Tuberculose et tabagisme : quand deux épidémies convergent
Résumé
Le tabac est non seulement une des causes majeures de morbidité et de mortalité, mais également un des facteurs de risque pour l’infection tuberculeuse et la tuberculose. Même l’exposition passive peut augmenter le risque d’infection et de maladie chez les adultes et les enfants exposés à la tuberculose. Dans les pays en développement, où l’incidence de la tuberculose est élevée, l’augmentation de la prévalence du tabagisme peut avoir un impact important sur l’endémie tuberculeuse. Le conseil médical en désaccoutumance et les mesures de lutte contre le tabagisme sont considérés comme des activités préventives importantes pour tous les acteurs de la santé impliqués dans la lutte contre la tuberculose.
Introduction
Les personnes en contact avec un malade atteint de tuberculose contagieuse n’ont pas toutes la même susceptibilité vis-à-vis de l’infection et de la maladie. Certaines d’entre elles seront infectées. Chez les personnes infectées, l’infection reste le plus souvent au stade latent mais elle peut aussi progresser vers la maladie, plusieurs semaines, mois ou années après l’infection (réactivation). Parmi les personnes qui développent la maladie, la majorité va guérir sous traitement mais certaines vont décéder malgré le traitement. La probabilité d’être infecté, de progresser vers la maladie et de décéder de la tuberculose est influencée par plusieurs facteurs de risque. Certains d’entre eux, tels que l’infection VIH et les traitements immunosuppresseurs (stéroïdes, anti-TNF, chimiothérapie), agissent sur le système immunitaire.
Le tabagisme, par son effet irritant sur les voies respiratoires, influence également les mécanismes de défense immunitaire locaux et est suspecté depuis longtemps d’augmenter le risque de développement de la tuberculose, mais les preuves disponibles jusqu’à ces dernières années étaient anecdotiques.1 Dans les études anciennes, la relation entre le tabac et la tuberculose était souvent masquée par l’association avec d’autres facteurs de risque tels que l’abus d’alcool, les conditions socio-économiques défavorables ou un risque accru d’exposition environnementale.2 Récemment, deux revues systématiques de la littérature ont clarifié les relations entre le tabac et la tuberculose et sont parvenues à des conclusions similaires.3,4 Simultanément, l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ont publié un document qui passe en revue les interactions entre le tabac et la tuberculose5 et proposé un plan d’action.6,7
Le tabac perturbe l’activité des défenses muqueuses responsables du contrôle des infections bronchiques par une augmentation de la production des sécrétions bronchiques, une baisse de l’épuration mucociliaire et une inhibition de l’activité des macrophages. Il en résulte une diminution de l’adhérence des bactéries à la surface des macrophages, une baisse de la capacité de phagocytose, une diminution de la libération des cytokines proinflammatoires, une baisse de la bactéricidie intracellulaire et une réduction de la libération de TNF-α et de la production de NO (tableau 1).8 L’altération des mécanismes de défense immunitaire est considérée comme responsable de l’augmentation du risque de pneumonies à pneumocoques observée chez les fumeurs.9
Impact de la fumée sur les voies aériennes
L’influence du tabac sur la tuberculose se manifeste à plusieurs étapes du développement de la maladie :
A. risque d’infection en cas d’exposition à un cas contagieux, pour les enfants et les adultes exposés à la fumée passive et pour les adultes fumeurs.
B. Risque de maladie après infection, pour les enfants exposés passivement et les adultes.
C. Risque de décès chez les malades.
Risque d’infection en cas d’exposition
Les fumeurs courent un risque accru d’infection, estimé sur la base de la taille ou du virage du test tuberculinique, s’ils sont exposés à un cas de tuberculose contagieuse. Cette augmentation du risque a été observée chez les fumeurs adultes ainsi que chez les adultes et les enfants non fumeurs exposés passivement à la fumée de tabac. Le risque concernant les enfants passivement exposés a été étudié dans plusieurs études portant sur des populations très diverses, aux Etats-Unis,10 en Inde,11 en Afrique du Sud12 et en Espagne.13 Le risque relatif d’infection est proportionnel à l’intensité et à la durée de l’exposition tabagique et se situe entre 1,7 et 3,2.3 Le risque d’infection pour les fumeurs a été démontré dans plusieurs études effectuées en Angleterre chez des résidents de homes pour personnes âgées,14 chez des adultes vivant en Afrique du Sud12 et au Vietnam15 ainsi que chez des détenus au Pakistan.16 Le risque est également proportionnel à la durée et à l’intensité de l’exposition tabagique. La méta-analyse la plus récente estime que 51% des personnes en contact proche avec un cas de tuberculose contagieuse vont subir une infection latente.17 Une augmentation de ce nombre dans les groupes de population où la prévalence des fumeurs est élevée représente une augmentation considérable mais évitable du réservoir des cas futurs.
Risque de maladie chez les personnes infectées
Une fois infectées, certaines personnes vont développer ultérieurement une tuberculose. Ce risque est estimé à 10% pour les adultes en bonne santé mais à 50% pour les enfants en bas âge.18 Le risque est influencé par la qualité des défenses immunitaires. Les sujets immunodéprimés en raison d’une infection (VIH), de traitements médicamenteux (anti-TNF-α), d’une hémopathie maligne ou d’un diabète sont plus à risque. L’augmentation du risque de réactivation de l’infection pour les fumeurs infectés par rapport aux non-fumeurs infectés est estimée à 4,6. Une étude prospective menée à Hong Kong sur un collectif de 42 000 personnes âgées a montré que les fumeurs avaient un risque relatif de développer une tuberculose au cours des années d’observation près de trois fois plus élevé que les non-fumeurs et que le risque était lié à la consommation tabagique (figure 1).19
L’exposition passive augmente également le risque de développement de la maladie de manière importante, surtout chez l’enfant où elle est de cinq à dix fois plus élevée selon les populations.12,20
Une des méta-analyses a également montré une influence de la pollution de l’air (en particulier l’exposition à la fumée dégagée par la cuisson sur foyer ouvert) sur le risque de réactivation de la tuberculose chez les personnes infectées.3
Décès en cours de traitement de la tuberculose
La plupart des patients atteints de tuberculose active guérissent sous l’effet du traitement antituberculeux. Certains peuvent cependant décéder malgré le traitement. Ceci concerne avant tout les patients âgés et ceux qui souffrent de maladies associées, en particulier pulmonaires telles qu’une bronchopneumopathie chronique obstructive sévère, ou si la tuberculose a abouti à une destruction pulmonaire étendue avant le début du traitement antituberculeux. Les analyses publiées à ce jour estiment que le risque de décès des tuberculeux fumeurs par rapport aux non fumeurs est doublé.3 En Inde, une large étude de population conclut que la moitié des décès de patients tuberculeux peut être attribuée au tabagisme des malades.21 Ces données ont été récemment confirmées par une étude dans laquelle 81 443 hommes ont été suivis prospectivement pendant douze ans à Bombay.22 Dans ce collectif, les fumeurs avaient un risque accru d’un facteur 5,3 de développer une tuberculose au cours de la période d’observation. Le risque de décès était accru d’un facteur 2,6.
Certaines études montrent que la sévérité clinique de la maladie, la vitesse de négativation bactériologique et le risque de rechute après traitement sont influencés négativement par le tabagisme (tableau 2).19
Interactions entre la fumée de tabac et la tuberculose
Impact global du tabagisme chez les malades tuberculeux
Le tabagisme, qui augmente le risque de maladie et de décès, a un impact majeur sur la santé.23 A côté de l’augmentation bien connue du risque de maladies obstructives bronchiques,24 le risque de tuberculose doit être considéré comme significatif. Dans les pays où l’incidence de la tuberculose est élevée, la proportion de fumeurs dans la population peut influencer de manière significative le fardeau de la tuberculose.25 Une analyse récente de l’OMS conclut que 16% des cas de tuberculose dans les pays les plus pauvres et jusqu’à 28% dans les pays à haute incidence de tuberculose pourraient être attribués au tabagisme.26 L’association entre le tabagisme et la tuberculose pourrait même être encore plus élevée dans les populations les plus touchées par l’infection VIH.8,27
Une des questions les plus troublantes au sujet de la relation entre le tabagisme et la tuberculose est de savoir pourquoi il a fallu si longtemps pour l’identifier. Une des raisons pourrait être le fait que le tabagisme a longtemps été considéré comme un problème de santé publique uniquement dans les pays à basse incidence de tuberculose. Par ailleurs, les populations des pays les plus touchés par la tuberculose comprennent en général une faible proportion de fumeurs, l’interaction est donc peu apparente. Les exceptions notables sont la Chine et l’Europe de l’Est, où le tabagisme et la tuberculose sont tous deux très répandus. Vu l’augmentation progressive de la proportion de fumeurs dans les pays en développement, cette interaction ne peut plus être ignorée.
La conséquence pratique de cette reconnaissance de l’interaction est que les travailleurs de la santé en charge des patients tuberculeux ont l’obligation impérative d’aborder le problème du tabac avec tous les malades en traitement et ceux qui ont été exposés à la tuberculose dans leur entourage. Les travailleurs de la santé doivent être formés pour cela. Une étude menée dans 24 dispensaires antituberculeux du Soudan a clairement démontré l’impact favorable du conseil en désaccoutumance.28 Les patients tuberculeux soignés par des médecins et des infirmiers formés avaient plus de chance de cesser de fumer en cours de traitement que les patients soignés par des équipes non entraînées (53,6% contre 14,3%). Parmi les patients tuberculeux suivis dans un dispensaire où le personnel avait reçu une formation en désaccoutumance, le taux de guérison atteignait 81% et le taux de décès 1%, contre 59% et 4% pour les patients suivis dans un dispensaire dont le personnel n’avait reçu aucune formation. Le conseil en désaccoutumance devrait faire partie des standards de la pratique médicale dans la prise en charge des malades atteints de tuberculose.29
Implications pratiques
> La tuberculose est rare dans notre pays mais de nombreuses personnes vivant en Suisse sont nées dans un pays où la prévalence de l’infection tuberculeuse latente est élevée
> Sachant que le tabagisme augmente le risque de réactiver une tuberculose après une infection latente, il est important que le praticien suspecte une tuberculose chez les personnes chez lesquelles le risque d’infection latente et de maladie tuberculeuse est élevé, surtout si elles sont fumeuses
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Abstract
Le tabac est non seulement une des causes majeures de morbidité et de mortalité, mais également un des facteurs de risque pour l’infection tuberculeuse et la tuberculose. Même l’exposition passive peut augmenter le risque d’infection et de maladie chez les adultes et les enfants exposés à la tuberculose. Dans les pays en développement, où l’incidence de la tuberculose est élevée, l’augmentation de la prévalence du tabagisme peut avoir un impact important sur l’endémie tuberculeuse. Le conseil médical en désaccoutumance et les mesures de lutte contre le tabagisme sont considérés comme des activités préventives importantes pour tous les acteurs de la santé impliqués dans la lutte contre la tuberculose.
