La mastectomie bilatérale va-t-elle remplacer la chirurgie conservatrice ?
On assiste aujourd’hui à une baisse du nombre des chirurgies conservatrices et à une augmentation des mastectomies controlatérales, dites prophylactiques. Ce sont surtout les femmes de moins de 45 ans qui les réclament.1–4 Le jeune âge, l’hérédité, le niveau socioculturel, la résonance magnétique et la crainte des examens futurs expliquent cette tendance.5,6 L’effet Angelina Jolie joue aussi un rôle indéniable.7 De plus, quelques chirurgiens plasticiens vantent les résultats cosmétiques meilleurs de la mastectomie économe de peau (skin sparing mastectomy) associée à une reconstruction immédiate, la qualité de vie étant selon eux égale à celle procurée par la chirurgie conservatrice.8
«… Une information correcte de nos patientes redonnera à la chirurgie conservatrice sa juste place …»
Doit-on abandonner la chirurgie conservatrice dont les résultats esthétiques sont parfois mauvais ?
Non. Rappelons que la tumorectomie et l’irradiation du sein offrent une survie équivalente à celle procurée par la mastectomie.9,10 Si les récidives locales sont plus fréquentes,9 les traitements adjuvants de chimiothérapie et d’hormonothérapie abaissent le risque de récidive et améliorent la survie.11,12
Les femmes jeunes traitées conservativement présentent-elles un plus grand risque de mourir que les autres ?
Non. Une méta-analyse vient de le montrer, qui a étudié le devenir de 25 598 femmes de moins de 40 ans ayant subi soit une tumorectomie associée à une irradiation, soit une mastectomie. Les patientes bénéficiant d’une chirurgie conservatrice risquent moins de mourir que les autres, la différence n’étant pas significative (HR : 0,9 ; IC 95% : 0,81-1).13
Si certains sous-types de cancers (luminal B, Her-2 positifs et triples négatifs) prédisposent à un plus grand risque de récidive locale,14 la tumorectomie et l’irradiation du sein constituent une option parfaitement raisonnable pour ces différents diagnostics.
Il en est de même pour les patientes bénéficiant d’une chimiothérapie néoadjuvante. Une étude récente a montré que la chirurgie conservatrice est réalisée dans 71% des cas ; elle pourrait même l’être plus souvent,15 sans majoration du risque de récidive locale.16
En fait, l’indication à la mastectomie bilatérale ne se justifie vraiment que chez les femmes porteuses d’une mutation génétique (BRCA notamment). Une information correcte de nos patientes redonnera à la chirurgie conservatrice sa juste place, quelles que soient les peurs.6
Bibliographie
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