Beispiele problematische zuweisungen klinischer kollegen

• Klinische Angaben : Bauchschmerzen Gewünschte Untersuchung : MRT Abdomen

• Klinische Angaben : Rückenschmerzen Fragestellung : Galle, Pancreas, Darm, Aorta, Nierensteine, Kolon ? Gewünschte Untersuchung : MRT Abdomen (Bitte um Mitbeurteilung der Bandscheiben !)

• Klinische Angaben : Rezidivierende Nierenkoliken. Nephrolithiasis ? Gewünschte Untersuchung : MRT Abdomen.

Einführung

Der Patient kommt mit Beschwerden zu seinem Arzt und ein zusätzliches bildgebendes Verfahren wird benötigt, um die möglichen Diagnosen einzugrenzen.

In der heutigen Zeit in der die Computertomographie aufgrund der radioaktiven Strahlenbelastung von den Medien verteufelt wird und die Magnetresonanz als Wundermaschine erscheint, die alles kann und alles in Einem darstellen kann, ist es umso schwieriger, sich für die Eine oder Andere Modalität zu entscheiden.

Das Ziel dieses Artikels kann nicht ein vollständiger Entscheidungsbaum sein, jedoch auf die Vor- und Nachteile beziehungsweise Möglichkeiten dieser zwei Bildmodalitäten kurz einzugehen, da es wichtig ist, die Möglichkeiten, die Vor- und Nachteile und die technischen Grenzen dieser Untersuchungsmethoden zu kennen, um die adäquate Untersuchungsmodalität zu wählen.

Obwohl sich diese bildgebenden Systeme oberflächlich sehr ähneln, gibt es wichtige Unterschiede.

Technische aspekte

Computertomographie

Untersuchung wird mit Röntgenstrahlen durchgeführt, das Bild wird durch gewebsspezifische Absorption der Röntgenstrahlen dank komplexer mathematischer Algorithmen erstellt.

Vorteile

• meist schnell verfügbar ;

• kurze Untersuchungsdauer ;

• relativ unempfindlich für Bewegungsartefakte ;

• sehr gute räumliche Auflösung der Knochenstruktur ;

• Bildinformation wird als Volumen aquiriert, dies ermöglicht Rekonstruktionen in allen Achsen ;

• Untersuchungsraum leicht für alle zugänglich : wichtig bei der Betreuung instabiler Patienten.

Nachteile

• Einsatz von Röntgenstrahlen ;

• weniger sensitiv und spezifisch bei entzündlichen Veränderungen der Weichteil und Knochenstrukturen ;

• eingeschränkte Differenzierung der Weichteilstrukturen

Magnetresonanztomographie

Grob ausgedrückt wird das unterschiedliche Verhalten der Wassermoleküle (Protone) in den unterschiedlichen Geweben unseres Körpers im Magnetfeld der Maschine, zur Bildgebung benützt, da dieses zur unterschiedlichen Energiesignalen führt. Diese Signale werden durch Antennen, welche um die untersuchte Körperregion angebracht sind, gemessen und dann wiederum dank aufwendiger mathematischer Algorithmen in ein Bild übersetzt.

Vorteile

• Keine ionisierende Strahlung ;

• sehr gute räumliche Auflösung der Weichteilstrukturen ;

• sehr sensibel für ödematöse Veränderungen der Weichteil und Knochenstrukturen.

Nachteile

• Lange Untersuchungsdauer, zB. Schädeluntersuchung ca 50 Minuten, allein die Lagerung des Patienten auf dem Untersuchungstisch ist deutlich komplizierter ;

• die zu untersuchende Körperregion ist grössenlimitiert ;

• nicht so leicht zugänglich ;

• artefaktanfällig : Magentfeldstörung, Bewegungsartefakte, Metall im Untersuchungsfeld ;

• Patientenkooperation ist wichtig für Bildqualität ;

• Patient muss auf dem Rücken liegen können, schwierig bei Atemproblemen, Deformationen wie Hyperkyphose, nicht adäquat therapierten Schmerzen ;

• sehr enge Raumverhältnisse : Platzangst !!

• im Untersuchungsraum herrscht ein sehr starkes Magnetfeld, meist 1,5-3 Tesla, das heisst ca 35-70 000 mal stärker als das Erdmagnetfeld ;

• dies bedeutet wiederum, dass alle Materialien in diesem Raum aus amagnetischem Material bestehen müssen ;

• teurer.

Diese technischen Aspekte beeinflussen die Entscheidung CT oder MRT massgeblich mit.

Trotzdem kann man grundsätzlich sagen, dass bei agitierten Patienten, deren Zustand sich klinisch schnell verschlechtert ein Computertomogramm die Untersuchung der Wahl ist, da diese schnell verfügbar ist, die Untersuchungsdauer kurz ist und der Untersuchungsraum für Helfer einfach zu betreten ist.

Die Entscheidung ob ein CT oder MRT indiziert ist, wird mitbestimmt, vom akuten oder chronischen Zustandsbild und welches Organsystem befallen ist.

Die Entscheidung MRT oder CT für den zuweisenden Kliniker gestaltet sich vor allem für die Schädel-Halsregion und muskuloskelettalen Bereich relativ einfach.

Auch sind die Untersuchungsprotokolle dieser Regionen weitgehend einheitlich für die verschiedenen Pathologien.

Doch bereits die Untersuchung allfälliger Pathologien des Thorax und vor allem im Bereich des Abdomens gestaltet sich wesentlich komplexer, weshalb es gerade hier besonders wichtig für den Radiologen ist, vom Kliniker anamnestische und klinische Informationen zu erhalten, um dann das Untersuchungsprotokoll soweit wie möglich der Fragestellung anzupassen.

Um dies besser zu veranschaulichen einige Beispiele.

Thorax

CT

z.B. Lungenembolie :

Bei Verdacht auf Lungenembolie wird die Aquisition der Schnitte auf das intravasale Kontrastmittel abgestimmt, so dass die Kontrastfüllung der Pulmonalarterien so intensiv wie möglich ist.

Bei Frage nach Raumforderung und Pneumonie ist die Kontrastfüllung der Gefässe gemischt, das heisst sowohl der thorakalen Aorta als auch der Pulmonalarterien.

MRT

Zur Untersuchung von mediastinalen Raumforderungungen kann die MRT Untersuchung hilfreich sein, da die Kontraste vor allem zwischen Fettgewebe und anderen Festgewebsanteilen in der MRT Untersuchung besser als im CT sind.

Abdomen

CT

Im Bereich des Abdomens sind die Untersuchungsprotokolle je nach Organsystem und Fragestellung sehr unterschiedlich, so ist es hier von ganz besonderer Wichtigkeit für den Radiologen hinreichende anamnestische und klinische Informationen bzw. eine möglichst klare Fragestellung zu erhalten.

Vor allem bei CT-Untersuchungen trägt dies dazu bei die Strahlenbelastung für den Patienten so gering wie möglich zu halten.

Je nach Fragestellung werden eine Passage ohne Kontrast, in arterieller Phasen, in portalvenöser Phase und eine Spätphase nach ca. 10 Minuten durchgeführt. Ausserdem wird noch zusätzlich ein Kontrasteinlauf durchgeführt oder nicht.

Jede zusätzliche Untersuchungspassage bedeutet eine zusätzliche Strahlenbelastung für den Patienten.

MRT

Im Allgemeinen ist die MRT Untersuchung im Bereich der parenchymatösen Bauchorgane sehr sensibel und spezifisch, allerdings ist es für eine Uebersichtsuntersuchung des gesamten Bauchinhalts in nur einer Untersuchung nicht sehr geeignet und trotz der immensen technischen Fortschritte benötigt dies sehr lange Untersuchungszeiten.

Die Frage MRT-CT kann nicht immer eindeutig «schwarz-weiss» beantwortet werden kann.

Hinzu kommen Faktoren wie Niereninsuffizienz des Patienten, Kontrastmittelallergien, Platzangst, Ungeduld auf einen MRT-Termin zu warten und andere.

Zusammenfassung

Die Entscheidung CT- MRT Untersuchung ist multifaktoriell mitbestimmt.

Für den Radiologen sind eine klare Fragestellung (wenn dies in der Realität auch nicht immer möglich ist), anamnestische und genaue klinische Angaben immens wichtig um das bestmöglichste Untersuchungsprotokoll durchzuführen, weil der MRT Untersuchung räumliche und zeitliche Limits gesetzt sind und bei CT-Untersuchungen eine klare Fragestellung hilft, die Strahlenbelastung des Patienten so gering wie möglich zu halten.

Ausserdem können so inadäquate Untersuchungen vermieden werden, was letztlich auch die Kosten für den Patienten und unser Gesundheitssystem reduziert.

Keine radiologische Untersuchung, sei sie auch noch so gut, kann den Kliniker ersetzen.