Le champ d’étude des démences s’est considérablement élargi ces dernières années sur les plans neurologique et neuropsychologique. De nombreux troubles moteurs et du langage font maintenant partie des critères diagnostiques de maladies neurodégénératives avec troubles cognitifs. Cette riche sémiologie permettra au non-spécialiste de se familiariser avec ces syndromes.
Si 90 % des démences débutent avec un trouble cognitif ou comportemental, un plus petit pourcentage peut débuter par un trouble moteur : syndrome parkinsonien, troubles de la marche, chutes, tremblement, dyskinésies (chorée, myoclonies, dystonie), atteinte du motoneurone (syndrome pyramidal et pseudobulbaire) ou ataxie.
D’installation en général insidieuse, la plupart des maladies dégénératives évoluent selon un continuum débutant par des troubles cognitifs légers et se terminant par une démence avec des troubles moteurs (position fœtale, parkinsonisme dans la maladie d’Alzheimer). Dans de plus rares cas, les troubles moteurs sont inauguraux (tableau 1). D’autres formes combinent d’emblée les atteintes cognitives et motrices et divers troubles moteurs (tremblement, ataxie, rigidité…) peuvent, chacun, s’associer à plusieurs pathologies différentes (tableaux 2 et 3).1
Troubles moteurs précoces associés aux démences
Formes de chevauchement (overlap) et variants
Variantes cliniques de la paralysie supranucléaire progressive et de la dégénérescence corticobasale
Le syndrome parkinsonien ou parkinsonisme se voit le plus souvent dans la démence de la maladie de Parkinson et dans la maladie à corps de Lewy diffus.2 Dans cette dernière, il est souvent plus axial, moins asymétrique et associé à des chutes ; le tremblement est moins fréquent, parfois également postural avec des myoclonies surajoutées. Un syndrome parkinsonien n’est pas rare dans d’autres pathologies cognitives (tableau 1). Le parkinsonisme vasculaire est généralement axial, symétrique, prédominant aux membres inférieurs, non trémulant et doparésistant.3 Il se voit dans les démences microangiopathiques, peut être associé à un syndrome pseudobulbaire, des signes focaux multiples et des troubles cognitifs surtout exécutifs.
Le syndrome de parésie oculomotrice supranucléaire (PSPS) du regard vertical, qui a initialement donné son nom à la maladie de Steele-Richardson, ou paralysie supranucléaire progressive (PSP) correspond à la forme dite de Richardson (PSP-R) ou classique. S’y associent une absence de clignement (signe de Mona Lisa) avec plissement frontal, des troubles de la marche avec chutes, un freezing, une rétropulsion, une absence de réflexes posturaux, une tendance à la fermeture spontanée des yeux, une voix hypophone et dysarthrique avec dysphagie, un parkinsonisme axial avec akinésie, doparésistant, et un changement de personnalité avec bradypsychisme et apathie. Depuis cette description initiale, l’entité s’est étendue et fragmentée en différents syndromes ou phénotypes cliniques, tous en rapport avec des lésions neuropathologiques typiques de PSP (accumulations de protéine Tau) dans différentes régions cérébrales4 (tableau 3) : une variante quasi indiscernable d’une maladie de Parkinson « idiopathique », avec réponse à la L-dopa et quelques atypies, est appelée PSP-P ; une autre doparésistante avec akinésie, difficulté à initier le pas et freezing a été dénommée akinésie pure PSP-PAGF ; une avec ataxie prédominante est appelée PSP-C ; une autre avec début par une aphasie primaire progressive non fluente PSP-PNFA ; une variante comportementale indistinguable de la démence frontotemporale (DFT), PSP-DFT ; une autre avec syndrome pseudobulbaire, spasticité et signes pyramidaux bilatéraux mimant une sclérose latérale primaire, PSP-PLS ; enfin, une dernière constituant un syndrome de chevauchement avec un syndrome corticobasal (CBS) PSP-CBS.
La forme pure ou classique de la dégénérescence corticobasale (CBD) (tableau 3) consiste en une dystonie d’un membre supérieur avec apraxie et myoclonies accompagnée d’une impression de « main étrangère » (il semble au patient que sa main effectue des mouvements qu’il ne contrôle plus vraiment), un parkinsonisme, des signes pyramidaux et un déficit sensitif cortical très asymétrique avec des syndromes pseudobulbaire et dysexécutif et apathique. Cependant, a) ces manifestations peuvent correspondre à une autre neuropathologie : autre tauopathie telle que la PSP, voire maladie d’Alzheimer, d’où la notion de CBS et b) la CBD a aussi plusieurs phénotypes cliniques ou variantes phénotypiques : CBD-PNFA, CBD-DFT (tableau 3).5–7
Les tableaux d’atteinte du motoneurone (MND) se voient surtout associés à une DFT, plus rarement un parkinsonisme atypique, une maladie à prions ou une maladie métabolique ou génétique. Dans les DFT, un parkinsonisme discret peut se surajouter, plus tardivement (PDD-MND), de même que des troubles de la marche et des myoclonies.
Les chorées se rencontrent surtout dans la maladie de Huntington, les maladies à prions, les encéphalites auto-immunes (y inclus paranéoplasiques) et plus rarement dans les maladies génétiques métaboliques.8
Les dystonies sont surtout associées aux parkinsonismes atypiques, aux démences par atrophie lobaire (CBD), et aussi aux encéphalites auto-immunes et aux maladies génétiques adultes.
Un tremblement en dehors d’un syndrome parkinsonien doit faire penser à une prémutation d’un syndrome de l’X fragile (FXTAS) a fortiori en présence d’enfants ou petits enfants avec un retard mental,9 ou à une maladie métabolique de l’adulte (Wilson).
Les myoclonies se voient dans les phases tardives de la maladie d’Alzheimer, dans les formes rapidement progressives d’une maladie à corps de Lewy diffus, dans la maladie de Creutzfeldt-Jakob, liées dans le CBS et dans les démences d’origine métabolique ou auto-immune.10
Une ataxie doit toujours faire craindre une maladie de Creutzfeldt-Jakob ; plus rarement, il peut s’agir d’un parkinsonisme atypique (PSP-C), d’une encéphalite auto-immune ou d’une maladie métabolique.
Les démences avec troubles moteurs à évolution rapide sont essentiellement secondaires à des médicaments, liées à la maladie de Creutzfeldt-Jakob et aux atteintes paranéoplasiques ou auto-immunes.
En présence d’un trouble cognitif associé à des mouvements anormaux de type dyskinésie, il convient d’exclure en premier lieu une cause médicamenteuse (neuroleptiques, antiépileptiques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)…), chez un patient plus jeune une encéphalite autoimmune (NMDAR, AMPAR, GABA B R, VGKc/LGI1, GAD, Hu, Ma1/2, CV2, amphiphysine, non auto-immunes NAIM type Hashimoto),11 une entité génétique (chorée de Huntington, Huntington-like, atrophie dentato-rubro-pallidoluysienne, Wilson), une maladie métabolique de l’adulte (Niemann-Pick C, gangliosidose GM1,2, polyglucosan bodies, maladies lysosomiales…)12 ou une maladie de Creutzfeldt-Jakob. Cette dernière et ses formes sporadique, génétique ou transmissible évoluent généralement rapidement, sur six mois à deux ans, après un début caractérisé par asthénie, dépression, troubles du sommeil et une démence rapidement évolutive ; diverses dyskinésies (chorée-athétose, dystonie), des myoclonies (spontanées, d’action ou sensibles aux stimuli), une ataxie statique ou cinétique, un parkinsonisme, des troubles oculomoteurs, des crises épileptiques, une dysautonomie et une polyneuropathie peuvent s’associer selon diverses séquences. Des variantes moléculaires MV, VV, MM sur le codon 129 de la protéine prion sont associées à différentes combinaisons phénotypiques de troubles cognitifs, d’ataxie ou de dyskinésies.13
Une ataxie et un tremblement, surtout quand ils sont associés à un hyposignal T2 dans le pédoncule cérébelleux moyen, sont de forts arguments pour rechercher une prémutation dans le gène FMR 1 déterminant le syndrome de l’X fragile (FXTAS).9
L’aphasie primaire progressive (APP) est un syndrome clinique caractérisé par une perte progressive et initialement isolée du langage. Depuis sa description initiale,14 des critères de consensus permettent de distinguer trois variantes (tableau 4).15
Trois variantes principales de l’aphasie primaire progressive
Dans la variante non fluente et agrammatique (APP-A ou PNFA), le langage oral est non fluent, laborieux, souvent associé à des faux départs, des distorsions et des difficultés articulatoires (troubles arthriques ou apraxie du langage) pouvant évoluer vers le mutisme, parfois associés à des substitutions, des inversions, des délétions ou des inversions de phonèmes (paraphasies phonologiques). La compréhension du mot isolé et la connaissance du mot (la sémantique) sont préservées, la syntaxe appauvrie, les phrases avortées, moins complexes et la compréhension de phrases grammaticalement complexes limitée. A l’écrit, il y a des erreurs grammaticales, voire une dysgraphie phonologique (erreurs dans la séquence des lettres produites en dictée aboutissant à une discordance entre la forme entendue et celle qui est transcrite).
La variante logopénique (APP-L) se manifeste par une fluence légèrement diminuée en raison de l’anomie, une absence ou peu de troubles articulatoires et des paraphasies phonologiques variables. La répétition de mots isolés est conservée à l’opposé de celle de phrases, de mots longs ou de séquences élevées de chiffres témoignant d’une atteinte de la boucle phonologique (ou mémoire verbale à court terme).16 La compréhension de mots isolés est initialement indemne. Dans le discours, les phrases peuvent être reformulées, signant un processus de réparation. Une dysgraphie et/ou une dyslexie phonologique sont possibles, comme dans la variante non fluente agrammatique.
Dans la variante sémantique (APP-S), la fluence peut être réduite en raison de difficultés sémantiques sur le mot isolé (parfois même perdu)17 et d’altérations dans l’agencement et la logique du discours. Il n’y a pas d’erreur phonologique. Le langage spontané est vide de sens, ponctué de termes génériques (truc, machin) ou supra-ordinés (animal pour lion).17 En dénomination orale, les troubles touchent davantage les objets que les verbes ou les actions et altèrent la compréhension de mots isolés. La fluence verbale catégorielle est réduite. La lecture et l’écriture révèlent des fautes d’orthographe sur les mots irréguliers mais les erreurs sont phonologiquement plausibles, où chaque lettre est lue ou écrite comme prononcée (dyslexie, dysgraphie de surface). Actuellement, l’APP-S18,19 englobe la démence sémantique20,21 où l’atteinte touche aussi la modalité visuelle.
Depuis la différenciation de ces trois variantes, plusieurs auteurs22 ont suggéré des modifications soit : a) pour préciser la préservation de la grammaire et la syntaxe dans les variantes APP-L et S (pour exclure une APP-A) ; b) pour supprimer le caractère obligatoire au diagnostic de l’altération de la répétition dans l’APP-L (pour inclure les cas de nombreuses erreurs phonologiques isolées) et c) pour rajouter une variante mixte ou inclassable (en raison du fréquent mélange entre APP-A et APP-S).
Les modèles neurolinguistiques contemporains proposent de différencier l’étude du langage en différents niveaux (parole ou phonétique, phonologie, sémantique et pragmatique). Cependant, l’approche clinique reste la même que pour l’évaluation des aphasies vasculaires, à savoir l’étude du langage spontané, de la dénomination par confrontation (images), de la compréhension (du mot, d’une phrase et d’un texte), de la répétition orale, de la lecture et de l’écriture (y compris l’épellation) de mots réguliers et irréguliers, de non-mots ou de logatomes. On rajoutera l’identification d’objets (animés et non animés), la mémoire de travail verbale (boucle phonologique, soit la répétition de chiffres, de lettres, de mots), la fluence verbale (surtout catégorielle) et les aspects socio-émotionnels du langage (respect des temps de parole, distance sociale, jurons, etc.). On évaluera aussi l’appétence au langage, la fluence, les pauses, les pertes de fil du discours, les circonlocutions, les transformations phonologiques, l’agrammatisme, les troubles de la parole (transformations phonétiques), le contenu général du discours (approprié ou non sur le plan sémantique). La sémiologie des APP donnera une orientation diagnostique, sans remplacer l’examen logopédique.
Les variantes d’aphasies neurodégénératives sont fréquemment associées aux phénotypes moteurs précédemment décrits, raison pour laquelle un suivi clinique longitudinal et multidisciplinaire est recommandé. En effet, comme nous l’avons déjà souligné, des syndromes corticobasal, langagier ou neurocomportemental frontal peuvent se suivre dans cet ordre ou un ordre différent,1 voire évoluer en parallèle. Dans ces cas, l’aphasie n’est donc pas forcément primaire. Le type de variante permet aussi de faire des hypothèses diagnostiques : la variante logopénique est le plus souvent sous-tendue par une neuropathologie Alzheimer ;23 la variante non fluente (y compris une apraxie du langage isolée), reconnue comme un phénotype clinique de tauopathie (sur le plan neuropathologique : CBD, PSP, DFT, (tableau 3).4,5,24–26 L’atteinte du motoneurone dans le spectre de la sclérose latérale amyotrophique-démence frontotemporale signe une pathologie TDP-43-progranulinopathie ou C90RF72 tout comme la variante sémantique de l’aphasie progressive.27 Dans la DFT, l’initiation, la fluence ou l’appétence au langage peuvent être réduites ou au contraire le discours est logorrhéique et les anomalies des aspects socio-émotionnels du langage sont au premier plan (non-respect du tour de parole, intonation anormale, grossièretés…). La dénomination, la compréhension en conversation ne sont que légèrement perturbées et la répétition, la lecture et l’écriture sont conservées.
Les maladies neurodégénératives touchent les circuits neuro-anatomiques moteurs et langagiers à des niveaux multiples et hétérogènes expliquant pourquoi les classiques distinctions syndromiques pour les troubles moteurs ou l’aphasie sont inadaptés. Bien qu’une atteinte motrice ou langagière ne soit pas spécifique et qu’il y ait de nombreux recouvrements entre les différentes entités, notre compréhension des syndromes cliniques actuels, grâce aux corrélations avec la neuropathologie, nous permet une meilleure différenciation des maladies neurodégénératives in vivo. On pourra même, grâce aux avancées de la neuro-imagerie moléculaire (PET-Amyloïde, PET-Tau) et des biomarqueurs du LCR, diagnostiquer ces affections encore plus tôt avec l’espoir d’améliorer la prise en charge du patient (logopédie, physiothérapie, neuropsychologie) et le conseil au proche aidant, en attendant les traitements à venir ciblant directement les mécanismes de la neurodégénérescence.
Le Dr Assal a reçu des subsides par la Fondation Louis-Jeantet, Genève. Le Pr Ghika n’a déclaré aucun conflit d’intérêts avec cet article.
▪ Le parkinsonisme n’est plus l’apanage de la maladie de Parkinson car il fait partie intégrante des critères diagnostiques de nombreuses démences, en particulier de la démence à corps de Lewy diffus mais aussi de variantes moins connues de la paralysie supranucléaire progressive
▪ Le syndrome corticobasal est à différencier du syndrome parkinsonien de la maladie de Parkinson dans le sens où il est associé à une apraxie et des signes pariétaux. En l’absence de dopasensibilité, le pronostic fonctionnel est plus sombre
▪ L’aphasie progressive est un syndrome langagier neurodégénératif pouvant se rencontrer isolément dans le cadre de la maladie d’Alzheimer et plus souvent dans les affections non Alzheimer. En l’absence de traitement médicamenteux, la logopédie est un traitement important à proposer, même en l’absence d’évidences basées sur les preuves
▪ Ces affections sont toutes sous-tendues par des agrégations protéiques anormales pour lesquelles d’intenses recherches permettront un jour de bloquer les mécanismes
