Le «terrain» ou le «vaccin» ? Gardasil de Sanofi Pasteur MSD est autorisé dans l’Union européenne depuis sept ans. Ce vaccin est officiellement indiqué à partir de l’âge de neuf ans pour la prévention des lésions génitales précancéreuses (du col de l’utérus, de la vulve et du vagin) et du cancer du col de l’utérus dus à certains types oncogènes (types 6, 11, 16 et 18) de Papillomavirus Humains (HPV). Il est aussi indiqué pour la prévention des verrues génitales (condylomes acuminés) dues à des types spécifiques de HPV. La firme souhaiterait que son vaccin puisse être utilisé chez les petits garçons comme chez les petites filles.

Gardasil fait partie du plan européen de gestion des risques médicamenteux. Parallèlement, les autorités françaises en charge du médicament ont mis en place un plan national de gestion des risques «pour détecter et étudier tout signalement d’effets indésirables nouveaux dans les conditions réelles d’utilisation de ce nouveau vaccin.» Ce plan comprend une surveillance nationale renforcée de pharmacovigilance, confié au Centre régional de pharmacovigilance de Bordeaux.

En France, depuis sa mise sur le marché, plus de cinq millions de doses de Gardasil ont été administrées. Sur cette période, quatre cent trente-cinq cas d’effets indésirables graves dont cent trente-cinq cas de maladies auto-immunes – incluant quinze cas de scléroses en plaques (SEP) – ont été rapportés au réseau national de pharmacovigilance et à Sanofi Pasteur MSD. Pour autant, l’Agence nationale française de sécurité du médicament explique que les données de la littérature internationale et française ne montrent pas d’augmentation de l’incidence des maladies auto-immunes ni plus particulièrement de SEP après une vaccination par Gardasil.

C’est dans ce contexte que survient un cas français fortement médiatisé. Une jeune fille de dix-huit ans vient d’attaquer au pénal Sanofi Pasteur MSD : elle estime être la victime de Gardasil. L’affaire relance la controverse sur le manque de recul et l’intérêt de cette vaccination contre une maladie qui peut être dépistée.

Voici les premiers éléments médico-légaux de ce dossier qui vient de faire l’objet d’une expertise de la «Commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales de la région Aquitaine». Au total, soixante-neuf feuillets et le constat d’une divergence entre experts : «Malgré plusieurs rencontres et plusieurs échanges écrits, les deux experts désignés, les Drs Benali et Rouanet, ne sont pas parvenus à rédiger une discussion médico-légale commune» précisent les responsables de cette Commission présidée par M. Patrick Mairé.

L’examen clinique et l’expertise du dossier de Marie-Océane Bourguignon ont été réalisés dans l’après-midi du 30 octobre 2012 dans le cabinet du Pôle médico-judiciaire du CHU de Bordeaux en présence des avocats de Sanofi Pasteur MSD : M^e Cécile Derycke et M^e Anne-Laure Judlin de Hemptinne.

Marie-Océane Bourguignon (171 cm, 72 kg, IMC 25), née le 16 mai 1995, lycéenne, aucun antécédent médical personnel à l’exception d’une adéno-amygdalectomie pratiquée en juin 2000 et d’une «dyslexie, vue ORL» avec audiogramme normal. Difficultés à suivre le rythme scolaire, absentéisme constant, dispensée de sport. Céphalées, douleurs abdominales, vertiges, «moral bas», angines à répétition, périmètre de marche de 1000 mètres. Pas de déficit ou d’impotence fonctionnelle à ce jour. Examen clinique normal.

Injections de Gardasil les 11 octobre et 13 décembre 2010 «à l’origine de troubles neurologiques selon les plaignants». La jeune fille est alors âgée de 15 ans.

La première injection est suivie de «plusieurs épisodes de fourmillements des extrémités des deux membres supérieurs avec un accès spontané de faiblesse motrice de quelques secondes pendant une quinzaine de jours, puis une disparition progressive». La seconde injection est suivie deux mois plus tard et durant une quinzaine de jours, «d’épisodes de vertige avec vomissements pendant quelques jours, puis amélioration ; paresthésies et faiblesse des extrémités inférieures ; faiblesse généralisée ; instabilité à la marche ; syndrome vertigineux intermittent».

Plusieurs hospitalisations dans différents services du Centre hospitalier de Dax et du CHU de Bordeaux. Examen par IRM cérébrale («lésions de la substance blanche»). Traitement par corticoïdes. Déclaration au Centre de pharmacovigilance du CHU de Bordeaux. Diagnostics évoqués : «pathologie inflammatoire disséminée de la substance blanche» renvoyant soit à une SEP (immuno-électrophorèse des protéines du LCR avec bandes oligoclonales), soit à une forme pédiatrique d’encéphalomyélite aiguë disséminée (EAD). Nouveau traitement par corticoïdes et traitements symptomatiques.

La discussion médico-légale porte pour l’essentiel sur le diagnostic pouvant correspondre aux troubles présentés et sur la nature des liens pouvant ou non exister entre ces troubles et les deux injections vaccinales. C’est à ce niveau que les deux experts divergent.

L’un des experts commis est le Dr Larbi Benali (CHU de Bordeaux, Cour d’Appel de la même ville). Il écrit : «Au final nous retiendrons que Marie-Océane Bourguignon a développé à partir d’une affection démyélinisante aiguë post-vaccinale une SEP qui apparaît comme une pathologie secondaire, formée sur un substrat physiopathologique auto-immun vaccinatoire». L’expert fait état des antécédents familiaux indiquant une vulnérabilité génétique avec une prédisposition immunitaire. Il cite des cas de diabète insulinodépendant (de type 1) chez un grand-père, le père et un frère ; un purpura rhumatoïde chez une cousine ainsi qu’une autre pathologie dysimmunitaire chez une cousin ; une néoplasie digestive chez le père.

Conclusion : «A ce jour le diagnostic actuel le plus fort est celui de SEP dans les suites d’une affection démyélinisante aiguë post-vaccinale, survenue possiblement sur un état antérieur latent dysimmunitaire rattachable à une prédisposition.» Dans ses conclusions médico-légales, l’expert dit encore que Marie-Océane «aurait très bien pu ne jamais décompenser cet état antérieur latent», mais aussi «qu’elle aurait pu décompenser le même type de désordre neurologique avec un autre type de vaccin que le Gardasil» et «qu’elle aurait pu décompenser sur ce mode de syndrome démyélinisant en étant exposée à d’autres stimuli».

L’avis du second expert diverge. Le Dr François Rouanet (praticien hospitalier au CHU de Bordeaux) a été commis expert en spécialité neurologique. Au final, il estime qu’il n’existe «aucun élément scientifique en faveur de l’incrimination de Gardasil en lui-même comme facteur causal pour des pathologies inflammatoires démyélinisantes du système nerveux central». En revanche, «la vaccination comme stimulateur de l’immunité a pu jouer un rôle dans le déclenchement d’une cascade dysimmunitaire et inflammatoire ayant pour substrat le système nerveux central, sur un état antérieur latent pouvant s’assimiler à une prédisposition pour ce type de pathologie».

Pour le Dr Rouanet, il n’est pas possible, «à partir des données de la littérature», de dire si, en l’absence de vaccination, Marie-Océane Bourguignon aurait ou non souffert d’une maladie inflammatoire du système nerveux central. C’est pourquoi il conclut à une «imputabilité médico-légale partielle».

La «Commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales de la région Aquitaine» prend acte de ces divergences et de leur point commun : les deux concluent «de façon formelle» que les troubles neurologiques ont pour origine une «décompensation immunitaire d’un état antérieur secondaire à un processus vaccinatoire (…)». Et les deux experts ne peuvent «établir l’imputabilité directe du Gardasil».

Cette même commission estime qu’«il appartient à Sanofi Pasteur MSD de l’indemniser du dommage qu’elle a subi et qu’elle impute aux deux injections de Gardasil». La société Marsch SA, assureur de Sanofi Pasteur, doit adresser dans les quatre mois une offre d’indemnisation à hauteur de 50% du préjudice. Et c’est sur cette base que la justice pénale vient d’être saisie par l’avocat de la plaignante.

Où l’on revient à une vieille question : le «vaccin» ou le «terrain» ?