Epidémiologie, prise en charge et suivi des polypes colorectaux
Résumé
Introduction
Le polype colorectal est une entité extrêmement fréquente dans la population générale, le polype adénomateux est le plus fréquent et se retrouve chez un tiers des individus de 50 ans et 50 % de ceux de 70 ans. Dans la majorité des cas, les polypes sont asymptomatiques ; leur présence peut être suspectée en cas d’hématochézie (polype ulcéré) ou de ténesme (gros polype rectal). La plupart des différents types de polypes peuvent évoluer en cancer, heureusement seule une faible fraction le fera. L’endoscopie optique permet d’effectuer le diagnostic et la caractérisation du type de polype. Celle-ci est fondamentale afin de déterminer la technique à employer pour effectuer la résection : à l’anse, mucosectomie (EMR), dissection sous-muqueuse (ESD) ou transanale par microchirurgie endoscopique (TEM).
Épidémiologie
Il existe deux types de polypes : les non néoplasiques, en principe non précurseurs de cancer, et les néoplasiques – à considérer comme une précancérose. Les polypes non néoplasiques regroupent les polypes : hyperplasiques, muqueux, les pseudopolypes inflammatoires, les sous-muqueux et les hamartomes. Ils n’évoluent pas vers le cancer sauf dans des rares cas rapportés pour celui hyperplasique et l’hamartome. Le polype hyperplasique est le plus fréquent des non néoplasiques, il se situe principalement dans la région recto-sigmoïdienne et mesure souvent < 5 mm. Les petits polypes ont un risque minime de transformation maligne contrairement aux gros.
Les néoplasiques, qui peuvent évoluer vers le cancer, incluent les polypes dentelés et adénomateux. Les dentelés regroupent le polype hyperplasique, les adénomes dentelés traditionnels (Traditional Serrated Adenomas : TSA) et sessiles (Sessile Serrated Adenoma : SSA). Les SSA se trouvent préférentiellement dans la partie proximale du côlon et présentent une dysplasie particulière. A l’inverse, les TSA se situent préférentiellement dans le rectosigmoïde et ont des dysplasies. En cas de polype hyperplasique distal, il existe un risque (absolu) de cancer proximal de 20 à 25 %.1 De la même manière, la présence d’un polype dentelé ≥ 1 cm est associée avec les cancers du côlon (Odds ratio : 3,34), en particulier s’ils sont situés dans la partie proximale du côlon (OR : 4,79).2
Les polypes adénomateux sont les plus fréquents – deux tiers des polypes du côlon sont des adénomes. Dans la population générale, un tiers des individus de 50 ans et 50 % de ceux de 70 ans en présentent.3 Le risque augmente avec l’âge, l’IMC et le manque d’activité physique. Par définition, les polypes adénomateux sont dysplasiques, seuls 5 % dégénéreront en cancer sur une période de sept à dix ans. Ils sont caractérisés morphologiquement (dentelé, pédiculé, plat ou déprimé), sur leur aspect macroscopique (classification de Paris) et pathologiquement (tubuleux (80 %), villeux (10 %) et tubulo-villeux (10 %)). Les caractéristiques histologiques associées pour développer un cancer sont la taille, la présence de dysplasie de haut grade et l’histologie villeuse.4
Diagnostic
Les définition et caractérisation d’un polype débutent par l’étude de sa morphologie. Les progrès des vidéo-endoscopes à haute définition et la meilleure connaissance des lésions adénomateuses permettent de détecter, en plus des classiques polypes adénomateux pédiculés ou sessiles, des lésions adénomateuses planes ou modérément surélevées. Les lésions tumorales superficielles, lorsqu’elles mesurent > 1 cm, sont des laterally spreading tumors (LST). La caractérisation morphologique permet de quantifier les risques de dégénérescence et de dissémination ganglionnaire qui sont corrélés notamment à la profondeur d’invasion. La classification de Paris (figure 1) est directement liée au risque de dégénérescence.5 Par exemple, les LST sont des lésions classées 0-IIA, avec un risque de tumeur invasive de 1,8 à 23 % selon la taille. Le risque de dégénérescence des LST dépend également de leur type granulaire (7 %) ou non granulaire (14 %) (rarement vu en Europe).
Classification de Paris des anomalies du relief de la paroi colique en endoscopie
Des classifications basées sur l’aspect des cryptes et de la vascularisation : KUDO et NICE (NBI International Colorectal Endoscopic classification) sont utilisées. Toute lésion rectale comportant un critère de dégénérescence doit bénéficier d’une échoendoscopie afin de s’assurer de l’absence d’envahissement de la musculeuse et d’adénopathie.
Traitement
Résection endoscopique classique
Les trois techniques de traitement endoscopique des polypes colorectaux sont :
la polypectomie à l’anse froide ou à l’anse diathermique.
La mucosectomie (Endoscopic Mucosal Resection : EMR) qui consiste à réaliser une injection sous-muqueuse créant un espace de clivage entre la lésion et le plan musculaire puis la résection avec une anse diathermique.
La dissection sous-muqueuse (Endoscopic Submucosal Dissection : ESD) (figure 2) ; comme pour l’EMR, une injection sous-muqueuse est effectuée mais la dissection est sous-muqueuse dans ce cas. Il s’agit d’une technique nécessitant un long apprentissage, plus rapidement maîtrisée au niveau du rectum qu’au niveau du côlon.
Adénome plan avant et après resection
(Images : Dr V. Lepilliez, HUG).
Indications
La résection par voie endoscopique est le traitement de référence des lésions adénomateuses superficielles du tractus digestif sans risque d’invasion ganglionnaire.6
Tous les polypes du côlon, y compris ceux < 5 mm, sont éligibles pour une résection endoscopique, les dernières recommandations japonaises suggèrent qu’en dehors des lésions légèrement déprimées (Paris Type 0-IIC), la résection des lésions de moins de 5 mm devrait être discutée. Les polypes hyperplasiques rectosigmoïdiens de moins de 5 mm peuvent être laissés en place.7,8
La polypectomie réalisée à l’anse froide pour les polypes < 1 cm et à l’anse diathermique pour ceux ≥ 1 cm est la procédure de référence pour les polypes pédiculés ou sessiles (Paris Type 0-Ip, 0-Is).
L’EMR est la méthode de référence pour la résection des lésions planes (Paris Type 0-IIA et 0-IIB < 2 cm), légèrement déprimées ≤ 1 cm (Paris Type 0-IIc).
L’ESD est la méthode de référence pour les lésions planes ou légèrement déprimées (Paris Type 0-II), les lésions superficielles non résécables en bloc avec la technique EMR. L’ESD est également préférée pour les lésions déjà biopsiées et présentant un risque de fibrose sous-muqueuse.
Le choix de la technique de résection, anse, EMR ou ESD, prend en compte l’objectif de la résection endoscopique (obtention d’une résection en bloc) et les limites de chaque technique, exemple : pour une lésion > 2 cm, l’EMR ne peut être réalisée qu’en plusieurs fragments (piecemeal).
Cet objectif est mis en balance avec la localisation lésionnelle : les lésions rectales sont facilement accessibles par ESD à l’opposé des coliques. De ce fait, une chirurgie de résection doit être proposée d’emblée lorsqu’une lésion est suspecte de dégénérescence avec une atteinte profonde de la sous-muqueuse.
Résultats
En cas de lésion cancéreuse, le traitement endoscopique n’est jugé suffisant que si toutes les conditions suivantes sont réunies : résection complète R0 prouvée histologiquement (avec marges latérales et profondes négatives), lésion bien différenciée, absence d’embole lymphatique ou vasculaire, un envahissement en profondeur qui ne dépasse pas le premier tiers de la sous-muqueuse (soit < 1000 µm au-delà de la musculaire muqueuse).8
Une méta-analyse de huit études, publiées de 2005 à 2013 et portant sur 2299 lésions, a comparé les résultats de l’EMR et de l’ESD. Cette dernière était significativement supérieure à l’EMR pour le taux de résections en bloc (92 % versus 47 %), la résection curative (80 % versus 42 %) et le taux de récidives (0,9 % versus 12,2 %). Cependant, dans le groupe ESD, la procédure était significativement plus longue : 65 à 108 minutes versus 30 minutes et plus fréquemment associée avec des perforations (6 % versus 1,3 %).9,10
Résection transanale par microchirurgie endoscopique
La résection transanale par microchirurgie endoscopique (TEM) est une technique permettant de manière minimalement invasive par un abord transanal de réséquer des polypes trop gros pour être retirés par abord endoscopique classique ou des tumeurs rectales débutantes, et ceci avec une épargne d’organe.11 La technique utilise une plateforme placée dans l’anus et des instruments de laparoscopie (figure 3). Un pneumorectum de 12 mmHg est insufflé, permettant de travailler à l’intérieur de l’organe. Développée au début des années 90 par Buess, plusieurs techniques similaires (TEO, SILS, TAMIS, robotic TEM…) sont apparues ces dernières années, augmentant son utilisation.12,13
Exemple de résection transanale après mise en place (A) du système et lors de son utilisation (B)
(Images : Dr F. Ris, HUG).
La TEM permet d’effectuer une résection en paroi totale du rectum, jusque dans la graisse méso-rectale. Cette résection one piece (figure 4) permet une évaluation anatomo-pathologique précise de la profondeur d’invasion d’une tumeur ainsi que des marges de résection – impossible en piecemeal.14 Elle a l’avantage de permettre la résection des polypes carcinomateux avec un faible risque ganglionnaire, sans avoir à faire une chirurgie radicale plus lourde en termes de morbidité.
Spécimen réséqué par TEM sur une plaque de liège
(Images : Dr F. Ris, HUG).
Résultats
Avec la TEM, le temps moyen de résection est de 45 à 113 minutes et la fréquence de récidive locale pour les adénomes de 2 à 16 %. En cas de découverte d’une tumeur à haut risque d’invasion ganglionnaire, un complément par une résection chirurgicale radicale ne diminue pas les résultats oncologiques à long terme. Pour les tumeurs T1-T2, la TEM est liée à un plus grand risque de récidive locale que la chirurgie d’exérèse radicale (6 à 15 % versus 3 à 6 %) mais il est contrebalancé pour les cas bien sélectionnés par la faible morbidité.15 Par ailleurs, une chirurgie de rattrapage donne de bons résultats oncologiques.16
Complications
La morbidité de cette procédure est faible comparée à une résection radicale.17 Le taux de complications mineures (saignement mineur, fuite de suture) est de 8 % et celui de complications majeures (fistule recto-vaginale ou recto-vésicale) de 1 %.15 Le risque d’urgences défécatoires est maximum à trois mois puis diminue rapidement pour atteindre 5 % à cinq ans.18
Pathologie
Le but de l’examen anatomopathologique d’un polype est d’identifier la transformation en un adénocarcinome (polype cancérisé) et alors de quantifier le risque d’atteinte ganglionnaire. On décrit un risque d’invasion ganglionnaire bas lorsqu’il est de 1 à 10 % et haut quand il est de 30 à 40 %.19 Dans les années 90, les facteurs pronostiques qui caractérisaient un polype à « haut risque » étaient un haut grade de différenciation, une invasion des vaisseaux lymphatiques ou des veines et une atteinte de la marge de résection.19 Le système asiatique de microstaging plus récent et précis a été développé.20 Il est composé de facteurs de risque qualitatifs comme le grade de différenciation, l’architecture cribriforme, le tumor budding, l’invasion lymphovasculaire, auxquels on ajoute des classifications spécifiques : la classification de Haggit pour les polypes pédiculés (figure 5) ou de Kikuchi pour les sessiles (figure 6A).21,22 La définition d’une marge positive est une distance inférieure à 1 mm.23
Classification de Haggitt pour les polypes pédiculés
(Image : Dr G. Puppa, HUG).
Classification de Kikuchi et polype sessile
(Image : Dr G. Puppa, HUG).
A l’évaluation qualitative s’ajoute une évaluation quantitative avec les mesures de la largeur et de la profondeur d’invasion dans la sous-muqueuse (figures 6A et 6B).20
La morphométrie optique – une caméra branchée au microscope – permet une évaluation très précise des facteurs quantitatifs (mensurations) (figure 6B). Les techniques de colorations ancillaires, notamment l’immunohistochimie, permettent l’évaluation des facteurs qualitatifs comme le tumor budding (figure 7A) et l’invasion lymphatique (figure 7B).
Immunohistochimie à la pancytokératine et D2-40
Ces différentes caractéristiques tumorales permettent de déterminer un risque d’invasion ganglionnaire. Une méta-analyse, regroupant plus de 3500 patients, a permis de définir quels étaient les déterminants les plus importants d’une invasion ganglionnaire dans les tumeurs T1 : les invasions lymphatique (risque relatif (RR) : 5,2), sous-muqueuse ≥ 1 mm (RR : 5,2), le tumor budding (RR : 5,1) et une tumeur faiblement différenciée (RR : 4,8). Aucun facteur considéré indépendamment ne permet avec certitude de déterminer l’invasion.24
Surveillance
La Société suisse de gastroentérologie a édicté des recommandations en 2014 (tableau 1) pour le suivi des patients après polypectomie par coloscopie. Elles s’appliquent aux patients ayant eu une coloscopie complète avec une préparation idéale, une ablation entière des polypes, une récupération complète des polypes réséqués avec analyse histologique. En cas de résection par fragments ou de doute sur la résection totale de polypes sessiles, il est recommandé d’effectuer une endoscopie de contrôle du site de résection dans les trois à six mois. Par ailleurs, ces recommandations s’appliquent pour un individu avec une espérance de vie estimée > 10 ans et sans maladie ou évidence en faveur d’un syndrome héréditaire ou autre situation majorant le risque pour un cancer colorectal (maladies inflammatoires de l’intestin, acromégalie, etc.).
Recommandations de la Société suisse de gastroentérologie pour les suivis postcoloscopie avec résection de polype ou non
(Edition 2014, http://sgg-ssg.ch/cms/pages/fr/page-d91accueil.php).
Conclusion
Les polypes colorectaux sont très fréquents dans la population générale. Le diagnostic se fait par endoscopie. L’étude morphologique du polype est fondamentale afin de déterminer la technique à employer pour effectuer la résection (anse, EMR, ESD). La TEM offre une alternative à la chirurgie radicale pour les gros polypes rectaux et les tumeurs rectales à faible risque d’invasion ganglionnaire. Une invasion lymphatique, une invasion sous-muqueuse ≥ 1 mm, un tumor budding ou une faible différenciation de la tumeur sont les quatre principaux déterminants de l’invasion ganglionnaire. En cas de haut risque (30 à 40 %), une chirurgie radicale est recommandée. La surveillance est à adapter au type de polype, au nombre et à la taille ainsi qu’à la présence ou non d’une composante carcinomateuse.
Conflit d’intérêts :
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
▪ Les polypes adénomateux sont les polypes colorectaux les plus fréquents
▪ Une résection en bloc est nécessaire afin de pouvoir en évaluer les marges et donc le risque d’invasion ganglionnaire
▪ Une invasion lymphatique, une invasion sous-muqueuse ≥ 1 mm, un tumor budding ou une faible différenciation de la tumeur sont les quatre principaux déterminants de l’invasion ganglionnaire
▪ En cas de haut risque (30 à 40 %) d’invasion ganglionnaire, une chirurgie radicale est recommandée
▪ La surveillance est à adapter au type de polype, au nombre et à la taille, à la présence ou non d’une composante carcinomateuse ainsi qu’à l’âge et à la situation clinique du patient
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