Allergie ou intolérance alimentaire ?
Résumé
Introduction
La prévalence des allergies et des intolérances alimentaires semble augmenter au cours des dernières décennies, influencée par des aspects géographiques, culturels et des habitudes alimentaires.1 Les réactions alimentaires indésirables sont ainsi un sujet de plus en plus abordé dans les consultations ambulatoires et dont l’approche s’avère délicate en raison de l’hétérogénéité des manifestations cliniques et des mécanismes impliqués. Nous souhaitons dans ce contexte présenter une vue d’ensemble des réactions alimentaires indésirables selon une classification établie 2 sur la base de leur mécanisme physiopathologique et qui soit utile à la démarche diagnostique dans la pratique clinique quotidienne.
Il existe deux formes principales de réactions alimentaires, immunologiques et non immunologiques, résumées dans la figure 1. Nous vous référons au tableau 1 pour les détails sur cette classification. Les réactions alimentaires physiologiques et psychologiques sont citées dans le tableau mais ne sont pas reprises dans le texte.
Allergies alimentaires (mécanisme immunologique)
Allergie alimentaire médiée par les IgE
Sa prévalence est de 3 à 6% chez les adultes et de 6 à 8% chez les enfants.3–5 Les aliments les plus fréquemment impliqués sont mentionnés dans le tableau 1. Certaines allergies de l’enfant, en particulier celles aux protéines du lait, aux oeufs, au blé et au soja peuvent se résoudre au cours de l’enfance. Parmi les symptômes d’une allergie médiée par les IgE, on trouve le prurit cutané, l’urticaire, l’angiœdème, la rhinite, la conjonctivite, la dyspnée, la toux, le stridor, les crampes abdominales, les diarrhées, les nausées, les vomissements et l’hypotension, jusqu’au choc anaphylactique. Ces symptômes s’installent habituellement de dix minutes à deux heures après l’ingestion de l’aliment. Le syndrome oral-croisé, caractérisé par un prurit et parfois une tuméfaction au niveau de la sphère orale, est souvent observé après la consommation de fruits ou de légumes crus. Il s’agit d’une forme moins sévère d’allergie alimentaire immédiate due à une réaction croisée entre allergènes polliniques et alimentaires (par exemple, réaction croisée pomme/pollen de bouleau).6
D’un point de vue diagnostique, une anamnèse méticuleuse est indispensable pour identifier l’allergène causal. Le dosage de la tryptase sérique, à prélever jusqu’à six heures après le début d’une réaction systémique, permet de confirmer une dégranulation mastocytaire. Les tests cutanés (prick-tests) avec des extraits commerciaux et des aliments frais (prick-to-prick), ainsi que le dosage d’IgE spécifiques (allergènes totaux ou recombinants) permettent généralement de détecter une sensibilisation alimentaire. Par contre, le dépistage d’IgG alimentaires n’est pas un test diagnostique approuvé.7 Le test de provocation alimentaire, sous surveillance médicale, reste le gold standard pour confirmer ou infirmer une allergie.
Le traitement de la réaction anaphylactique consiste en l’administration d’adrénaline intramusculaire. L’oxygène, les antihistaminiques (anti-H1) et les corticostéroïdes font également partie de la prise en charge d’une réaction allergique aiguë. Un auto-injecteur d’adrénaline devrait être prescrit au patient qui a présenté un épisode d’anaphylaxie.8 La prévention d’une nouvelle réaction allergique se base sur l’éviction de l’aliment incriminé. Une induction de tolérance par immunothérapie orale est décrite pour certains aliments.9–11
Œsophagite à éosinophiles
Il s’agit d’une infiltration éosinophilique de l’œsophage qui peut survenir à tout âge et qui est plus fréquente chez les atopiques. Son incidence a augmenté au cours des dernières décennies12 et la prévalence est estimée à 52/100 000 habitants aux Etats-Unis.13 Le mécanisme pathogénique semble mixte, médié par les IgE et les lymphocytes T. Les symptômes varient selon l’âge. Chez l’enfant, on observe un retard de croissance, des vomissements et des douleurs abdominales. Chez l’adulte, les manifestations typiques sont la dysphagie, l’impaction alimentaire, ainsi que des douleurs thoraciques. L’approche diagnostique comprend une endoscopie haute avec prélèvement de biopsies multi-étagées. Les lésions macroscopiques typiques bien que inconstantes sont des anneaux circulaires, des exsudats blanchâtres, une friabilité muqueuse importante, des érosions longitudinales et parfois des sténoses. Le diagnostic peut être retenu en cas de clinique évocatrice et d’infiltration éosinophilique de la muqueuse œsophagienne (≥ 15 éosinophiles/champ au fort grossissement sur biopsies) qui persiste après six à huit semaines de traitement par inhibiteurs de la pompe à protons.14
Certains régimes d’éviction alimentaire soulagent les symptômes et mènent à la disparition de l’infiltrat éosinophilique. Ceci suggère l’implication d’antigènes alimentaires dans le processus inflammatoire. Les régimes d’éviction peuvent être empiriques ou adaptés selon les sensibilisations détectées par tests cutanés (prick-test, patch-test) et/ou dosages d’IgE spécifiques. Les aliments les plus fréquemment impliqués sont le lait, le blé, les œufs et les légumineuses.15,16 Le traitement symptomatique comprend les corticoïdes topiques ; le fluticasone spray ou le budésonide (en solution visqueuse contenant du sucralose), avalés 2 x/jour, sont utilisés chez l’enfant et l’adulte.14 Les corticoïdes systémiques à hautes doses (prednisone 1-2 mg/kg/jour) et la dilatation œsophagienne sont indiqués en cas de sténoses œsophagiennes.14
Food protein induced enterocolitis (FPIES)
Cette pathologie touche principalement l’enfant, avec une description récente chez l’adulte.17,18 Les aliments principalement impliqués sont le lait et le soja. Le mécanisme pathogénique semble médié par les lymphocytes T et implique une augmentation de la perméabilité intestinale avec translocation liquidienne consécutive.19 Des vomissements et des diarrhées apparaissent habituellement deux heures après la prise alimentaire. Les patients sont asthéniques et hypotendus. Le diagnostic est confirmé par un test de provocation orale et le traitement consiste en l’éviction de l’aliment causal. Chez les enfants, l’intolérance se résout dans la majorité des cas spontanément au cours des premières années de vie.20
Maladie cœliaque
Le gluten est une protéine de stockage contenue dans le blé, le seigle et l’orge, et dont les peptides fragmentés durant la digestion ont un potentiel immunogène. La cœliaquie est une réponse immunitaire anormale à certains de ces peptides, chez des individus prédisposés.21 La forme classique, principalement observée à l’âge pédiatrique, se présente typiquement par un syndrome de malabsorption, une stéatorrhée, une distension abdominale, une perte de poids, un retard de croissance, une irritabilité et une apathie ; les expressions extradigestives sont variées, et comprennent principalement la dermatite herpétiforme et l’ataxie au gluten.21 La forme atypique, la plus fréquente à l’âge adulte et plus difficile à diagnostiquer, se caractérise par des symptômes aspécifiques tels que des ballonnements, des troubles du transit ou encore une carence en fer. Il existe un certain chevauchement entre les symptômes associés à la cœliaquie et ceux du syndrome de l’intestin irritable. Le diagnostic se base sur la recherche d’anticorps antitransglutaminases tissulaires de type IgA (anti-tTG) avec, en cas de sérologie positive, confirmation par biopsies duodénales (lymphocytose intraépithéliale et atrophie villositaire notamment). A noter que jusqu’à 10% des cœliaquies sont séronégatives,2 en particulier si le patient suit déjà un régime sans gluten strict. Le génotypage HLA-DQ (à la recherche des allèles DQ2/8 présents dans > 90% des patients cœliaques) n’est utile que lorsqu’on cherche à exclure un diagnostic de cœliaquie (régime introduit sans diagnostic clair).
Les pathologies liées au gluten ne se résument plus à la maladie cœliaque dont les critères diagnostiques et le mécanisme médié par l’immunité adaptative sont bien établis. Nous assistons actuellement à l’émergence d’un spectre de maladies liées au gluten dont fait partie la NCGS (Non-celiac Gluten Sensitivity) que nous traitons ci-après dans la partie sur les intolérances alimentaires de mécanisme inconnu.
Intolérances alimentaires (non immunologiques)
Intoxication alimentaire
Elle résulte de la contamination d’un aliment par des bactéries et/ou leurs toxines (Staphylocoque, E. coli...). Les symptômes apparaissent dans l’heure qui suit l’ingestion, des vomissements, des nausées, des douleurs abdominales et des diarrhées. Le diagnostic est clinique, l’évolution rapidement favorable sous traitement symptomatique.
Intolérance alimentaire pharmacologique
Elle est liée aux composants chimiques de l’aliment. Certains aliments peuvent libérer directement de l’histamine de manière non spécifique (mécanisme mal compris), classiquement les fraises, le chocolat, les agrumes, certains coquillages et crustacés, et les noix.22 Cette libération d’histamine peut provoquer des symptômes souvent pris à tort pour une allergie (sensation de chaleur, érythème cutané et parfois urticaire) ; cette réaction est banale, dose-dépendante, et souvent non reproductible à la consommation de l’aliment, contrairement à une allergie médiée par les IgE.
L’existence d’une intolérance à l’histamine est controversée. Les symptômes sont variés (érythème cutané, urticaire, flush, inconfort abdominal, diarrhées ou dyspnée) et apparaissent typiquement suite à la consommation d’aliments riches en histamine ou en amines biogènes (tyrosine, sérotonine). Des symptômes extradigestifs aspécifiques de types asthénie et céphalées sont décrits.23 Ce syndrome serait potentiellement lié à un déficit de la dégradation de l’histamine par la diaminoxydase (DAO) intestinale.24 Il n’existe pas de critère diagnostique établi, bien qu’un prick-test à l’histamine restant positif après une heure serait évocateur,23 tout comme la réponse à un régime pauvre en histamine suivi pendant quatre à six semaines. S’il est efficace, le régime doit être poursuivi. L’utilité d’une supplémentation en DAO, disponible dans le commerce, n’est pas validée scientifiquement. Les antihistaminiques pourraient atténuer certains symptômes.24
La réaction scombroïde est facilement confondue avec une anaphylaxie au poisson. Il s’agit cependant d’une intoxication à de fortes concentrations d’histamine contenues dans la chair de poissons avariée, classiquement ceux de la famille des scombridés (thons, maquereaux).25 En cas de rupture de la chaîne du froid (> 4°C), l’histidine présente dans les poissons à chair foncée est convertie par les bactéries contaminantes en amines biogènes, entraînant rapidement des taux toxiques d’histamine, résistant à la cuisson et à la congélation.26 La chair, ainsi avariée, n’a ni aspect ni odeur particulière, mais son goût peut être légèrement poivré ou épicé. Les symptômes d’intoxication surviennent dans l’heure qui suit l’ingestion, typiquement sous forme d’un rash cutané érythémateux ou urticarien prédominant au visage et sur le décolleté, avec sensation de chaleur, céphalées, diarrhées, crampes abdominales, hypotension et tachycardie. Un traitement antihistaminique permet en général une résolution rapide des symptômes et sera poursuivi pendant un à deux jours. En cas de réaction sévère, le traitement est celui d’une anaphylaxie (adrénaline 0,5 mg IM, antihistaminique IV, remplissage vasculaire). L’anamnèse doit faire rechercher des symptômes similaires chez des personnes ayant consommé le même repas. Les autorités sanitaires sont à contacter en cas de repas consommé à l’extérieur, afin de prévenir d’autres intoxications et d’analyser le taux d’histamine contenu dans l’aliment et la faille au niveau de l’approvisionnement ou de la préparation.26 En cas de doute, un bilan allergologique est indiqué afin d’exclure une allergie au poisson.
Intolérance alimentaire métabolique
L’intolérance alimentaire la plus commune est l’intolérance au lactose. Elle concerne 7 à 20% des Caucasiens, et près de 90% des Asiatiques et des Amérindiens.27–29 Elle est causée par un déficit en lactase, enzyme qui hydrolyse le lactose en glucose et galactose pour permettre leur absorption dans l’intestin grêle. La forme primaire, ou hypolactasie de l’adulte, la plus fréquente, est due à une diminution physiologique de l’activité de la lactase intestinale (activité enzymatique réduite à 10-15% à l’âge adulte). Le déficit est plus rarement congénital, de transmission autosomale récessive. La forme secondaire reflète un déficit en lactase survenant dans le cadre de toute atteinte muqueuse (gastroentérite, entérite radique, maladie de Crohn, pullulation bactérienne ou maladie cœliaque). La maldigestion peut passer inaperçue, ou se manifester par des symptômes aspécifiques comme des douleurs abdominales, des ballonnements, des flatulences, des diarrhées (selles abondantes, mousseuses, aqueuses) et parfois une malabsorption, suite à la consommation de produits laitiers contenant du lactose. Les symptômes sont en général dose-dépendants et dus à la métabolisation par les bactéries coliques du lactose non absorbé dans l’intestin grêle en acides gras à chaînes courtes et en hydrogène. Cette production d’hydrogène peut être objectivée par un test respiratoire au lactose. Une amélioration subjective, après éviction stricte du lactose pendant deux semaines et récidive suite à l’arrêt du régime, est un autre élément diagnostique précieux. L’endoscopie est indiquée en cas de malabsorption, afin d’exclure un déficit en lactase secondaire. Le traitement se base sur un régime pauvre en lactose, en veillant à un apport suffisant en calcium et vitamine D ;30 le recours à une diététicienne est souvent utile. La supplémentation en lactase (galactosidase bactérienne) a une efficacité variable.31
En cas de symptômes après ingestion de lait de vache et de test respiratoire normal, une intolérance à un autre composant du lait peut être évoquée, notamment au triacylglycérol à longue chaîne (mécanisme inconnu).2 Le diagnostic repose alors sur la réponse à l’éviction du lait de vache, avec récurrence des symptômes lors de la réexposition.
L’intolérance au fructose, consommé comme monosaccharide ou clivé du saccharose, se manifeste sous une forme rare héréditaire (déficit en aldolase B hépatique) ou plus fréquemment acquise, dans laquelle la capacité de transport du fructose par l’épithélium intestinal (GLUT-5 ou GLUT-2) est dépassée, résultant en une absorption incomplète du fructose.32 Les symptômes se manifestent après consommation d’aliments riches en fructose (surtout pommes, poires, agaves, pastèques et jus de fruits) ou d’édulcorants à base de saccharose (sucre de table, miel, sirop d’érable). Ils sont comparables à ceux de l’intolérance au lactose. Le diagnostic repose sur l’efficacité d’un régime d’éviction ; le test respiratoire au fructose permet d’étayer le diagnostic, mais sa reproductibilité est limitée.32
Intolérances alimentaires de mécanisme inconnu
Ces intolérances sont les plus controversées.
Conservateurs et autres additifs alimentaires
Leur rôle n’a jamais pu être mis en évidence par des études méthodologiquement solides.33 L’intolérance au glutamate monosodique ou «syndrome du restaurant chinois», décrite comme un flush, érythème du visage, sensation de chaleur, céphalées, inconfort gastrique ou dyspnées, reste une entité non établie.34 Les données sont plus convaincantes pour les sulfites,33 utilisés largement comme conservateurs et présents en quantité importante dans presque tous les vins (vin blanc surtout), le cidre et certains fruits secs. Sa prévalence est inconnue. Les symptômes (flush, urticaire, prurit ou troubles digestifs) apparaissent dans les 30 minutes après l’ingestion et sont habituellement peu sévères. Chez les asthmatiques, une intolérance aux sulfites est rapportée dans 5% des cas, avec exacerbation de l’asthme suite à l’ingestion.33,35–37 Les mécanismes demeurent inconnus. Le bilan allergologique vise à exclure une allergie vraie à l’un des autres composants, par exemple aux allergènes du raisin dans le vin. Le test de provocation aux sulfites permet occasionnellement de reproduire les symptômes. Une éviction des aliments à taux élevés de sulfites est préconisée.
Intolérances alimentaires et troubles fonctionnels
Les mécanismes physiopathologiques des troubles fonctionnels de type côlon irritable sont peu clairs, probablement mixtes avec des composantes de dysmotilité intestinale, d’hypersensibilité viscérale, d’inflammation muqueuse aspécifique, d’altération de la flore intestinale, de malaise psychosocial et de prédisposition génétique. L’intolérance alimentaire est une plainte fréquente parmi les patients souffrant de côlon irritable.2 Le rôle de l’alimentation reste cependant mal compris et les symptômes décrits ne semblent pas pouvoir être attribués à une intolérance alimentaire spécifique.2
Les graisses alimentaires semblent aggraver les symptômes digestifs du côlon irritable par modulation de la motilité et de la sensibilité intestinales,38 mais les données sont limitées. Une malabsorption des hydrates de carbone, notamment du fructose 39 ou des FODMAP (Fermentable Oligo-, Di- and Monosaccharides And Polyols)40 est également évoquée. Des composants du blé, comme l’amidon, pourraient être responsables d’une exacerbation des symptômes évocateurs de côlon irritable. La fermentation de ces substances peut entraîner une production d’acides gras à chaînes courtes et de gaz, qui augmentent l’inconfort abdominal.
Un diagnostic différentiel des étiologies menant à des ballonnements et des flatulences est proposé dans le tableau 2.
Intolérance au gluten sans cœliaquie (NCGS, Non-celiac Gluten Sensitivity)
L’émergence actuelle d’un spectre de maladies liées au gluten est mal comprise. Il pourrait être lié à la sélection à travers les siècles de variétés de blé à forte contenance en gluten, dictée par une logique de productivité et moins de nutrition.41 Les symptômes de la NCGS sont difficilement distinguables de ceux d’une cœliaquie (inconfort abdominal, douleurs, renvois et flatulences, diarrhées, ou extra-intestinaux comme céphalées, léthargie, ataxie, ulcérations orales). Ils s’améliorent lors d’un régime sans gluten. Le mécanisme de la NCGS demeure inconnu. Cette entité se situe dans une «zone grise» entre la maladie cœliaque et un trouble digestif fonctionnel (figure 2).2,41 Certaines données suggèrent en effet chez les NCGS des changements histologiques (augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux, dépôts d’IgA villositaires et changements des structures des microvillis) qui s’améliorent sous régime sans gluten.42 Les répondeurs seraient des porteurs de l’HLA DQ-2.43 Il n’y a actuellement pas de critère diagnostique ni de marqueur biologique. Des études contrôlées sont en effet biaisées par l’intrication de phénomènes psychologiques avec l’hypothèse d’un effet nocebo de l’ingestion de gluten et de blé, et l’effet placebo du régime sans gluten.44 Une NCGS peut être évoquée uniquement après exclusion d’une maladie cœliaque ou d’une allergie immédiate au blé.41
Conclusion
En cas de réaction alimentaire, l’élément central est une anamnèse minutieuse comprenant le type d’aliment consommé, la temporalité avec les symptômes et la nature de la réaction. La tenue d’un carnet alimentaire peut être d’une aide précieuse.
La compréhension des mécanismes physiopathologiques impliqués dans les différents types d’allergies et d’intolérances alimentaires permet une démarche diagnostique et des mesures thérapeutiques plus ciblées. Les données actuelles suggèrent qu’une maladie cœliaque et, si l’anamnèse l’évoque, une intolérance au lactose devraient être écartées chez tout patient présentant un trouble digestif fonctionnel. L’intolérance au gluten sans cœliaquie est une entité émergente, se situant dans une zone grise entre troubles fonctionnels et cœliaquie. Des études complémentaires sont nécessaires pour mieux cerner la physiopathologie, son évolution naturelle et l’impact du régime d’éviction du gluten.
Implications pratiques
> L’anamnèse est l’outil diagnostique-clé dans tout type de réaction alimentaire
> En cas d’anaphylaxie, l’allergène impliqué, parfois caché, doit être recherché activement en raison du risque potentiellement fatal en cas de réexposition
> En cas de dysphagie ou d’impaction alimentaire, une œsophagite à éosinophiles doit être évoquée
> En cas de symptômes digestifs aspécifiques, le seuil de suspicion pour une maladie cœliaque et pour une intolérance au lactose doit être bas
> Parmi les additifs alimentaires, seuls les sulfites ont été identifiés comme pouvant spécifiquement provoquer des symptômes
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