfan, en raison d’ectasies de la dure-mère.

Céphalées dues à des causes psychosomatiques

La présence de céphalées chroniques peut se révéler être une plainte fonctionnelle chez des adolescents souffrant d’un mal-être plus profond, de difficultés psychologiques, familiales, relationnelles ou scolaires. Il faut donc savoir les reconnaître pour diriger l’adolescent vers une prise en charge adéquate.

Conclusions

Les étiologies des céphalées de l’enfant sont multiples, tout comme chez l’adulte. Cependant, une anamnèse détaillée et un examen neurologique normal permettent dans la plupart des cas de distinguer entre migraines et céphalées symptomatiques qui nécessiteront des investigations complémentaires.