Prise en charge du VIH/sida en 2015
Présentation clinique
Une femme de 42 ans en bonne santé habituelle, inquiète en raison d’un ancien partenaire dépisté récemment VIH positif, vient à votre cabinet avec un auto-test oral VIH (figure 1) positif. Vous confirmez ce résultat par des tests de dépistage 4e génération et un Western Blot. Vous complétez son bilan de base : son nombre de lymphocytes CD4 est 550 cellules/ml et son niveau de charge virale est de 67 000 copies/ml. Vous l’adressez à un confrère infectiologue, mais n’obtenez un rendez-vous que pour le mois suivant. Avant de la quitter, vous vous demandez si la patiente devrait être traitée rapidement avec des antirétroviraux, et si une prophylaxie antibiotique contre les infections opportunistes est nécessaire.
Exemple d’un test de dépistage VIH oral auto-administré
Commentaire
Les Etats-Unis ont récemment autorisé la mise en vente libre de tests de dépistage du VIH oraux auto-administrés, dont la sensibilité varie selon les études : le test OraQuick FA par exemple1 a montré une sensibilité de 86 à 97%, dépendant notamment de la personne qui l’administrait (patient vs soignant). Bien que ces nouveaux tests permettent en théorie d’élargir la population dépistée, ils n’offrent pas une sensibilité aussi bonne que celle des tests rapides capillaires de 4e génération. Par ailleurs, la phase de conseil, habituelle dans la pratique médicale en Suisse avant d’effectuer un test VIH, n’a pas lieu lors d’un test auto-administré. Ces tests oraux, dont certains sont approuvés par la FDA (Food and Drug Administration), ne sont pas disponibles en Suisse, mais sont commercialisés en ligne sur le web.
La plupart des recommandations récentes élargissent les indications à débuter une trithérapie antirétrovirale (tableau 1), le justifiant par un bénéfice individuel, une réduction des comorbidités infectieuses et non infectieuses, mais aussi par un bénéfice collectif grâce à la réduction de la transmission du VIH lorsque les patients sont sous traitement efficace.2
Indications à débuter un traitement antirétroviral chez les patients VIH asymptomatiques, en fonction du taux de lymphocytes CD4, d’après 4 séries récentes de recommandations d’expert
Controverse
Le bénéfice clinique à débuter un traitement antirétroviral à un taux de CD4 supérieurs à 500/mm3 reste débattu. Les résultats très attendus des études internationales START3 et TEMPRANO4 permettront d’élucider cette question.
Implications pratiques
‣ Le médecin de premier recours devrait proposer le test VIH systématiquement à toutes les femmes enceintes, à toute personne qui présenterait des signes cliniques compatibles ou, simplement, à tous ceux qui le demandent
‣ Les tests rapides capillaires de 4e génération combinant Ag p24 et anticorps sont les tests de dépistage utilisés dans les VCT (Voluntary Counselling and Testing – Conseil et dépistage volontaire du VIH/des IST) en Suisse
‣ Le traitement antirétroviral peut être proposé à tous les patients séropositifs pour le VIH, même en l’absence d’une immunosuppression
‣ Le choix initial du traitement, qui intègre la présence des mutations de résistance et les caractéristiques individuelles du patient, comprend toujours une combinaison de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un troisième agent : un inhibiteur non nucléosidique, un inhibiteur de l’intégrase ou une antiprotéase boostée
