Problèmes pratiques d’ECG chez la personne âgée. Cas N˚ 20
Introduction
Patiente de 88 ans, connue pour une hyperthyroïdie, hospitalisée pour une asthénie. L’ECG d’admission met en évidence une fibrillation auriculaire (FA) à réponse ventriculaire rapide ralentie par sotalol (Sotalex) 80 mg 3 x/jour.
ECG de contrôle (figure 1)
Question : Qu’en pensez-vous ?
Réponse : Il s’agit toujours d’une FA, cette fois à conduction ventriculaire plutôt lente, QT long (> 650 msec).
Enregistrement sur scope (figure 2)
La patiente fait un malaise avec perte de connaissance de courte durée dont elle récupère spontanément.
Question : Quel est votre diagnostic et le diagnostic différentiel que vous évoquez ?
Réponse : Le tracé des deux dérivations du scope pourrait laisser suspecter une tachycardie ventriculaire (TV). Cependant, au vu de la récupération spontanée et du QT long visible sur l’ECG avant le malaise, il s’agit plutôt d’une torsade de pointe sur QT long médicamenteux.
Catamnèse
L’évolution est favorable après arrêt du sotalol et mise sous magnésium et isoprénaline.
Enregistrement d’une torsade de pointe sur douze dérivations (figure 3) (Tirée de Rev Med Suisse 2005;1:2527-32)
Si l’on ne retient que deux dérivations, par exemple V1 et V2, l’arythmie risque d’être prise pour une tachycardie ventriculaire.
A retenir
Lorsqu’un patient est sous surveillance rythmique (scope), l’enregistrement d’une arythmie ne se fait habituellement que sur deux dérivations, ce qui peut rendre difficile le diagnostic différentiel entre une TV et une torsade de pointe. La clinique (ici la perte de connaissance et la récupération spontanée rapide) et l’ECG précédant le malaise (bradycardie et QT long) permettent de retenir le diagnostic de torsade de pointe.
