Introduction

L’arthroplastie totale de la hanche a connu une évolution importante depuis son introduction dans les années 1950. Au début, l’accent était surtout mis sur la fixation des implants dans l’os. Suite à l’amélioration de cette fixation des implants, l’intérêt pour les tissus mous a pris de l’ampleur. De nos jours, la mise en place d’une prothèse totale de la hanche peut être perçue comme une intervention tant au niveau osseux que des tissus mous.

Evolution des voies d’abord

Au début du développement de la prothétique de la hanche par Sir John Charnley,¹ une ostéotomie du grand trochanter était réalisée pour accéder à l’articulation. De ce geste découlaient une réhabilitation plus longue et des complications spécifiques, telles que la pseudarthrose du grand trochanter, les douleurs péritrochantériennes dues au matériel d’ostéosynthèse, une faiblesse des abducteurs de la hanche et une boiterie. D’autres voies d’abord ont donc été élaborées afin de pallier ces complications.

K. Hardinge² a décrit une voie d’abord latérale directe, sans ostéotomie, passant à travers la musculature du moyen fessier et du vaste externe (voie transglutéale), qui doit ensuite être suturée par des points transosseux lors de la fermeture. Cette voie a pour inconvénient principal l’atteinte de la musculature abductrice,³ ainsi que le risque de lésion du nerf glutéal supérieur.⁴

De la voie postérieure à la voie antérieure

Afin d’éviter les complications au niveau du grand trochanter et du moyen fessier, la voie postérieure de Moore⁵ a gagné en intérêt. Elle est la voie la plus utilisée actuellement dans le monde. Elle est techniquement plus simple et n’atteint pas les abducteurs de la hanche. Cependant, les courts rotateurs externes, qui jouent un rôle important dans la stabilisation dynamique du bassin, sont incisés. De plus, cette voie présente un risque pour le nerf sciatique et un taux de luxation plus élevé (0,5-10%).^6,7

Depuis quelques années, l’abord antérieur direct a le vent en poupe. Cette voie d’abord, décrite par Judet,⁸ a été développée en modifiant les voies de Smith-Petersen⁹ et de Hueter.¹⁰ Cette voie, dite anatomique (figure 1), suscite l’engouement de par le fait qu’aucune structure musculo-tendineuse n’est sectionnée. Pour améliorer l’exposition, le matériel opératoire, avec la table de traction et un ancillaire spécifique, a dû être adapté.

L’incision passe par la gaine du muscle tenseur du fascia lata (TFL), latérale du sartorius (S). En profondeur, passage entre le droit fémoral (DF), le psoas (P) et le vaste latéral (VL). Les courts rotateurs externes (CR) et le grand fessier (GF) ne sont pas touchés.

Technique opératoire

Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table de traction (figure 2). Afin de ne pas léser le nerf fémoro-cutané, l’incision, d’environ 10 cm, est centrée sur le muscle tenseur du fascia lata. La gaine du muscle est incisée longitudinalement et le tenseur est décollé de son aponévrose et rétracté latéralement. L’aponévrose superficielle du droit antérieur qui apparaît alors est incisée et le muscle récliné jusqu’à visualisation de l’aponévrose profonde, dite innominée. Cette aponévrose est également incisée et le pédicule circonflexe latéral est ligaturé. Viennent ensuite la capsulotomie, permettant l’exposition du col fémoral, puis l’ostéotomie de celui-ci et, enfin, l’extraction de la tête du fémur (figure 3). On poursuit par la préparation du cotyle, sur lequel on a une vue dégagée. Le fraisage du cotyle précède la mise en place de l’implant cotyloïdien. La position en décubitus dorsal autorise la palpation des deux crêtes iliaques, ce qui permet au chirurgien de s’orienter dans le plan frontal et de déterminer l’inclinaison de la cupule. Vient ensuite la préparation fémorale, rendue possible par une instrumentation spécifique (figure 4), ainsi que par la table orthopédique. Celle-ci permet la rotation externe du membre inférieur en hyperextension de la hanche, avec projection vers l’avant du fémur proximal, rendant son accès aisé pour l’implantation de la tige fémorale. La réduction de la hanche est alors effectuée avec une tête d’essai, la prothèse pouvant être testée en hyperextension-rotation externe et en flexion. Après mise en place de la tête définitive (figure 5), on procède à la fermeture de l’aponévrose du muscle tenseur, puis du sous-cutané et de la peau.

A. préparation du cotyle avec fraise décalée. B. préparation du fût fémoral avec râpe courbe.

La marche en charge selon douleurs s’effectue dès le premier jour postopératoire. On conseille de garder deux cannes pendant quatre semaines, ainsi qu’une thromboprophylaxie de six semaines.

Avantages pour le patient

Mini-invasif

Le terme «mini-invasif» désigne à l’origine une longueur d’incision inférieure à 10 cm. En dessous de cette incision superficielle, la voie d’abord reste essentiellement inchangée. La difficulté chirurgicale réside dans le fait que le chirurgien doit opérer dans un champ opératoire plus restreint.

Le fait que l’opération soit «mini-invasive» ne change en rien les principes de base de l’intervention. Des études randomisées ont par ailleurs démontré que le «mini-invasif» est aussi sûr et a le même taux de complications que les opérations par abord standard. Le concept «mini-invasif» semble par ailleurs avoir une influence psychologique positive sur le patient, qui ressent une confiance accrue¹¹ et une satisfaction esthétique améliorée.

Douleurs

Goebel et coll.¹² ont démontré une diminution de la consommation d’antalgiques, ainsi qu’une diminution de la douleur ressentie dans les premiers jours postopératoires, pour la voie antérieure par rapport à la voie transglutéale (voie de Hardinge²). Le temps nécessaire à regagner la mobilité et la durée d’hospitalisation semblent également diminués.

Réadaptation

Nakata et coll.¹³ ont démontré que les patients opérés par voie antérieure mini-invasive ont une réadaptation plus rapide que ceux ayant subi une voie postérieure mini-invasive. Bremer et coll.³ ont d’ailleurs démontré, par IRM postopératoires, que les dégâts musculaires étaient significativement moins importants après la voie antérieure.

Coût

Duwelius et coll.¹⁴ ont trouvé un bénéfice économique significatif de la voie «mini-invasive» par rapport aux voies d’abord standards. Les coûts d’hospitalisation et de réadaptation semblent diminués.

Complications

Luxations

Le risque de luxation dépend principalement du positionnement des implants. En effet, si l’implant cotyloïdien ou fémoral a trop d’anté- ou de rétroversion, ou si la tension musculaire préopératoire (offset et longueur) n’est pas rétablie, une luxation peut survenir. Ceci est valable pour toutes les voies d’abord et est donc opérateur-dépendant.

Cependant, dans la voie antérieure, les structures musculo-tendineuses sont épargnées et préviennent la luxation.

Les mouvements à éviter en postopératoire après la voie antérieure sont principalement l’hyperextension en combinaison avec une rotation externe. Ces mouvements sont moins souvent effectués que les mouvements à risque après la voie postérieure, à savoir la flexion-rotation interne de la hanche. On retrouve en effet ces derniers mouvements par exemple lorsque le patient va aux toilettes, entre et sort du lit, s’accroupit ou enfile des chaussettes. Même avec des précautions minimes, le risque de luxation est très faible pour la voie antérieure et le retour à une activité normale est souvent rapide.¹⁵

Paresthésie

Les voies latérale et postérieure ont pour désavantage le risque de lésion du nerf sciatique, complication extrêmement rare par voie antérieure. Par contre, la voie antérieure présente un risque élevé de lésion du nerf fémoro-cutané – nerf exclusivement sensitif – sans répercussion fonctionnelle.

Fractures peropératoires

Selon la littérature, le nombre de fractures peropératoires n’est pas plus élevé que dans d’autres voies d’abord.¹⁶ Néanmoins, certains auteurs décrivent plus de fractures du fémur en intra-opératoire lors de leur courbe d’apprentissage de cette nouvelle technique.^16,17

Conclusion

Bien que nous manquions d’études randomisées, notre expérience montre que les résultats de la chirurgie prothétique de la hanche par voie antérieure «mini-invasive» sont très encourageants. La satisfaction du patient, ainsi qu’une réhabilitation plus rapide, traduisent probablement une atteinte musculo-tendineuse moins importante grâce à une voie d’abord plus anatomique. Le risque de luxation est diminué et le nombre de fractures peropératoires est comparable à la technique classique par voie postérieure. La planification 3D (cf. encadré) participe probablement à ces bons résultats, de par la plus grande précision de reconstruction de la hanche qu’il rend possible.

Encadré. Planification préopératoire 3D

Pour une fonction optimale de la hanche (surtout des muscles abducteurs), une reconstruction anatomique des bras de levier est impérative. Cela nécessite une analyse de l’anatomie individuelle et une planification préopératoire (choix et positionnement des implants).

Traditionnellement, la planification opératoire se pratiquait en deux dimensions, à l’aide de transparents, sur film ou informatisés, appliqués sur une radiographie calibrée du bassin. Le développement de logiciels informatiques, utilisés initialement pour la confection des prothèses sur mesure, permet depuis peu une planification en trois dimensions des prothèses standards (figure 6). Cela nécessite la réalisation d’un CT du bassin et des membres inférieurs selon un protocole établi afin de déterminer les paramètres utiles à une planification dans les trois plans de l’espace (longueur des différents segments de membre et du col fémoral, orientation du cotyle et du col fémoral). Le chirurgien peut ainsi planifier avec précision la prothèse nécessaire, anticiper les difficultés opératoires et reconstruire au mieux l’anatomie de la hanche.

L’inconvénient de cette planification 3D, outre son coût, est représenté par l’irradiation subie par le patient. Ce CT représente en effet une irradiation d’environ 600 mGy, ce qui correspond à quatre radiographies du bassin.