Problèmes pratiques d’ECG chez la personne âgée
Introduction
Patiente de 91 ans souffrant d’une sténose aortique sévère et porteuse d’un pacemaker VVI-R1 pour une fibrillation auriculaire (FA) à réponse ventriculaire lente, hospitalisée pour un infarctus inférieur du myocarde avec troponine I à 6 μg/l (N < 0,09 μg/l).
ECG d’entrée (figure 1)
Questions : Quel est le rythme de base ?
Réponse : Des complexes QRS fins spontanés, sur un fond de FA avec des ondes T négatives en D1, aVL, D2, D3, aVF alternent avec des complexes QRS élargis précédés d’un spike d’électrostimulation.
six jours plus tard (figure 2)
La patiente souffre de transpiration et vomissements sans perte de connaissance.
Questions : Que pensez-vous de cet ECG ? Que faites-vous ?
Réponse : Il s’agit d’une tachycardie régulière à QRS larges à 155/min. Le diagnostic différentiel se pose entre une tachycardie supraventriculaire (TSV) avec trouble de la conduction intraventriculaire et une tachycardie ventriculaire (TV).
Bien que la FA ne permette pas de recourir au critère de dissociation atrioventriculaire qui pourrait confirmer ce diagnostic, plusieurs arguments nous permettent de suspecter une TV :
un complexe de fusion (flèche).
L’absence de complexes de morphologie RS dans les dérivations précordiales («mini» onde R en V5,V6).
Un axe gauche (retrouvé dans environ deux tiers des TV).
La morphologie des complexes QRS durant la tachycardie est très ressemblante à celle des complexes QRS électrostimulés dont l’origine ventriculaire est certaine.
L’infarctus aigu du myocarde.
Conclusion
Tachycardie ventriculaire sur fond de fibrillation auriculaire compliquant un infarctus du myocarde.
Prise en charge et catamnèse
Un bolus IV de 300 mg de Cordarone (amiodarone) réduit temporairement la TV qui devient récurrente. La patiente décède le lendemain.
A retenir
Le diagnostic différentiel entre une TV et une TSV avec trouble de la conduction intraventriculaire peut être difficile, surtout en présence d’une FA où le critère de dissociation atrioventriculaire ne peut être utilisé.
Outre les différents critères électrocardiographiques énumérés ci-dessus, le contexte clinique, ici les suites d’un infarctus du myocarde, est également en faveur d’une TV.
