Dépistage et prise en charge de l’hypertension artérielle chez la personne âgée
Résumé
Introduction
L’hypertension artérielle est l’une des conditions pathologiques les plus fréquemment observées chez les personnes âgées.1 Pendant de nombreuses années, l’élévation de la pression artérielle était considérée comme un effet physiologique bénéfique pour maintenir une bonne irrigation des organes. Toutefois, de grandes études comme la Framingham Heart Study ont démontré qu’une pression artérielle élevée est étroitement liée à une plus grande morbidité et mortalité chez le sujet âgé.2 Selon des données suisses, 65% des hommes et 53% des femmes de plus de 60 ans sont hypertendus, et 70% le sont après 70 ans.3
Pourtant, toutes les études observationnelles révèlent que le contrôle tensionnel, c’est-à-dire le pourcentage de patients qui atteignent une pression artérielle systolique cible <140-150 mmHg est de moins de 50% chez les sujets hypertendus âgés, malgré une mortalité coronaire et cérébrovasculaire trois à quatre fois plus fréquente que chez les plus jeunes.4 Cet article a pour objectif de résumer les particularités de la prise en charge et des différents traitements antihypertenseurs dans la catégorie d’âge spécifique des plus de 60 ans.
Quelle mesure chez le sujet âgé ?
Le phénotype hypertensif prédominant du sujet âgé est une élévation isolée de la pression artérielle systolique (PAS ≥ 140 mmHg) alors que la pression artérielle diastolique, qui diminue après 60 ans, est plutôt normale (PAD < 90 mmHg).5 Ceci augmente donc la pression différentielle ou pression pulsée.
Les modifications structurales artérielles liées à l’âge induisent une augmentation de la rigidité des artères, qui est responsable, lors de l’éjection ventriculaire d’une accélération de la vitesse de l’onde de pression incidente se propageant le long du vaisseau. Arrivée à la périphérie du système artériel et au niveau des bifurcations artériolaires, cette onde de pression se réfléchit et revient très rapidement vers le cœur, ce qui a comme conséquence la diminution de la PAD, et l’augmentation de la PA pulsée (différence entre PAS et PAD).6 Autrement dit, le réservoir élastique ou tampon du vaisseau est émoussé.
Plusieurs études menées chez le sujet âgé démontrent qu’une élévation de la pression pulsée est davantage liée à une augmentation du risque cardiovasculaire, qu’une augmentation isolée de la PAS et/ou de la PAD.7 La vitesse de l’onde de pouls, qui traduit la rigidité artérielle, peut être mesurée. Les recommandations européennes actuelles mettent en exergue l’importance de la mesure de l’onde de pouls et de la pression artérielle centrale dans l’évaluation du risque CV absolu. Quand bien même ces méthodes d’évaluation sont plutôt encore le propre de la recherche clinique, il y a fort à parier que, dans un futur proche, l’évaluation du patient âgé passera par celle de ces paramètres au cabinet médical. Ce d’autant que les appareils de mesure vont se démocratiser, tant par leur coût que par leur simplicité d’emploi.
Causes d’hypertension chez le sujet âgé
L’hypertension artérielle primaire est la forme la plus commune chez l’hypertendu âgé. Mais fréquemment, l’HTA est induite par une atteinte rénale, quelle qu’en soit l’origine (aging kidney). Une hypertension d’origine endocrinienne telle que hypo ou hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie sont à envisager. L’hyperaldostéronisme primaire dans cette classe d’âge est bien sûr possible, mais le traitement en sera plutôt médicamenteux (spironolactone/éplérénone/amiloride), une imprégnation d’aldostérone de longue durée pouvant générer des altérations rénales rendant la réversibilité de l’hypertension par une intervention chirurgicale improbable. Le phéochromocytome est toujours possible, puisque nombre de ces tumeurs sont parfois le fait de découvertes d’autopsies.
Les causes médicamenteuses comme les AINS représentent une étiologie extrêmement fréquente d’élévation de la PA, par rétention hydrosodée et vasoconstriction rénale, rendant les traitements antihypertenseurs moins efficients.8 Certains antidépresseurs (venlafaxine, mirtazapine) peuvent également avoir un effet presseur.
Dépistage de l’hypertension artérielle
Le vieillissement est souvent associé à une diminution de la sensibilité du baroréflexe (sénescence) et à une altération du fonctionnement du système sympathique qui induit une variabilité plus importante de la pression artérielle. Cela rend difficile le dépistage tensionnel lors de la consultation en cabinet, ainsi que le suivi du traitement. La labilité tensionnelle semble répondre à une activité physique régulière, et certains traitements comme les anticalciques dihydropiridines et l’indapamide semblent l’améliorer (figure 1).
Exemple de mesure ambulatoire de la pression artérielle fréquemment enregistré chez le sujet âgé
Les données de l’étude SYST-EUR, (n = 4695 patients hypertendus, âge moyen 70 ans) ont démontré que lorsque le diagnostic d’HTA est basé sur les mesures cliniques, l’effet blouse blanche est observé chez 25% des patients.9 Dans des populations plus âgées (>75 ans), la fréquence de l’effet blouse blanche atteint 40%.10 L’HTA masquée varie selon les études entre 10 et 40%, en fonction des populations étudiées. Selon une étude française SHEAF de 2004,11 11% des 5000 hypertendus français traités, âgés > 60 ans, avaient une hypertension artérielle dite masquée.
Ainsi, pour contourner l’obstacle des HTA de cabinet et masquées, le dépistage ambulatoire se révèle crucial avant l’introduction d’un traitement antihypertenseur, car le bénéfice du traitement sur la prévention des événements cardiovasculaires ou d’accidents vasculaires cérébraux n’est présent que chez les «vrais» hypertendus dont la pression artérielle reste élevée même en dehors du cabinet. L’introduction d’un traitement en présence d’un effet «blouse blanche» expose le patient à des effets néfastes tels que hypotension et chutes.
La recherche d’une hypotension orthostatique définie par une diminution de 20 mmHg de la TAS (tension artérielle systolique) et/ou de 10 mmHg de la TAD (tension artérielle diastolique), lors du passage du décubitus dorsal à vertical doit être systématique chez la personne âgée. Sa fréquence augmente avec l’âge : 5% chez les < 65 ans, et > 35% chez les > 80 ans.12 Dans ce cas, le rapport bénéfice/risque du traitement antihypertenseur se trouve inversé et devient délétère pour le patient.13 Il faut donc, dès le diagnostic d’hypotension orthostatique posé, adapter le traitement, en réduisant éventuellement la posologie, modifiant la thérapie (éviter diurétiques, moxonidine), en veillant à la correction d’une anémie ou d’un déficit martial, en assurant une bonne hydratation, des apports en sodium suffisants, et favoriser si possible le port de bas de contention, ou même, en arrêtant tout traitement.
Cible thérapeutique
La définition d’un «sujet âgé» varie selon les recommandations internationales ! Aux Etats-Unis, pour le Joint National Committee (JNC) 8, on est «vieux» dès 60 ans, et la cible tensionnelle est ainsi «remontée» à 150/90 mmHg par rapport aux recommandations antérieures. Il n’y a plus de seuil différent pour le diabète et la néphropathie, la scission pour initier un traitement se faisant sur l’âge. Qu’est-ce qui a bien pu motiver les Américains à changer les seuils de traitement ? Le JNC 8 assène soudainement que les études qui ont fondé les recommandations antérieures ne sont plus d’assez bonne qualité, et veut mettre l’emphase uniquement sur la mortalité, et pas sur les événements cardiovasculaires (ce qui est discutable après 80 ans), en retirant toutes les études post hoc (98% !). A noter que l’entièreté de ce comité n’était pas d’accord, et que 5 experts sur 17 ont rejeté cette recommandation, jugeant qu’avec cette cible plus souple le nombre d’événements cardiovasculaires allait augmenter. En effet, dans l’étude SHEP (HTA systolique isolée du sujet âgé), un abaissement tensionnel systolique de 155 à 143 mmHg sur cinq ans s’est soldé par une diminution des événements cardiovasculaires de 32%.
En Europe, en France et au Canada, la «vieillesse», soit le moment où la cible tensionnelle est différente, commence à 80 ans. Les cibles tensionnelles pour les patients avec des comorbidités ont évolué et sont moins contraignantes. En raison d’un manque d’évidence, on cible une TAS entre 140 et 150 mmHg (selon recommandations européennes ESH/ESC 2013).
Le tableau 1 montre la comparaison des différentes cibles tensionnelles selon les recommandations internationales et indique le traitement initial selon l’âge.
Comparaison des cibles tensionnelles et du traitement initial, chez les adultes hypertendus
Traitement non médicamenteux
Chez le sujet âgé, il faut adapter les conseils hygiéno-diététiques habituels que les patients hypertendus plus jeunes sont en mesure de suivre plus facilement.14 Par exemple, il est difficile de proposer un régime pauvre ou sans sel à une personne âgée, car celui-ci peut majorer une déshydratation ou dénutrition, surtout en période de canicule. L’activité physique doit être adaptée au contexte de vie du patient et à ses limitations (frailty). Une étude publiée en 200215 a démontré que l’exercice à faible intensité chez la personne âgée permet de diminuer la pression artérielle, et de maintenir cet effet plus de 22 heures postexercice.
Traitement médicamenteux
L’hypertendu âgé présente un risque cardiovasculaire élevé, et l’introduction d’un traitement antihypertenseur permet de diminuer ce risque de façon importante. Des essais ont démontré que le traitement antihypertenseur chez la personne âgée, même > 80 ans, diminuait la survenue d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque.16
Les recommandations européennes1,17 proposent chez le patient de plus de 60 ans, en dehors d’indications spécifiques, d’introduire un antihypertenseur faisant partie des cinq classes thérapeutiques, à savoir les diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide) ou de type thiazide (chlortalidone, indapamide), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), les antagonistes de l’angiotensine II, les antagonistes du calcium (AC) et les bêtabloquants. L’étude STOP2,18 qui a suivi 6614 hypertendus de 70 à 80 ans pendant quatre ans, a démontré que les nouvelles classes thérapeutiques d’antihypertenseurs (AC, IECA) ont la même efficacité que les diurétiques et bêtabloquants sur la baisse tensionnelle et la diminution de la morbi-mortalité.
En pratique, l’introduction du traitement doit se faire de manière progressive, tout d’abord en monothérapie par la plus faible posologie. La relation entre la pression artérielle et la morbi-mortalité est inverse selon le niveau de fragilité (frailty) du patient. Une pression artérielle plus haute est associée à une mortalité augmentée chez le patient non fragile, mais une morbidité diminuée chez le patient fragile.17
Dans l’étude HYVET,19 la bithérapie avait été nécessaire chez 75% des patients, dont 50% avaient atteint l’objectif tensionnel.
A un âge avancé, on prescrira avec prudence plus de trois antihypertenseurs lors d’HTA ne répondant pas à la trithérapie (dont un diurétique thiazidique). Il a été démontré qu’un tel traitement serait plus délétère que bénéfique. En effet, dans l’âge très avancé, on peut avoir une relation inverse entre la pression artérielle, la morbi-mortalité et la qualité de vie. Les anomalies métaboliques se «corrigent» (perte pondérale, diminution du cholestérol et de la pression artérielle) résultant en un syndrome métabolique inversé.20
Dans ces cas, il faut savoir se retirer au moins partiellement, avec le traitement. Néanmoins, un sujet âgé pourra occasionnellement présenter une vraie résistance au traitement malgré une trithérapie une fois l’effet blouse blanche exclu. Dans cette situation, il faudra chercher une cause secondaire à l’HTA, notamment médicamenteuse ou des apnées du sommeil, et exclure une mauvaise observance.
Une attention toute particulière doit être portée au suivi du patient âgé, après l’introduction du traitement. On documentera une hypotension orthostatique et des anomalies biologiques avec un contrôle des électrolytes (natrémie, kaliémie) et de la fonction rénale, surtout en cas de polymédication. La prévalence de troubles électrolytiques, notamment de l’hyponatrémie est élevée (>10%), l’âge et le genre féminin en étant des facteurs de risque. Les causes en sont le traitement diurétique, un syndrome inapproprié de sécrétion d’ADH, ou approprié (insuffisance cardiaque, cirrhose). En soi déjà, les taux plasmatiques de sodium diminuent avec l’âge et ceux de potassium augmentent. Le rein âgé est moins à même de retenir le sodium.21
La baisse tensionnelle souhaitée ne doit pas être rapide, car il faut permettre aux mécanismes d’autorégulation (cardiaques, cérébraux et rénaux) de s’adapter.
Bénéfices du traitement anti-hypertenseur
Plusieurs études ont démontré l’efficacité d’un traitement antihypertenseur chez les sujets > 65 ans dans la prévention des complications cardiovasculaires (tableau 2).
Principaux essais contrôlés randomisés chez la personne âgée
Prévention du déclin cognitif
L’hypertension à l’âge moyen est un fort facteur prédictif d’un déclin cognitif et de démence ultérieurs. Chez le sujet âgé, plusieurs études épidémiologiques ont démontré que l’HTA est liée à l’altération des fonctions cognitives et au développement des démences (vasculaires ou Alzheimer).22
Quatre grands essais thérapeutiques ont démontré que le traitement antihypertenseur avait un effet préventif sur la survenue des démences. La première étude fut SYST-EUR,22 qui a démontré que chez les hypertendus âgés, le traitement par rapport au placebo diminuait de façon significative l’incidence des démences (50%) après deux et quatre ans de suivi. Par la suite, l’étude PROGRESS23 a montré une réduction de 34% des démences chez les sujets âgés sous traitement actif, ayant fait dans le passé un AVC (prévention secondaire). Pour terminer, deux autres études HOPE24 et SCOPE,25 ont respectivement mis en évidence une diminution significative de l’atteinte cognitive liée aux AVC chez des patients à haut risque vasculaire et la prévention du déclin cognitif chez les patients connus pour des troubles cognitifs légers sous traitement antihypertenseur en comparaison au placebo (tableau 2).
Le corollaire est donc d’identifier tôt les patients hypertendus, pour une prévention efficace de la démence.
Conclusions
La prise en charge de l’hypertension du sujet âgé est difficile. Le défi est d’abord diagnostique et met l’emphase sur la mesure clinique : automesure et mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). Le sujet très âgé et polymédiqué doit faire reconsidérer l’intensité du traitement antihypertenseur, la relation entre pression artérielle et morbi-mortalité s’inversant dans le grand âge s’il existe un contexte de fragilité. Les posologies utilisées doivent être initialement faibles et la titration très progressive. Les troubles de la natrémie sont fréquents chez la femme âgée. L’orthostatisme et la labilité tensionnelle associés aux chutes et accidents doivent être documentés, et des mesures accessoires appliquées, telles que correction d’une anémie ou d’une déshydratation, bas de contention, apports sodiques adaptés, activité physique appropriée maintenue. Les bénéfices du traitement sont davantage dépendants de la baisse tensionnelle que d’une molécule particulière. Le vieillissement annoncé de la population, avec son spectre de démentification, souligne l’importance d’une détection et d’un traitement précoces.
Implications pratiques
> Il n’est jamais «trop tard» pour traiter l’hypertension artérielle (HTA) chez une personne âgée, mais l’évidence est insuffisante quant au bénéfice à traiter des octogénaires fragiles polymédiqués : le traitement doit être individualisé
> Un traitement antihypertenseur après 60 ans réduit significativement la mortalité et les événements cardiovasculaires
> Le phénotype de l’HTA du sujet âgé est particulier : effet blouse blanche, HTA masquée, variabilité tensionnelle, orthostatisme, émoussement du rythme circadien, pseudohypertension
> Le diagnostic d’hypertension chez la personne âgée doit être confirmé par une MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle)/automesure pour exclure l’effet «blouse blanche», ou à l’inverse documenter une HTA masquée
> Le choix du traitement doit être individualisé en tenant compte des comorbidités et de la polymédication
> Objectif tensionnel avant 80 ans : TA < 140/90 mmHg en vérifiant l’orthostatisme, après 80 ans < 150/90 mmHg
Bibliographie
-
Prospective studies collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality ; A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 (360) [Medline]
-
Prognostic value of systolic et diastolic pressure in treated hypertensive men. Arch Intern Med 2002 (162) [Medline]
-
Response to antihypertensive therapy in older patients with sustained and non sustained systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Circulation 2000 (102) [Medline]
-
Cardiovascular prognosis of «masked hypertension» detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 (291) [Medline]
-
Antihypertensive drugs in very old people : A subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group. Lancet 1999 (353) [Medline]
-
Age-related variety in electrolyte levels and prevalence of dysnatremias and dyskalemias in patients presenting to the emergency department. Gerontology 2014 (60) [Medline]
-
Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998 (352) [Medline]
-
HOPE Investigators. Heart outcomes prevention evaluation. Use of ramipril in preventing stroke : Double blind randomised trial. BMJ 2002 (324) [Medline]
-
Mortality and morbidity results from the European working party on high blood pressure in the elderly trial. Lancet 1985 (1) [Medline]
-
Morbidity and mortality in the Swedish trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991 (338) [Medline]
