Signes d’alerte lors de lombalgies aiguës

Les signes d’alerte significatifs lors de lombalgies aiguës se compteraient sur les doigts d’une main.

Le praticien doit repérer les patients souffrant de lombalgies susceptibles de présenter une cause spécifique sous-jacente potentiellement grave. Pour cela, la pratique clinique prône l’utilisation de guidelines composées de «signes d’alerte». Mais la précision diagnostique de ces dernières dans la recherche de pathologies tumorales ou des fractures du rachis a été remise en cause.^1,2

Une revue systématique récente a calculé les rapports de vraisemblance des différents «signes d’alerte» quant à la présence de fractures ou de tumeurs.³ Quatorze études diagnostiques primaires ont été inclues, comparant la performance des «signes d’alerte» à un standard de référence (radiologique le plus souvent) dans la détection de fracture vertébrale ou de tumeur chez des patients souffrant de lombalgies. Les études étaient référencées dans Medline, Oldmedline, Embase et CINAHL jusqu’en octobre 2013 : huit en soins primaires, deux en soins secondaires et quatre en soins tertiaires. Au total, 53 «signes d’alerte» ont été évalués.

Les «signes d’alerte» ayant la plus forte probabilité post-test pour détecter les fractures vertébrales sont l’âge (> 64 ans pour les hommes, > 74 ans pour les femmes), l’usage prolongé de corticostéroïdes, les traumatismes sévères et la présence de contusions/dermabrasions, probabilité augmentant lorsque plusieurs «signes d’alerte» sont présents. Concernant la détection de tumeurs malignes, seuls des antécédents de cancer semblent représenter un «signe d’alerte» significatif.

Bien que les «signes d’alerte» recherchent également des éléments en faveur de pathologies infectieuses, inflammatoires ou de lésions neurologiques, les recommandations pourraient probablement être simplifiées.

Les statines ne remplacent pas les mesures hygiéno-diététiques

En 2014, deux grandes études évoquent un effet métabolique néfaste des statines.

La première ⁴ est une étude transversale américaine basée sur questionnaire, mesure du poids et bilan lipidique, incluant 27 886 sujets entre 1999 et 2010, et comparant l’évolution de l’alimentation en termes de graisse et de calories, ainsi que l’évolution de l’indice de masse corporelle (IMC) et du taux de cholestérol chez les utilisateurs de statines (US) versus non-utilisateurs (NUS) durant cette période. Tandis que les US ont vu augmenter leur consommation de calories de 9,6% et de graisse de 14,4% entre 1999 et 2010, aucune modification significative n’est observée chez les NUS. Alors que les US consommaient moins de graisse et de calories que les NUS en 1999, la tendance s’est progressivement inversée jusqu’en 2010. Une augmentation plus importante de l’IMC est observée chez les US (+ 1,3 kg) que chez les NUS (+ 0,4 kg). A noter, un nombre croissant d’US entre 1999 (7,5%) et 2010 (16,5%) et des valeurs de cholestérol plus basses chez les US, probablement en lien avec des valeurs cibles de LDL de plus en plus strictes au cours des années et une efficacité supérieure des nouvelles molécules.

Cette étude suggère plusieurs hypothèses : les statines augmentent-elles l’appétit, l’usage de statines «autorise-t-il» les patients à suivre une hygiène alimentaire moins stricte ou les médecins prescrivent-ils plus de statines chez les patients moins enclins à suivre un régime adapté ?

La seconde étude,⁵ une étude de huit cohortes canadiennes, du Royaume-Uni et des Etats-Unis comprenant 136 966 patients, complétée d’une méta-analyse, a évalué le risque de développer un diabète suite à l’introduction d’une statine puissante (rosuvastatine ≥ 10 mg, atorvastatine ≥ 20 mg ou simvastatine ≥ 40 mg) versus une statine moins puissante en prévention secondaire après un événement cardiovasculaire ou une revascularisation. Les statines puissantes augmentent de 15% le risque de diabète. Au vu du faible nombre de cas de diabète (3629), le risque absolu reste faible avec un nombre de patients à traiter (NNH) par statine puissante de 342, pour induire un cas de diabète. Les résultats ont tenu compte de multiples facteurs confondants, limitant ainsi le risque de biais.

L’absence de groupe placebo ne permet pas de connaître l’effet des statines moins puissantes sur la glycémie.

Démence : les benzodiazépines peut-être pas si anodines !

Les prescriptions de benzodiazépines (BZD), malgré les recommandations, sont souvent chroniques. Si on connaît leurs effets cognitifs aigus, les éventuels troubles cognitifs à long terme sont encore débattus. Les symptômes à l’origine de leur prescription (insomnies, dépressions et troubles anxieux majoritairement) peuvent être des prodromes de démence. Cette étude cas-contrôle ⁶ a apparié 1796 personnes de plus de 66 ans ayant un premier diagnostic de maladie d’Alzheimer et dont les données cliniques et de traitement avaient été enregistrées pendant au moins six ans avant la date du diagnostic (afin de minimiser l’inclusion de personnes ayant reçu des BZD pour traiter des prodromes de la maladie), avec 7184 contrôles. L’étude a démontré un risque de maladie d’Alzheimer augmenté de 43-51% chez les personnes ayant reçu des BZD ; ce risque augmentait avec la durée de l’exposition en temps (> 90 jours) et pour les molécules à longue durée d’action. L’ajustement pour l’anxiété, la dépression et les troubles du sommeil ne modifiait pas les résultats. Il existait une relation dose-effet, même si l’hypothèse de traitement de symptômes précoces de la maladie par les BZD n’était pas complètement exclue. La prescription de BZD chez les personnes âgées n’est donc pas anodine et doit rester, comme stipulé par les recommandations, brève et de préférence par des molécules de courte durée d’action.

Pharmacothérapie ambulatoire lors de consommation abusive d’alcool : à prescrire plus ?

La consommation excessive d’alcool est une cause importante de morbidité et mortalité, mais seuls 30% des personnes concernées sont traitées médicalement, dont moins de 10% à l’aide d’un traitement médicamenteux aidant à la réduction de la consommation. Une méta-analyse⁷ incluant 122 essais randomisés et contrôlés (RCT) et une étude de cohorte ont été réalisées dans le but d’évaluer l’efficacité des traitements pharmacologiques approuvés par la FDA et off-label, principalement l’acamprosate (A) (27 études, n = 7519) et la naltrexone (N) (53 études, n = 9140). Concernant le maintien de l’abstinence, une efficacité a été démontrée pour ces deux substances en prise orale (N : NNT 12, A : NNT 20). Aucune différence d’efficacité n’a été constatée lorsque ces deux médicaments sont comparés l’un à l’autre et le choix du traitement devra se faire en fonction des contre-indications et comorbidités propres du patient. Toutefois, seule la naltrexone semble prévenir le retour à une consommation non contrôlée. Les produits off-label, le nalméfène et le topiramate semblent avoir une efficacité modérée sur certains aspects de la consommation. A relever que le disulfiram, utilisé de longue date, n’a pas entraîné de réduction de consommation. Dans les limitations, on note que la pharmacothérapie a toujours été prescrite en association à des interventions psychosociales qui, elles, n’ont pas été évaluées, et que la population étudiée est très hétérogène ; des conclusions pour des sous-groupes (âge, sexe, ethnie) ne peuvent être tirées.

Bêtabloquants et asthme : quelques précisions

Les bêtabloquants sont à éviter chez les patients asthmatiques en raison du risque potentiel de bronchoconstriction aiguë, voire d’exacerbations sévères.

Une méta-analyse ⁸ (32 études chez 548 adultes souffrant d’asthme) a examiné l’effet des bêtabloquants cardio-sélectifs (330 patients) et non sélectifs (218 patients) sur la fonction pulmonaire et les symptômes chez les patients traités jusqu’à sept jours. Les bêtabloquants les plus étudiés étaient : l’aténolol, le métoprolol et le propranolol.

Selon une relation dose-réponse, les bêtabloquants sélectifs ont provoqué une baisse de -6,9% du volume expiratoire forcé en 1 seconde (FEV1) (p < 0,001), une baisse de la FEV1 ≥ 20% chez un patient sur 8 (p = 0,03) et une aggravation des symptômes de l’asthme chez un patient sur 33 (p = 0,18). Comparés au placebo, les bêtabloquants non sélectifs ont provoqué une baisse moyenne absolue de -10,2% du FEV1 (p < 0,001), une baisse du FEV1 ≥ 20% chez un patient sur 9 (p = 0,14) et une aggravation des symptômes chez un patient sur 13 (p = 0,02). Des différences entre molécules ont été relevées : parmi les agents sélectifs, le céliprolol avait le moins d’effets, suivi de l’aténolol, du bisoprolol puis du métoprolol. Pour les agents non sélectifs, le labétalol avait nettement moins d’effets que le propranolol.

Cette analyse renforce la recommandation d’utiliser des bêtabloquants cardiosélectifs chez les patients souffrant d’asthme stable ; toutefois, leur utilisation n’est pas sans risque. Ce risque peut être atténué en utilisant la dose la plus faible possible et les bêtabloquants les plus β1 sélectifs, tout en sachant que la bronchoconstriction répond raisonnablement aux β2 agonistes. Les patients souffrant d’asthme instable ne doivent pas recevoir de bêtabloquants. Soyons vigilants : quelques patients asthmatiques connaîtront une aggravation des symptômes d’asthme et des baisses importantes de la fonction pulmonaire en recevant les premières doses de bêtabloquants, même cardiosélectifs.

Insuline basale et agonistes du glp-1 : bientôt la référence ?

Les traitements habituels du diabète de type II ne permettent pas de préserver la fonction du pancréas et favorisent la prise de poids et les hypoglycémies. Une équipe de Toronto ⁹ a donc fait une revue systématique et une méta-analyse des traitements combinant le Glucagon-like peptide 1 (GPL-1) et l’insuline basale, qui auraient comme avantages de permettre un bon contrôle glycémique, d’éviter les hypoglycémies et de diminuer la prise pondérale.

Quinze études randomisées contrôlées, effectuées entre 2011 et 2014, incluant entre 37 et 566 adultes avec en moyenne douze ans d’évolution du diabète et un contrôle glycémique insuffisant (HbA1c 8,1%), ont été retenues.

Les biais de publication et l’hétérogénéité des études ont été contrôlés. Cette méta-analyse n’a pas été sponsorisée par l’industrie, mais treize des études inclues l’ont été.

Sur les quinze études comparant le traitement combiné aux traitements classiques, une réduction de 0,44% de l’HbA1c a été constatée (IC 95% : -0,29 à -0,6). Le risque (positif) absolu d’atteindre une HbA1c de moins de 7% était augmenté de 17,4% et le risque d’hypoglycémies n’était pas statistiquement différent. Le poids quant à lui était réduit de 3,2 kg dans le groupe traitement combiné (IC 95% : 1,5-4,9).

Au total, le traitement combiné GLP-1 et insuline basale est supérieur aux traitements classiques pour le diabète de type II, même si l’évolution et les risques à long terme restent inconnus, tout comme le moment idéal pour l’introduction du traitement combiné.

Bénéfice de la consommation de noix sur la mortalité

Les qualités nutritionnelles des noix sont bien connues et liées à leur teneur riche en acides gras insaturés, en protéines, en minéraux, en fibres, en vitamines (acide folique, niacine, vitamine E) et en substances phytochimiques (caroténoïde, flavonoïde, phytostérol) qui semblent apporter des propriétés cardioprotectrices, anti-inflammatoires, antioxydantes et anticancérigènes. Plusieurs études ont montré leurs effets protecteurs face à des maladies chroniques comme le diabète, l’hypertension, l’hypercholestérolémie, mais aussi un risque diminué pour les diverticulites, les cancers du côlon ou les cholélithiases.

Durant 30 ans, une cohorte de 76 464 femmes, infirmières, et 42 498 hommes, professionnels de la santé, a été suivie avec un questionnaire alimentaire adressé chaque deux à quatre ans. Après exclusion de pathologie préalable, l’étude¹⁰ a évalué l’association entre la consommation de noix et la mortalité globale. Après ajustements, une association inverse a ainsi été mise en évidence entre la fréquence de consommation des noix et la baisse de mortalité. En comparaison avec les personnes ne mangeant jamais de noix, celles qui en consomment au moins une fois par jour ont un taux de mortalité réduit de 20%. La consommation de noix était également associée à une baisse de la mortalité due au cancer, aux maladies cardiovasculaires et infectieuses, ainsi qu’à une baisse du risque d’obésité.

Les limitations évoquées par les auteurs sont liées au fait que les données sur la consommation de noix sont autodéclarées et que la population étudiée ne comporte que des professionnels de la santé.

Les résultats montraient également une association entre la fréquence de consommation des noix et une meilleure hygiène de vie, rappelant que le lien entre la consommation de noix et la baisse de mortalité est une association sans preuve d’un rapport de causalité.

Supériorité de la prégabaline pour le traitement du syndrome des jambes sans repos

Le syndrome des jambes sans repos est une affection fréquente mais difficile à traiter. Les agonistes dopaminergiques utilisés jusqu’alors, tels que le pramipexole (Sifrol), diminuent les symptômes dans un premier temps mais, au bout d’un an de traitement, près d’un patient sur trois se plaint d’une aggravation des symptômes. Cet essai randomisé multicentrique en double aveugle¹¹ a comparé la prégabaline (Lyrica) au placebo et au pramipexole. Durant 52 semaines, 719 patients, répartis en quatre groupes (prégabaline 300 mg, pramipexole 0,25 mg, pramipexole 0,5 mg et placebo) ont été évalués 2, 6, 10, 12 et 14 semaines après le début du traitement puis une fois par mois. A douze semaines, le groupe placebo était aussi divisé en trois groupes : prégabaline 300 mg, pramipexole 0,25 mg et pramipexole 0,5 mg. Résultats : la prégabaline était aussi efficace que le pramipexole 0,5 mg sur la diminution des symptômes et entraînait moins d’augmentations des symptômes à 40 et 52 semaines de traitement (1,7% avec la prégabaline, 6,6% avec 0,25 mg/j de pramipexole et 9% avec 0,5 mg/j de pramipexole). Toutefois, plus d’un patient (27,5%) sur quatre recevant de la prégabaline a dû interrompre son traitement en raison des effets secondaires (somnolence et vertiges essentiellement), alors que c’était le cas de 18,5% des patients sous pramipexole 0,25 mg et de 23,9% des patients sous pramipexole 0,5 mg (surtout nausées et céphalées). A noter que Pfizer, producteur de la prégabaline, finançait cette étude.