Introduction

Le risque de contracter une infection nosocomiale à l’hôpital est une réalité épidémiologique avérée et souvent médiatisée. Or, il ressort de la définition même des infections nosocomiales (infections associées aux soins de santé) que ces complications concernent aussi la médecine ambulatoire. Cet aspect est cependant moins bien connu. Au point qu’il est difficile d’admettre d’emblée l’affirmation de Campos-Outcalt¹ selon qui le cabinet médical est «... un lieu privilégié pour la propagation de maladies infectieuses... Les médecins devraient le concevoir pour prévenir ces propagations et ainsi servir d’exemple à la communauté». Certes, les connaissances actuelles ne suffisent pas à justifier que l’on accumule les contraintes logistiques qui découlent d’une opinion aussi extrême. Mais cela ne nous dispense pas de devoir choisir des standards de prévention dans la pratique ambulatoire. Cet article propose d’abord une réflexion sur l’importance des infections nosocomiales en cabinet médical, puis quelques mesures pour les prévenir.

Quelle est l’importance des infections nosocomiales en pratique ambulatoire ?

Trois perspectives vont nous servir à répondre à cette question.

Données scientifiques

Comme évoqué plus haut, ces données sont malheureusement rares. Si l’on excepte quelques domaines spécialisés (tels que l’hémodialyse chronique ou la chirurgie ambulatoire), il n’y a pas de programme de surveillance prospective de ces infections comme il en existe dans les hôpitaux. De toute manière, il serait souvent difficile d’établir une association entre une consultation en cabinet et une infection survenant ultérieurement.

Il découle de ce manque de suivi que la littérature donne du sujet une image très partielle, dominée par quelques séries de cas (telles que des transmissions de virus VHB, VHC ou VIH de soignants à patients, ou des contaminations secondaires à des défaillances techniques), ou des problèmes très spécifiques (par exemple des séries de kérato-conjonctivites à adénovirus dans des policliniques ophtalmologiques). Dans un article de 2001, Troillet et coll.² proposaient une revue de ces données qui reste valide. Sur 62 séries d’infections nosocomiales ambulatoires publiées, l’origine était un soignant dans 19% des cas, un patient dans 21%, un médicament en multidoses dans 26%, un dispositif médical contaminé dans 23%, et l’environnement dans 5%. L’agent pathogène le plus souvent impliqué était le virus de l’hépatite B. On voit que cette littérature ne décrit que des infections épidémiques et exogènes (c’est-à-dire dont la source n’était pas le patient lui-même), donc une partie seulement des infections nosocomiales. Elle est lacunaire quant aux risques d’infections sporadiquement associées aux consultations ambulatoires dans les conditions habituelles, ou quant à l’impact des mesures d’hygiène. Un sondage réalisé récemment à l’occasion d’un colloque a d’ailleurs révélé des pratiques inhomogènes dans ce domaine (tableau 1).

Tableau 1

Enquête sur les pratiques d’hygiène de 70 médecins de premier recours

Questions Proportion de réponses positives Prenez-vous des mesures particulières lorsqu’un patient consulte : • pour une infection respiratoire ? (preniez-vous ces mesures avant la pandémie Influenza A(H1N1) 2009 ?) 80% 11% • pour un rash fébrile ? 44% • pour une conjonctivite ? 38% Vous désinfectez-vous les mains avec une solution hydro-alcoolique avant une consultation ? 69% Portez-vous un masque pour réaliser une suture ? 84%* Désinfectez-vous votre stéthoscope après une consultation ? 23% Votre salle d’examen est-elle nettoyée avec** : • un détergent ? 33% • un désinfectant ? 33%

Comparaison avec le milieu hospitalier

A défaut de pouvoir décrire par des données robustes les infections nosocomiales en pratique ambulatoire, on peut les situer par rapport au milieu hospitalier où leur épidémiologie est mieux documentée. Le tableau 2 répertorie quelques éléments de cette comparaison. On peut en déduire qu’il est opportun de s’inspirer des mesures d’hygiène hospitalière, mais justifié de les adapter.

Tableau 2

Infections nosocomiales en médecine ambulatoire : éléments de comparaison avec le milieu hospitalier

Similitudes • Modes de transmission identiques (contact, gouttelettes, aérosols) • Risque d’exposition à des liquides biologiques • Quelques gestes aseptiques communs (par exemple sondages vésicaux, sutures) • Réservoir de patients partiellement communs (par exemple patients fréquemment hospitalisés, soins ambulatoires en sortie d’hôpital) • Population croissante d’immunocompromis Déterminants d’un risque plus faible en médecine ambulatoire • Risque moindre d’infections endogènes : – moins de procédures invasives – moins de patients à haut risque • Risque moindre d’infections exogènes : – exposition brève au système sanitaire – importance discutable du problème pour les infections transmissibles communautaires, une consultation ne constituant qu’une exposition parmi une multitude d’autres similaires dans la vie courante Risques spécifiques à la médecine ambulatoire • Concentration de patients avec des maladies transmissibles communautaires • Promiscuité dans la salle d’attente • Préparation incomplète au transfert de plus en plus fréquent de prestations de l’hôpital vers la filière ambulatoire Dilemme en médecine ambulatoire • Certaines mesures d’hygiène, et surtout celles pouvant entraîner une stigmatisation des patients, compromettent les efforts de normalisation des rapports entre médecins et malades

Leçons de quelques épidémies récentes

Plusieurs épidémies récentes ou en cours, mettant en jeu différents modes de transmission, ont illustré que les cabinets médicaux jouent parfois un rôle de «concentrateur épidémiologique» dont il convient de tenir compte.

En 2003, l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) a fait de nombreuses victimes dans le personnel soignant, dont elle a illustré la vulnérabilité face aux infections respiratoires transmises par gouttelettes. Cette épidémie a induit des modifications de pratique dont il sera question plus bas.³

L’épidémie de rougeole qui a sévi en Suisse en 2008-2009 a fréquemment posé des problèmes de prises en charge dans les cabinets médicaux. Il est en effet difficile de se prémunir contre la transmission par aérosol de cette infection. Dans le passé, on considérait que 15% à 45% des cas de rougeole étaient contractés lors de visites médicales.

Enfin, la dissémination, en Amérique du nord particulièrement, de staphylocoques dorés communautaires résistant à la méticilline (community-aquired MRSA), virulents et très contagieux, illustre que le risque de transmission par contact existe dans les soins ambulatoires.⁴

Prévention en médecine ambulatoire

En l’absence de recommandations complètes spécifiques aux consultations ambulatoires, nous proposons une sélection de mesures (tableau 3) inspirées des concepts qui ont été progressivement élaborés pour le domaine hospitalier.⁵

Trois de ces mesures sont discutées ci-après plus en détail. Elles appartiennent aux précautions dites standards. Ces dernières – fondées sur le principe que toute consultation peut être une occasion de transmission d’un agent pathogène entre patient et personnel – sont ainsi nommées car elles s’appliquent dans tous les cas.

Hygiène des mains

Si les mains sont le principal vecteur de micro-organismes lors d’une activité de soin, ce n’est pas seulement du fait de la flore bactérienne qui les colonise en permanence. Les mains peuvent également héberger une flore transitoire : un contact manuel de quelques secondes avec un patient peut suffire pour que les mains soient colonisées par un micro-organisme dont le patient est porteur. Cette colonisation peut durer plusieurs minutes, voire plusieurs heures, soit assez longtemps pour transmettre le micro-organisme à un autre patient si aucune désinfection des mains n’est pratiquée entre deux.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a fait de ce thème un point central de sa campagne pour la sécurité des soins.⁶ Elle a résumé de manière simple les circonstances dans lesquelles les mains doivent être désinfectées (tableau 3), ceci afin de favoriser l’intégration de cette mesure sous forme de réflexe dans les gestes usuels. Quant au produit à utiliser, on recommande une des solutions hydro-alcooliques conçues pour cet usage, de préférence avec une teneur en éthanol > 85% (ou une teneur en isopropanol > 75%). Par rapport à un savon désinfectant, la solution hydro-alcoolique a une efficacité supérieure et plus rapide. Elle est en outre mieux tolérée par la peau lors d’utilisation répétée, entraînant moins de dermites d’irritation. En cabinet médical, on peut considérer qu’une solution hydro-alcoolique est indiquée dans toutes les situations sauf si les mains sont souillées. Dans ce cas, elle risquerait de fixer les protéines contenues dans les souillures, si bien qu’il vaut mieux laver des mains souillées avant de les désinfecter – ou les laver directement avec un savon désinfectant.

Tableau 3

Mesures d’hygiène pour prévenir la transmission d’infections lors de consultations en cabinet médical *

Type de mesures Description Remarques Précautions standards ** Hygiène des mains A appliquer selon l’Organisation mondiale de la santé : • Avant tout contact avec un patient • Après tout contact avec un patient • Avant la réalisation d’un geste aseptique • Après un contact avec un liquide biologique, ou après retrait des gants de protection • Après un contact avec l’environnement immédiat et potentiellement contaminé du patient*** • Utiliser une solution hydro-alcoolique contenant ≥ 85% d’éthanol ou ≥ 75% d’isopropanol • Laver préalablement les mains si elles sont souillées • Le port de gants ne change rien à ces indications • La solution hydro-alcoolique ne doit pas être appliquée sur des gants Utilisation de matériel de protection • Port de gants – non stériles, sauf pour les procédures aseptiques – si un contact avec des liquides biologiques est prévisible • Port d’un masque de soins, éventuellement de lunettes de protection si des projections sont prévisibles • Veiller à ne pas contaminer l’environnement en le touchant avec des gants • Se désinfecter les mains au retrait du matériel de protection • Le port d’une surblouse est une option si des projections importantes sont prévisibles Hygiène respiratoire et «étiquette toux» • Identification des patients avec symptômes d’infection respiratoire à leur arrivée (par exemple affiches) • Mise à leur disposition de mouchoirs en papier, de poubelles et de solution hydro-alcoolique pour la désinfection des mains après utilisation de mouchoirs • Eviter si possible la proximité d’autres patients à moins d’un mètre en salle d’attente • Masque de soins pour le personnel, et si possible pour les patients avec infection respiratoire • Ces mesures sont à envisager lors d’épidémie d’infections respiratoires (par exemple grippe, coqueluche, infections par Mycoplasma pneumoniae) • Elles peuvent aussi être appliquées de routine Traitement du matériel réutilisable • Désinfection de bas niveau des dispositifs non critiques (en contact avec la peau intacte) • Par exemple stéthoscope, manchette à pression • Peut se faire facilement entre deux patients avec des lingettes imprégnées d’alcool • Désinfection de haut niveau des dispositifs semi-critiques (en contact avec les muqueuses non stériles ou la peau non intacte) • Par exemple bronchoscope, speculum • Protocoles de désinfection non décrits ici • Stérilisation des dispositifs critiques (en contact avec un site corporel stérile) • Protocoles non décrits ici Entretien de l’environnement • Désinfection des surfaces en contact avec les patients : – Surface protégée par du papier en rouleau : quotidiennement et après un patient contagieux – Surface non protégée : entre chaque patient • Produits à base d’alcool bien adaptés (rapides, peu agressifs et peu coûteux) • Autres surfaces : – Désinfection quotidienne des plans de préparation du matériel • Par exemple avec un produit à base d’alcool • Nettoyage-désinfection immédiats en cas de souillure par un liquide biologique • Avec un détergent-désinfectant • Nettoyage quotidien des lavabos, des cuvettes de WC et éventuellement du sol • Avec un détergent courant Protection du personnel • Mise à jour des vaccinations hépatite B, ROR, varicelle, DiTE, polio. Vaccination annuelle contre la grippe. Hépatite A selon indication particulière (cf. texte) • Prévention des accidents d’exposition aux liquides biologiques : – Injections et prises de sang avec gants non stériles – Manipulation d’objets piquants ou tranchants avec un collecteur toujours à portée de main • A la charge de l’employeur • Le status vaccinal peut être contrôlé et complété chez un médecin choisi par l’employé • Ne pas remplir le collecteur au-delà des deux tiers • Ne jamais recapuchonner une aiguille Mesures additionnelles Exemples d’indications occasionnelles : • Eviter la transmission par aérosols de : – La tuberculose – La rougeole et la varicelle aux personnes non immunes 1) Eviter un séjour en salle d’attente 2) Masque de soins au patient si possible 3) Port de masque de type FFP2 ou FFP3 par le personnel si possible 4) Aérer le local de consultation pendant environ 60 minutes avant d’y admettre d’autres personnes susceptibles de contracter la maladie • Pour la tuberculose : réserver si possible la prise en charge de cas suspects à des consultations spécialisées équipées pour cela • Dans le cas de la rougeole ou de la varicelle, les mesures 3 et 4 ne s’appliquent pas aux personnes immunes (personnel ou patients) • Dans le cas de la varicelle, ces mesures ne s’appliquent pas aux enfants immunocompétents et sans comorbidité sévère • Indications exceptionnelles : gérées au cas par cas. Elles ne peuvent généralement pas être prévues en cabinet médical • Non décrites dans ce document Protocoles de soins • Asepsie lors de gestes invasifs Exemples : • Pose de sonde vésicale : – Port de masque et manipulations stériles • Petite chirurgie : – Port de masque – Manipulations stériles – Désinfection cutanée avec une solution antiseptique alcoolique, en lui laissant le temps de sécher

Matériel de protection : utilisation des masques

Les masques de classe II ou IIR selon la norme EN 14683 constituent un moyen d’éviter la transmission par gouttelettes qui caractérise la plupart des infections respiratoires lorsqu’on est à moins d’un mètre du patient. Dans cette optique, le port du masque doit être associé à la pratique de l’hygiène des mains, et parfois au port de lunettes de protection, face à un risque de projection. Cette habitude, bien intégrée dans la pratique des dentistes, pourrait être appliquée plus souvent lors de l’examen clinique de patients souffrant d’une infection respiratoire.

En 2003, l’épidémie de SRAS avait incité les Centers for diseases control and prevention américains à proposer des mesures pour éviter la dissémination d’infections respiratoires dans les filières de soins. Ces mesures, regroupées sous le nom de «hygiène respiratoire et étiquette toux»,³ comprennent une identification des patients avec symptômes respiratoires dès leur arrivée, leur placement à plus d’un mètre des autres personnes dans la salle d’attente, et le port d’un masque de soins – par eux-mêmes lorsque c’est possible – ainsi que par le personnel de soins lors de contacts rapprochés, la mise à disposition de mouchoirs jetables, de réceptacles et de dispensateurs de solution hydro-alcoolique. Les Américains recommandent l’hygiè­ne respiratoire et l’étiquette toux comme une mesure de routine ; elle est cependant contraignante, et pas forcément justifiée en regard des expositions de la vie sociale. Cela peut amener à ne la mettre en pratique que dans des situations épidémiologiques particulières comme la pandémie de grippe A(H1N1).

Vaccination du personnel

La vaccination du personnel de soins vise d’une part à le protéger d’un certain nombre d’infections et, d’autre part, à éviter qu’il transmette ces infections à des patients. Elle permet également d’éviter une éviction professionnelle en cas d’exposition.

Les mesures de protection du personnel relèvent de dispositions légales dans le cadre de la loi fédérale sur l’assurance accident (LAA), de l’ordonnance sur la prévention des accidents et maladies professionnelles (OPA), et de l’ordonnance de protection des travailleurs contre les risques liés aux micro-organismes (OPTM). De ces dispositions découle l’obligation pour l’employeur d’informer son personnel des dangers auxquels il est exposé et de prendre en charge la mise à sa disposition des mesures de protections recommandées, dont la vaccination. Cette obligation s’étend à tout le personnel, y compris le personnel d’entretien qui, bien qu’également exposé, est souvent oublié.

La recommandation de vaccination du personnel de soins contre l’hépatite B est généralement connue. Mais les recommandations en vigueur ⁷ comprennent également rougeole – oreillons – rubéole (deux doses), varicelle (deux doses, sauf si anamnèse sûre ou séropositivité, avec contrôle sérologique après la seconde dose), grippe (vaccination annuelle), et la mise à jour des autres vaccinations de base (diphtérie – tétanos – polio). A cela s’ajoute la vaccination contre l’hépatite A (deux doses) pour les soignants en contact avec des consommateurs de drogues IV, avec des patients en provenance de pays endémiques, ou dans des cabinets de pédiatrie et de gastro-entérologie.

Pour l’hépatite B, le but est que tout le personnel susceptible d’être en contact avec du sang ou des liquides biologiques soit complètement vacciné, avec dosage des anticorps anti-HBs quatre à huit semaines après l’administration de la dernière dose. Les personnes avec Ac anti-HBs ≥ 100 U/l (ou ≥ 10 U/l si le dosage a été fait plus de cinq ans après une vaccination complète) bénéficient d’une protection de longue durée et n’ont plus besoin de rappel.

Chez les hypo- et non-répondeurs à la vaccination de base (moins de 5% des personnes vaccinées), il faut procéder à une injection supplémentaire et contrôler le taux d’Ac anti-HBs quatre à huit semaines plus tard. Si la réponse reste < 100 UI/l, il faut rechercher une hépatite B préexistante (dosage Ag HBs). Si cette recherche est négative, on recommande de poursuivre la vaccination par des doses supplémentaires, jusqu’à un total de six, avec une mesure des Ac anti-HBs après chaque dose. Les personnes qui restent entre 10 et 100 U/l sont protégées, mais pour une durée inconnue si bien qu’on leur recommande un rappel après une exposition accidentelle. Quant aux non-répondeurs (Ac anti-HBs ≤ 10 U/l), ils ne sont pas protégés et doivent être informés des mesures de prévention à appliquer et de la conduite à tenir en urgence en cas d’exposition accidentelle.

En plus des précautions standards, le tableau 3 mentionne le respect des protocoles de soins, en particulier dans le domaine de l’asepsie, et des mesures dites additionnelles. Ce terme regroupe des stratégies appliquées contre des pathogènes dont le mode de transmission n’est pas prévenu par les précautions standards, ou des stratégies visant à accroître la marge de sécurité contre un pathogène particulièrement virulent, contagieux et/ou résistant. Leurs indications sont, pour la plupart, très rares en cabinets médicaux. Ces derniers ne peuvent donc s’y préparer et devront généralement appliquer des mesures a posteriori s’ils ont été impliqués dans la gestion de situations exceptionnelles. En revanche, le tableau répertorie trois situations qui surviennent occasionnellement et relèvent de mesures additionnelles en raison de leur transmission par aérosols.

Conclusion

La littérature qui traite des infections nosocomiales en médecine ambulatoire ne nous permet pas d’évaluer jusqu’où doit aller la prévention. Il n’y a certes pas lieu de mettre en œuvre tous les protocoles hospitaliers, mais il vaut la peine de s’en inspirer car des patients peuvent contracter des infections par des mécanismes analogues – bien que plus rarement – lors de consultations ambulatoires. Nous en avons déduit des mesures qui mériteraient d’être discutées entre praticiens et, idéalement, d’être évaluées par des programmes de surveillance.